安宁疗护科室服务质量与人文质控

COVERREPORT安宁疗护科室服务质量与人文质控质量筑基·人文铸魂·闭环致远汇报人科室质控组日期2026年汇报导览01政策筑基最新标准规范与质控共识02体系构建三维质控框架与组织架构03指标落地关键量化指标与执行标准04人文深化人文关怀质控难点与路径05改进闭环满意度管理与持续提升CHAPTER01政策筑基标准是质量的起点从国家指南到地方规范，质控依据正在全面夯实国家级指南迎来更新质控新依据新版指南为科室质控提供了最新的国家级执行依据国家卫生健康委

2025年8月26日

发布《安宁疗护实践指南（2025年版）》，对2017年试行版进行全面修订服务模式以终末期患者和家属为中心多学科协作内容覆盖疼痛及其他症状控制舒适照护心理精神及社会支持重点更新症状控制、舒适照护操作要点心理支持与人文关怀操作要点操作优化评估观察要点治疗原则护理要点与注意事项标准体系全面夯实从行业标准到地方规范，安宁疗护质控依据正加速体系化建设。标准类型标准/文件名称实施时间行业标准WS/T844-2024老年安宁疗护病区设置标准2025年2月地方标准北京DB11/T2363医疗机构安宁疗护服务规范2025年4月地方规范新疆

新卫规〔2025〕5号

安宁疗护服务规范2025年8月团体标准T/CHAC012—2026社区卫生服务机构规范2026年北京地方标准附录

安宁疗护综合评估工具

与

服务质量满意度调查问卷，可直接用于科室质控实践。收治评估走向规范收治边界的清晰化，是质控可比较、可追踪的前提。准收治标准疾病终末期经二级以上医疗机构明确诊断KPS评分70分以下，或PPS评估预期生存期6个月以内知情同意患者或亲属同意接受服务约定式服务形式门诊咨询、评估、药品、指导、关怀住院病房内提供综合照护居家症状控制、舒适护理、家属哀伤辅导四全照护理念落地质控不只看操作规范，更看照护理念是否贯穿全流程。全全人照顾身体·心理社交、灵性四维需求四维需求身体、心理、社交、灵性齐全覆盖队全队照顾医生·护士社工、营养师跨专业协同跨专业四类角色协同照护家全家照顾家属参与家属纳入照护单元哀伤辅导提供家属心理支持程全程照顾生命教育临终照护、身后关怀无缝隙衔接全流程全程照护无缝隙CHAPTER02体系构建框架决定质量的高度三维模型与多学科团队，构成质控体系的骨架结构过程结果框架质控体系以

Donabedian“结构-过程-结果”

三维模型为骨架，已在国内多项研究验证其适用性指标体系3个一级指标9个二级指标25个三级指标81个四级指标层级递进德尔菲法专家咨询积极系数93.3%、92.9%权威系数均为0.900两轮肯德尔和谐系数第二轮三个一级指标0.4170.2410.322结构评价资源配置，过程评价服务行为，结果评价照护成效，三者形成完整闭环管理组织架构健全质控要有组织抓手，从院级到科室两级联动。院级质控委员会分管护理副院长任主任，护理部、医务科、安宁疗护科主任任副主任成员含专科护士、医师、社工师、营养师、药师、感控专员负责年度计划、质控数据报送、年度报告科室质控小组护士长任组长，责任护士、专科护士为核心，每组不少于5人负责日常监控、台账建立、不良事件上报组织科内讨论与案例分析会多学科团队配置齐全团队组成决定照护完整性，质控对象是团队协作质量。医疗决策核心执业医师疼痛管理、症状控制、医疗决策注册护士病情观察、家属沟通、日常协调心理社会支持心理咨询师/精神科医师心理评估、危机干预社会工作者资源链接、法律咨询、家庭调适功能与营养维护康复治疗师维持性康复、并发症预防营养师个性化营养支持人文陪伴延伸灵性照护师生命意义探寻、信仰支持志愿者陪伴、阅读、生活协助培训与查房制度化团队能力与协作频次是过程质量的直接保障。能力培训从业人员每两年至少完成一次安宁疗护继续教育培训内容覆盖疼痛管理、沟通技巧、哀伤辅导、伦理法律、文化敏感性联合查房多学科联合查房与案例讨论每月不少于1次院级专项质量控制培训每年不少于2次评价指标体系结构化三维框架下，质控指标向可操作层面逐级细化。结构政策保障机构制度人员配置过程服务提供照护行为团队协作结果患者负担满意度照护成效CHAPTER03指标落地没有量化就没有质控从患者安全到症状控制，关键指标逐项落地用药与感染安全达标患者安全是安宁疗护质控的底线，用药与感染首当其冲。用药安全3项药物核对率每日双人核对，须达

100%用药错误发生率须低于

0.5%不良反应监测建立药物不良反应监测记录感染控制3项手卫生依从率须达

95%

以上无菌操作污染率须低于

1%医院感染发生率须低于

3%跌倒与压疮防控到位终末期患者虚弱易发生跌倒与压疮，防控质量直接反映照护精细度。跌防措施含床栏、防滑垫；压疮护理含气垫床、定时翻身等减压措施。质控项目评估率防控要求跌倒预防评估率

100%措施落实率≥90%

，发生率<1%压疮管理皮肤评估率

100%护理落实率≥95%

，发生率<2%疼痛管理严守规范疼痛是终末期患者最常见症状，疼痛控制质量是质控的重中之重。关键在执行“按时给药”而非“按需给药”，实现疼痛持续缓解。三项核心质控指标3项每日疼痛评估率须达

100%患者疼痛控制满意度须达

85%

以上镇痛药物使用符合临床指南，无过度用药现象三项核心质控指标3项每日疼痛评估率须达

100%患者疼痛控制满意度须达

85%

以上镇痛药物使用符合临床指南，无过度用药现象三项核心质控指标3项每日疼痛评估率须达

100%患者疼痛控制满意度须达

85%

以上镇痛药物使用符合临床指南，无过度用药现象呼吸与全身症状管控除疼痛外，呼吸困难、恶心呕吐等症状控制同样纳入质控。呼吸困难管理每日呼吸困难评估率须达

100%控制满意度须达

80%

以上氧疗设备使用正确率须达

95%

以上其他症状恶心呕吐采用止吐药物、穴位按压等综合干预各症状干预效果均需定期评估并记录质控检查频次明确频次刚性是质控常态化的制度保障。层级检查内容频次要求院级委员会全面质量检查每季度

≥1次科室质控组现场巡查每周

≥1次科室质控组专项质量检查每月

1次护士长审核护理记录与照护计划每周

1次责任护士抽查患者照护落实每日

≥3例多模式镇痛显著有效多模式镇痛将疼痛评分从7分

降至2-3分

，控制达标率实现100%NRS疼痛评分对比01入院时7分NRS疼痛评分基线02干预后2.5分NRS疼痛评分显著下降羟考酮联合耳穴压豆多模式方案按时给药结合动态评估，实现疼痛显著缓解。感染控制指标达标从手卫生到无菌操作，感染防控指标整体可控。核心指标达标情况95%手卫生依从率达标标准

≥95%

以上1%无菌操作污染率达标标准

≤1%

以内3%医院感染发生率达标标准

≤3%

以内感染控制是患者安全的底线，严格执行手卫生、无菌操作及隔离措施；指标稳定为整体质控提供基础保障。质控台账闭环管理闭环管理流程指标采集之后，关键是形成可追溯、可整改的闭环。环节台账管理要点发现收集、分析科室护理质量数据，建立质量控制台账分析及时上报护理不良事件与质量隐患整改针对问题制定整改措施并跟踪落实反馈确保问题闭环整改，形成完整管理链条台账是质控的证据链，也是持续改进的起点。CHAPTER04人文深化最难量化的是温度人文关怀的质控，需要指标之外的智慧从治愈到关怀转变人文质控的前提，是理念从“治病”转向“照护全人”。传统理念过去核心治愈疾病取向延长生命时间焦点关注疾病进程人文转向方向核心关怀全人取向提升生命质量焦点关注患者体验从“治病”到“照护全人”治愈疾病→关怀全人延长生命时间→提升生命质量关注疾病进程→关注患者体验这一转变为质控增添了“温度”维度，也带来难以量化的新挑战。VS舒适照护贯穿日常舒适照护是人文关怀最基础、最日常的实践载体。疼痛管理疼痛舒缓三阶梯止痛结合按摩、热敷、放松训练。症状控制症候管理针对呼吸困难、恶心便秘等制定个体化方案。皮肤口腔护理基础照护定期翻身、减压垫、口腔清洁防感染。营养水分管理营养支持舒适喂养，小而频、易消化为主。环境优化空间营造家庭化氛围、柔和照明、摆放个人物品。环境优化可使老年患者焦虑水平

降低40%以上。心理与灵性支持并重舒适照护回应“身体的痛苦”，人文关怀更要回应心灵的呼唤。心理支持倾听、陪伴、支持性心理治疗，疏导否认、愤怒、抑郁等情绪。灵性关怀生命意义探寻、叙事护理、尊严疗法、安心卡接触。社会支持资源链接、家庭会议、事务协助、遗愿达成。引入个案管理师串联多学科力量，填补“碎片化”短板。四道人生凝聚温度人文质控的最高标准，是让告别有温度、无遗憾01四道人生道谢肯定人生的付出与价值。02四道人生道歉化解积压的误会与亏欠。03四道人生道爱坦诚表达爱与牵挂。04四道人生道别从容完成情感和解。四道人生仪式帮助患者与家属完成情感闭环，成为人文关怀质控的行为标尺。人文质控的破题路径温度无法用单一数字衡量，但可以找到可观察的落脚点质控难点2项人文关怀主观性强指标设计易流于形式家属与患者需求多样统一标准难以覆盖策破题路径行为化指标以每日倾听时长、心愿达成件数替代感受类描述照护计划将心理评估、灵性照护纳入并留痕案例分析会审核人文关怀执行质量CHAPTER05改进闭环质量没有终点以满意度为镜，以闭环为径，持续精进满意度数据呈现实效满意度是质控结果的直接反馈，多组数据印证服务成效。试点满意度家属满意度97.2%试点医院重庆第十三人民医院个案满意度家属满意度9.2/10照护期急救介入15天照护期0次疼痛控制达标率100%疼痛控制达标率质控结果直接反馈“结果数据表明，规范质控能够转化为患者与家属的真实获得感家属支持是满意关键家属既是照护者，也是被支持对象，其状态直接影响整体满意度核心痛点照护知识缺乏约

65%

家属表示"缺乏专业照护知识"操作技能不足不知如何正确使用镇痛泵、处理压疮，因"怕做错"产生心理负担信息过载与不对称是家属满意度偏低的核心因素质控改进须把家属培训与信息支持纳入重点平衡患者与家属意愿当患者与家属意愿冲突时，沟通质量决定照护质量1了解患者意愿充分了解患者意愿，尊重患者

自主决定权2倾听家属担忧耐心倾听家属担忧，解释安宁疗护目的，帮助其

理解支持3定期家庭会议通过

定期家庭会议

保持开放透明的交流渠道4引入第三方调解分歧明显时引入

心理咨询师、社会工作者

等第三方调解以沟通化解分歧，是人文质控的关键环节全流程闭环持续改进全流程服务链01入院评估全面评估需求02个性