常用骨科鉴别诊断

鉴别诊断

上肢及上肢带骨骨折

锁骨骨折

［类病鉴别〕

1.肩锁关节脱位锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆

起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。

2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。

3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩

部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月一3个月后可有显著恢复。

肩胛骨骨折

〔类病鉴别〕

1.肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；侪压胸廊时，骨折部分疼痛加

剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折.

2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障

碍，可触及骨擦感及异常活动.

肱骨大结节骨折

〔类病鉴别〕

I,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限.但有方肩畸形,

可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定.有时两者常合并存在.

2肩峰骨折均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度，x

线片可见肩峰骨折.

3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛,

可有异常活动;X线片见骨折线位于肱骨外颈.亦可两者合并存在.

肱骨外科颈骨折

〔类病鉴别〕

1肩关节前脱位亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250

一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别.有时两者合并存在.

2.肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压

痛.

3、肩部挫伤系直接暴力所致.局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位,

无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象.

肱骨干骨折

〔类病鉴别〕

I,肱骨外科颈骨折肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线

在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。

2.肱骨肱骨_L骨折多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在

肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形.

3、上臂扭伤压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵

向叩击痛，无异常活动.

肱骨牌上骨折

〔类病鉴别〕

1.肘关节后脱位儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈

肘弹性固定；X线摄征可确诊.

2、肱骨外踝骨折肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片横骨纵轴

线不通过肱骨小头骨化中心.

肱骨腰间骨折

〔类病鉴别〕

1.肱骨牌I■骨.多发牛于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻;X线片示骨折线未波及关节面；

治疗后肘关节功能恢复较好.

2、肘关节后脱位弹性固定于135。左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰

嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折，

肱骨外踝骨折

〔类病鉴别〕

L肱骨踝上骨折肿痛较明显，呈环周压痛；X线片示骨折线不波及关节面，挠骨纵

轴线通过肱骨小头骨化中心.

2,肱骨小头骨折单纯的肱骨小头骨折多见于成人，合并部分外牌的肱骨小头骨折以

儿童多见。亦有肘外侧及肘部的肿胀、疼痛，功能障碍；肘关节伸屈活动受限，尤其屈曲

90。-100。常发生肘部疼痛加重并有阻力感觉；x线表现常有特征性，需仔细观察正、

侧位x线片。

肱骨内上股骨折

【类病鉴别】

L肘关节后脱位两者均有肘部疼痛、肿胀，伸直位固定.但脱位为环击肿痛，弹性固

定于1350、肘窝可扪及肱骨远端，鹰嘴上方空虚，肘部呈靴状畸形；X线片示脱位、无骨

折征.关节向后内或后外脱位.肱骨内上裸骨折常可合并肘关节向后内或后外脱位。

2,肱骨内股骨折在小儿肱骨内踝内化中心未出现之前X线上不能显示骨化中心位

置。肱骨内踝骨折与内上踝骨折主要根据x线片上肱骨小头弦骨内上踝及横骨小头骨化中

心的位置变化加以鉴别；必要时与X侧肘关节X线片对照.

尺骨鹰嘴骨折

〔类病鉴别〕

肘关节脱位两者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脱位为环周肿痛，弹性固定于1350;

肘窝可扪及肱骨远端，肘关节主、被动活动均受限；X线示肘关节脱位，无骨折征.

挠骨头骨折

〔类病鉴别〕

肱骨小头骨折受伤机制唱似，肘夕MW中痛，肘关节活动受限；但压痛点在肱骨远端外

侧，肘关节屈伸活动受限，前臂旋转活动尚可；x线片可明确鉴别。

尺骨上1/3骨折合并挠骨头脱位

〔类病鉴别〕

1.尺挠骨干双骨折症状、体征相似，儿童及成人均可见；X线片示尺挠骨干骨折线

在任何水平，无挠骨头脱位征。

挠尺骨干双骨折

〔类病鉴别〕

孟氏骨折在肘前方可触及脱位的横骨头关节面,X线摄片可见槎尺骨干双骨折，尺骨

骨折线在近1/3处并有挠骨头向前脱位.

挠骨下1/3骨折合并下尺挠关节脱位

〔类病鉴别〕

1•尺横骨干下1/3骨折前臂中下段肿痛、畸形，异常活动，前臂旋转工能受限，尺横

骨下1/3可扪及骨擦感，前臂活动障碍更明显；X线片示尺横骨干下1/3骨折，无下尺横关

节脱位.

2、挠骨下段骨折并下尺梭关节脱位腕部肿痛、增宽，猊关节屈伸活动受限，明显餐

叉样畸形，无挠骨下1/3处异常活动；X线片常见合并尺骨茎突撕脱.

腕舟骨骨折

〔类病鉴别〕

1.先天性双舟骨临床上较少见，在X摄片上两块骨之间，界限清楚、整齐、光滑，无

至密坏死或边缘不整齐现象.

2.挠骨茎突骨折腕部挠侧肿胀、疼能，有骨擦音,X线片见骨折线在挠骨茎突。

掌骨骨折

〔类病鉴别〕

1.掌指关节脱位局部胆痛，活动功能障碍，弹性固定在过伸位，可扪及脱位的掌骨

头；X线片见掌、指关节脱位，无三角形骨块.

指骨骨折

〔病类鉴别〕

1.指间关节脱位近关节部肿痛、活动障碍；指问关节弹性固定在伸直接；X线可确诊.

常伴有撕脱骨折。

2、伸肌健断裂指背侧疼痛，伸指功能障碍，被动活动正常；x线片无骨折征.

下肢及下肢带骨骨折

股骨颈骨折

〔类病鉴别〕

1.股骨转子间骨折受伤机制与本病相似，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点

在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；X线片可助鉴别，

2、骨宽关节后脱位常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈嵌、屈膝、

内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。

股骨转子间骨折

〔类病鉴别〕

1.股骨颈骨折受伤机制与本病类似，但年龄琦对较小，局部肿胀及痕斑不甚明显，压

痛点在腹股沟中点；X线摄线可助鉴别。

2.髓关节后脱位常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈魄屈膝、内

收、内旋位在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。

3、股骨干上1/3骨折青壮年及儿童多见，有明显外伤史；局部压痛敏锐，出现短缩、

成角或旋转畸形，可扣及骨擦感和异常活动；X线片示股骨干骨折，

股骨干骨折

〔类病鉴别〕

1.股骨转子间骨折常见于老年人，压痛点在股骨大转子；x线片可鉴别，

2、股骨踝上骨折股骨牌上处压痛敏锐、骨擦感，和异常活动；x线片示踝上骨折.

股骨牌上骨折

〔类病鉴别〕

1.膝关节脱位暴力强大，疼痛剧烈，肿胀严重，膝关节弹性固定在某一位置上，无

骨擦音；X线摄片鉴别。

2、骸骨骨折膝前骸骨部位压痛，有移位骨折可扪及骨折分离所致的凹陷，伸膝功能

障碍；X线摄片可协助鉴别。

股骨牌间骨折

【类病鉴别】

股骨牌上骨折骨折发生在腓肠肌起点以上2厘米・4厘米范围内，短缩、成角、旋转

畸形，可有异常活动；X线摄片骨折线不进入关节.

龈骨骨折

〔类病鉴别〕

L副骸骨骨折局部无明显压痛，伸膝无明显受限；X线片见骨块边缘整齐、光滑，多

对称存在，多发生在筋骨的外上角.

2、股骨踝部及踝上骨折受伤暴力较大；压痛点在股骨牌部及器上，可出现畸形，有

骨擦音；X线摄片可鉴别。

3、胫骨平台骨折压痛点在胫骨内名外侧平台，馥骨前面摸不到裂隙；X线摄片鉴别。

胫骨牌骨折

〔类病鉴别〕

I.股骨踝部骨折暴力强大，压痛点在股骨裸股部,X线片示股骨骸骨折.

2.骸骨骨折骐骨部压痛、裂隙，膝不能伸直，.线片示骸骨骨折.

踝部骨折脱位

〔类病鉴别〕

1.距骨骨折脱位多由高处跌下所致；压痛点在距骨,X线片可协助鉴别.

2.踝部韧带损伤多由踝关节所扭伤所致;肿痛，压痛点在内踝下方或外踝的前下或下

方；无内擦音和畸形；X线摄片可排除骨折。

距骨骨折

〔类病鉴别〕

1.踝部骨折压痛点在内或外踝，有畸形和骨擦音；x线摄片可协助诊断.

2、跟骨骨折高处跌下所致.足跟部有瘀斑、压痛；骨折移位严重出现扁平足，后跟

增宽；x线摄片可鉴别。

3、先天性距骨后三角骨无明显夕M为史，多由扭伤踝部照片时发现；照双侧X线片对

比多为对称性三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界线清晰、光滑.

足舟骨骨折

〔类病鉴别〕

1.距骨骨折多由高处跌下所致，压痛点在距骨,X线摄片鉴别。

2、副舟骨为对称性，与舟骨体连接平面齐整光滑，局部无压痛.

趾骨骨折

〔类病鉴别〕

趾拓或趾间关节脱位足趾弹性固定在某T立置，无骨擦音；X线片可鉴别.

跖骨骨折

1.第五跖骨基底骨骨后未I无小儿受到外伤后出现肿胀、疼痛，不能行走，摄片发现有骨

时未闭合时，与健侧对比，以便明确诊断。

2.腓骨长肌腱籽骨：受伤后同样有肿胀、疼痛，但肿胀、疼痛不明显，骨片光滑、规

则，双侧均有。

胸骨骨折

〔类病鉴别〕

胸壁软组织挫伤无畸形及骨擦感，胸廓挤压征阴性,X线片无骨折征。

肋骨骨折

〔类病鉴别I

胸壁软组织挫伤伤后初期疼痛逐渐加重，无明显固定的压痛点；且不能触及骨擦感，胸

廓挤压征阴性；X性摄片可资鉴别。

脊柱骨盆骨折

脊髓损伤

〔类病鉴别〕

1.脊椎前角灰质炎多见于小儿；否认夕M为史，一般都有高热史；往往出现的是部分肌

群的瘫疾；x线摄片无骨折脱位.

2.脊柱结核无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、屡道；X线片可鉴别，

3.脊柱脊髓肿瘤一般无外伤史；神经症状逐渐加重，疼痛晚上较甚；X线摄片及CT

扫描可协助鉴别。

颈椎骨折脱位

〔类病鉴别〕

颈椎病多见于老年人，无明显外伤史或伤前已有症状；诉双手麻木无力或头晕外,

常不合并截瘫，部分截瘫患者常为渐进性；X线摄片可明确鉴别.

胸腰椎骨折脱位

〔类病鉴别〕

急性腰扭伤多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致；无纵向叩击痛和后凸畸形；X

线摄片检杳可明确诊断。

骨盆骨折

〔类病鉴别〕

股骨颈或股骨粗隆间骨折多见于老年人；患肢常有短缩外旋畸形，大粗隆上移；X

线片可鉴别.

尾椎骨折脱位〔类病鉴别）钩状尾骨无压痛，肛门指检无明显活动或仅有轻度活动

感。

腰椎间盘突出症：

1.腰椎后关节紊乱患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑

膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm

处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力

减退及反射消失等神经根损伤的体征。

2.腰椎管狭窄症间歇性破行追突出症状，下肢酸胀、麻木，无力，少数伴有根性神经

损伤的表现，严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT等特殊检杳可进一

步确诊。

3.腰椎结核早期局限性接椎结核可刺激临近的神经根,造成腰痛和卜肢放射痛，腰

椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧,X线片可见椎体或椎弓根破坏,CT扫描对X线片不

能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4.椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤，X线片可见椎体

溶骨性破坏。

5.脊髓瘤和马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失

禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。

骨关节炎

Q)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节,

常呈对称性W胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程

度的骨质破坏。

(2)风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性,

活动期血沉增快，抗链"0"阳性。X线检查多无异常发现。

(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮酸试验阳性。膝关节

肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常

表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。

(4)强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化,

使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以

舐骼关节X线改变为主。

痛风性关节炎

1.类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。

活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

2.风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活

动期血沉增快，抗链"0"阳性。X线检查多无异常发现。

银屑病性关节炎：男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但

患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起,X

线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。

结核变态反应性关节炎：常累计小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性，病人体内有

活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常有结节红斑,X线片示骨质疏松，无骨皮质缺

损改变，滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶，结核菌素试验阳性，抗毒治疗有效。

假性痛风：是关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累，关节炎无明显季节性

血尿酸水平正常,X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

腰椎间盘突出症的鉴别诊断

1.腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分

布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产

生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部

或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有

感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节

突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

2.腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、

麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也

是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊

髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

3.腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎

结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线

片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见推

体溶骨性破坏。

5.脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑

脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断

酸关节疾病鉴别诊断

1.髓关节骨关节病腕关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性

关节炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50岁以上肥胖

者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时

休息亦痛，与骨内压增高有关。髓部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部

位可在骸关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区

或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有然关节屈曲、外旋和内收畸形，髓关节前方及内收

肌处有压痛,Thomas征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在

大多数病例中正常。关节液分析：白细胞计数常在1.0x109/L以下。X线表现为关节间

隙狭窄，股骨头变扁，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈

状。颔臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及骰臼可见大小不等的囊性

变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头外上方脱位，有时可发现关节内游离

体，但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死，显微镜下可见血流淤滞，髓内

纤维化，骨小粱增厚现象，这与血循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。

继发性骸关节骨性关节炎常继发于能部骨折、脱位、嵌臼先天性发育不良，扁平嵌、股骨

头滑移、Legg-cake-Penhe病、股骨头缺血坏死、嵌关节感染、类风湿性关节炎等，常局

限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。

2•类风湿性关节炎类风湿性关节炎在颜关节起病少见出现髓关节炎时，病人上下

肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧璇关节病人多为15岁以上的男性

青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节

肿胀、疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温

度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛

与气候、气压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和

肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是全身性疾病,

除关节有病理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。病人可有

类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧，在身体受伤部位也可能见到，X线表现

可有关节间隙狭窄和消失，馥臼突出，股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除能

关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细

胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性部分病人抗链球菌溶血素0升高，al球蛋白在类风

湿慢性期明显增高。a2球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降，0球蛋白升高时类

风湿病情严重。丫球蛋白升高则反映临床症状的发展，类风湿病人血清免疫球蛋白(Ig)升高

率为50%~60%,多为IgG和IgM升高，滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关节渗液的

纤维蛋白凝固力差，滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。类风湿性嵌关节炎常合并

股骨头缺血性坏死，其原因：①可能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症，影响股骨

头血运，造成股骨头缺血性坏死。②为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。

3、髓关节结核病人多为儿童和青壮年，散关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核

都较少，病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以股臼最好发，股骨颈次之，股骨

头最少。患者有消瘦、低热、盗汗、血沉加快。起病缓慢，最初症状是联部疼痛，休息可减

轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发育不成熟，由闭孔神经前支支配的靛

部疼痛时。患儿常诉说膝部疼痈。成年时发病的腹关节结核，腕关节疼痛十分剧烈，夜不能

卧，一直保持坐位，随之出现跛行。病侧嵌关节有时可见轻度隆起，局部有压痛，除股三角

外，大转子、大腿根部，大腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀，晚期患者可见髅关节处

窦道形成。早期能关节伸直，内旋受限，并有能畸形,Thomas征及4字试验阳性。足跟叩

击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检查对本

病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧眼关节。单纯滑膜结核的变化有：①

患侧骸臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。②由于骨盆前倾，患侧闭孔变小。

③患侧的滑膜与关节囊肿胀。④患侧骸关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面

破坏，软骨下骨板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以下的儿童，髓关节穿刺液做涂片检

查和化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但籁关节位置深在，有时穿刺不一

定成功，手术探查取组织活检，是最准确的诊治方法。

4.化脓性关节炎一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数

为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战高热、馥关节剧痛，活动时

加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可

有膝关节疼痛，髓关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，能关节屈曲，内、外旋、内收、外展

均受限，足跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养

可有致病菌生长，骰关节穿刺发现腹关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检查可发现大量

白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。X线表现早期可见演关节肿胀积液，关节间隙增

宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭

孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性

病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙

消失。最后发生骨性融合。

5、强直性脊椎炎常见于男性20~40岁多见。最多见于舐器关节和腰椎，其次为馥、膝、

胸椎、颈椎。骸关节受累者大都伴有舐器关节、腰椎的病变，本病起病缓慢，多表现为不

明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于舐器关节炎的反射，部分病人出现

坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。颈

椎活动受累时，头部活动受限整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛，病人站立或卧位时，

为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期舐器关节可有局部压痛，骨盆

分离试验、挤压试验阳性。一般于起病后3~6个月才出现X线表现。舐骼关节最早出现改

变，显示髓骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯

齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在t氐髓关

节病变之后，馥关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节餐膨降和闭孔缩小。中期关节

间隙狭窄，关节边缘囊性改变或额臼外缘和股骨头边缘骨质增生（韧带赘）。晚期可见骰臼内

陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究

表明,90%以上的病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。

6.髓关节的恶性«瘤本病常见于10~20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动后

疼痛加剧。馥部病变位于股骨头骨髓中，可引起馥关节功能障碍。本病进展缓慢，可多年无

明显进展，疼痛轻微,X线片可见股骨头骨髓部或近骨器端有一圆形或椭圆形的透亮区，为

中心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应,肿瘤内可有斑点状或斑片状

钙化阴影。

7、股骨头坏死股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死由于骨胫骨折做完固定，或

保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死；长期大量的使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的

原因之一；还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出现酒精中毒，导致股骨头坏死。股骨头坏

死的特点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨

性关节炎的疾病进展特点不一样

膝关节疾病鉴别诊断

1.骸骨半脱位PatellarSubluxation最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性

的膝关节打软,Q角增人（〉15。％筋骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign）阳性。

轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示骸骨脱位伴骨软骨骨折和出血

2.胫骨结节骨甑炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion多见于十

几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13.14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫

骨结节，蹲、跪、卜下楼梯或股四头肌弓虽力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。

胫骨结节局部肿胀、发热、压痛抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关

节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，馥韧带增厚，胫骨结节前软组缴中

胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）

3.Sinding-Larsen-JohanssonDisease好发人群与胫骨结节骨靓炎一样，但病

变和压痛部位在骸骨下极。X线侧位片正常或在骸骨与骸韧带结合部有斑点状的钙化阴影,

钙化点融合后看上去像骸骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生

帮宾骨上极

4.骸腱炎PatellarTendonitisorJumper1sKnee多见于骨骼成熟后，骸骨下极

腱-骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，骐骨下极骸韧带压痛,

但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于骸韧带的深层，直腿抬高时骸韧带的

浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。

5.分裂（二分）骸骨BipartitePatella常见于儿童，多双侧性。一般认为是正

常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、

下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛：可诱发有症状的

分裂薛骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，馥骨摩擦音,

大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。

6.股骨头骨甑骨脱SlippedCapitalFemoralEpiphysis膝关节的牵涉痛，儿童

和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累航关节轻度

屈曲外旋，被动内旋和伸直受累馥关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股

骨头骨髓移位，临床表现典型但摄片阳性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。

7.剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDissecans关节内的骨软骨病，病因不明,

关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内吸，模糊的、定位不清的膝关节疼痛,

有晨僵，反复的关节内积液（轻度\如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累

股骨皴关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨

炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和骸股关节切线位。

8.骸股关节痛综合征PatellofemoralPainSyndrome属于过度使用综合征，典

型的病变是骸骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（"剧院征

■theatersign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时骸股关节摩擦音，挤压骸骨前方

可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，骸骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。

早期退变的表现。

9.内侧滑膜皱裳综合征MedialPlicaSyndrome容易漏诊，属于过度使用综合

征，骸股关节内侧的滑膜皱裳由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节

内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状

组织，一般无关节积液,X线摄片阴性,CT或MRI可显示滑膜皱裳。

10.鹅足滑囊炎PesAnserineBursitis舞匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端

的内侧面形成联合止点■■鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内

侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重,

内侧关节线的下方压痛。没有关节内枳液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻

力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。

11.髓胫束肌腱炎IliotibialBandTendonitis骼胫束与股骨外睬的过度摩擦可引

起骼胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，器胫束紧张、足过

度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼

梯可加重。股骨外上牌（关节线上约3cm）压痛。Noble'stest（+）：病人仰卧位，检

查者拇指放在病人股骨外上既处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30。时最明

显。可有软组织M胀和摩擦音。无关节积液,X线摄片阴性。

12.Hoffa病Hoffa'sDisease病因不明，可能与馥下脂肪垫损伤有关，损伤后出

血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、

增生fl巴大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于骸韧带两侧，容易遭受挤压，引起

炎症和纤维化。症状为膝前痛，版韧带附近和骸股关节可有压痛,X线摄片骸下脂肪垫可有

粗糙的钙化阴影。

13.韧带损伤LigamentInjuries

14.半月板损伤MeniscalTear发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方

向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加

重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray

试验阳性（阻性不能排除诊断）X线平片阳性。

15.*MRI:诊断半月板损伤的注意事项

16.半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信

号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50%。两个

或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90%。不

能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿

切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。

17.感染Infection可发牛于仟何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：痛症、糖尿

病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即

使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿刺见浑浊的关节液，WBC>50000/mm(50

109L),多形核细胞>75%,蛋白质>3g/dL(30g/L)葡萄糖<50%血糖浓度，细菌培养

(+):金葡菌常见，血象：WBC升高，多形核细胞增加(核左移)，ESR加快

(>50mm/hr)CRP升高。

18.骨关节炎Osteoarthritis常见(>50岁)，膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧

院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解，中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短

时晨僵(<20分钟)，活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关

节摩擦音，轻~中度关节积液,X线摄片：负重位前后位、侧位和馥股关节切线位。

19.结晶引起的炎症性关节病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy急性

炎症表现，无夕M为史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙

结晶。关节穿刺，澄清或轻度浑浊的关节液，WBC2000~75000/mm,蛋白质>32g/dL

(320g/L)，葡萄糖75%血糖浓度，偏振光显微镜。痛风-双折射阴性的针状结晶。假

痛风-双折射阳性的菱形结晶

20.特发性骨坏死SpontaneousOsteonecrosis较高龄者(>55岁)，大部分无

诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨踝关节面上有

压痛，活动度影响不显著。X线摄片显小股骨内踝骨缺损及透亮层。

21.隐神经卡压S叩henousNerveEntrapmentSyndrome膝关节后内侧缝匠肌

的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经(L2~L4)

分支，发2支，骸下支分布醵前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。

22.近侧胫腓关节不稳定症InstabilityofProximalTibiofibularJoint好发于青春

期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性

脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，"少女膝"Girl'sKnee,多发性、游走性，膝关节最

多见，没有器质性病变，无运动损伤、无骰骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大

多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或骸骨软骨软

化症而做手术，但术后症状依旧。

23.胴窝囊肿PoplitealCyst(BakersCyst)常见，胭窝部的不适或轻度疼痛，胴

窝饱满或扪及囊曲中块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不蝮响。多起于膝关节后内侧腓

肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRL

24.骸骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但骸骨股骨综合征也常伴有前膝关节

疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。

25.前膝关节疼痛鉴别诊断包括：

26.骰骨软骨软化症状性膝关节折叠

27.骸骨不齐脂肪垫综合征(Hoffa'sdisease)

28.瓶骨活动异常醺骨下/馥骨前滑囊炎

29.骰骨腱炎足鹅状滑囊炎

30.髓胫束高张支持带神经瘤

31.半月板病变外侧支持带张力高

32.疼痛性双嵌骨术后神经瘤

33.钝挫伤，隐裂能部牵涉痛

34.骸骨骨软骨炎腰既棘的放射性疼痛

35.辛丁一拉森一约翰逊氏病（Sinding-Larsen-Johansson。

膝关节骨性关节炎的鉴别诊断

1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间

隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。

2.骸下脂肪垫损伤：有发劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸

位疼痛加重，馥下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，嵌犍松弛压痛试验阳性。X线膝侧位

片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

3.馥骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下

端、内侧、外侧及胭窝均有压痛，按压舐骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。骸骨研磨试验阳

性。

4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。

膝关节呈半屈曲位活动关节受限。侧方挤压试验阳性。

1.皮脂腺囊肿又称粉痛，是皮脂腺受阻所形成的潴留性实肿。多发于皮脂腺集中的头、

面、背及臀部，单发，呈球形，稍有活动，表面与皮肤粘连，与底部不粘连，顶部常有小黑点,

如并发感染破溃后流出豆腐渣洋的内容物。

2.脂肪瘤是正常脂肪样组织的瘤状物。多发于四肢、躯干皮下组织内。多数为单发、

质软，与周围不粘连，边缘清楚，表面皮肤正常，稍有活动，不痛，生长缓慢，肿瘤较大时

可见局限性皮肤隆起。有的全身可达数十个或上百个，称为多发性fl旨肪瘤。

3.腱鞘囊肿俗称筋疙瘩，是关节囊或腱鞘发生粘液性变。常见于手腕、手背、肘窝等关

节处。呈圆形或条形，与皮肤不粘连，与底部粘连，弯曲关节时突出明显。

4.纤维瘤是由分化良好的纤维结缔组织构成。常见于全身各部位的皮下组织内。瘤体

较小，单个结节状，不粘连，质硬，边缘清楚，活动度大，表面光滑，生长缓慢。

5.表皮囊肿多由外伤皮肤后皮下层所形成。好发于指（趾）掌（跖）等处。呈球形，与皮肤

不粘连，表面皮肤正常。

6.皮样囊肿是胚胎发育时少量外胚层遗留于皮肤、粘膜以下或深层组织内形成的。常

见于眼睑、鼻根、枕部等处。单个，呈球形，与皮肤不粘连，与皮下有粘连，不活动，表面

皮肤正常，囊内多含毛发。

7.甲状腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。多为单发，呈圆形或椭圆形，体积大小不一,

表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动，生长缓慢，早期多无自觉症状。

8.淋巴管瘤是由淋巴管壁增生及扩张所致，以小儿为多见。常发于四肢、头颈、舌头、

唇。肿块稍膨降，无色，无痛，柔软但无波动感，可有压痛，大小不一，表面旱紫色。

9.血管瘤是由血管发育畸形或血管增生构成的非真性肿瘤。常见于婴儿的头面部、颈

部，呈暗红色点或小红斑块，逐渐增大，红色加深并隆起，大小不等，边界清楚，压之可稍

褪色，放手后恢复正常。

颈椎病

1.1颈型颈椎病须与下列疾病鉴别

(1)颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈,

压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状