《医疗保障基金使用监管管理条例》以及政策制度培训试题

《医疗保障基金使用监管管理条例》以及政策制度培训试题一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1.5分，共45分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的第一部（）。A.行政法规B.部门规章C.地方性法规D.规范性文件2.医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循（）、保障基本、稳健持续的原则。A.公平、公正B.公开、透明C.合法、安全D.科学、高效3.（）负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。A.县级以上人民政府卫生健康主管部门B.县级以上人民政府医疗保障行政部门C.县级以上人民政府药品监督管理部门D.县级以上人民政府市场监督管理部门4.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金使用（）机制，加强基金使用全过程监督管理。A.行政执法B.预算管理C.智能监控D.绩效评价5.定点医药机构应当加强医疗保障基金使用管理，建立健全（）等管理制度，严格执行医疗保障基金支付政策。A.财务管理、人员管理、药品管理B.财务管理、医保管理、病历管理C.财务管理、医疗服务、信息安全D.财务管理、绩效考核、激励约束6.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定（）。A.药品和医用耗材采购价格B.医疗服务项目价格C.医保基金支付总额和支付标准D.医院科室设置和人员配备7.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。这体现了参保人员的（）。A.知情权B.选择权C.监督权D.隐私权8.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。公开的时间要求是（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年9.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、暂停相关责任人员或者（）涉及医疗保障基金使用的医药服务。A.终止B.取消C.限制D.冻结10.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、（）。A.拖延B.隐瞒C.申辩D.质疑11.除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在非定点医药机构就医购药发生的医疗费用，医疗保障基金（）。A.全部支付B.部分支付C.不予支付D.协商支付12.定点医药机构不得通过（）、伪造医疗文书或者票据等方式，骗取医疗保障基金。A.虚构医药服务项目B.增加服务项目C.提高服务价格D.减少服务数量13.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。违反规定侵占、挪用的，由（）等有关部门依法处理。A.医疗保障行政部门B.卫生健康行政部门C.审计机关、财政部门D.公安机关14.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出且数额较大的，可以依法采取措施，其期限一般不得超过（）。A.30日B.60日C.90日D.180日15.医疗保障经办机构应当建立健全内部控制、业务运营、（）和基金财务管理制度，做好基金智能审核和监控。A.风险防控B.审计监督C.安全管理D.绩效考核16.飞行检查是指医疗保障行政部门对定点医药机构进行的（）。A.定期例行检查B.不预先通知的现场检查C.书面材料审核D.远程网络监控17.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以（）。A.直接处以罚款B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.移送司法机关处理D.注销其医疗保障凭证18.医疗保障经办机构应当建立参保人员以及定点医药机构的（）制度。A.准入管理B.信用管理C.分类管理D.动态管理19.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究（）。A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.违约责任20.医疗保障基金支付范围由（）依法组织制定。A.国务院医疗保障行政部门B.省级人民政府C.市级医疗保障行政部门D.医疗保障经办机构21.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正（）行为。A.不合理收费B.违规使用医保基金C.医疗服务不足D.管理混乱22.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，期限一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年23.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险等资金（）本条例。A.适用B.参照C.不适用D.部分适用24.医疗保障行政部门及其工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.纪律处分B.行政处分C.刑事处罚D.罚款25.（）应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。A.医疗保障行政部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.审计部门26.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由（）根据基本医疗保障基金承受能力、参保人员健康需求等因素确定。A.国务院B.国务院医疗保障行政部门C.省级人民政府D.统筹地区人民政府27.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障经办机构可以暂停其（）。A.医疗保障基金结算B.所有医疗服务C.营业执照D.医疗机构执业许可证28.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，签订（），明确双方权利和义务。A.劳动合同B.医疗保障服务协议C.合作备忘录D.委托代理协议29.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。这体现了基金的（）。A.安全性B.专用性C.公益性D.强制性30.国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）（）。A.全覆盖B.专人负责C.网格化管理D.定点服务二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的四个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。多选、少选、错选均不得分。）31.医疗保障基金包括（）。A.基本医疗保险基金B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助资金D.公务员医疗补助资金32.医疗保障基金使用应当遵循的原则有（）。A.以人民健康为中心B.保障水平与经济社会发展水平相适应C.合法、安全、公开、便民D.保障基本、稳健持续33.医疗保障行政部门履行的监督职责包括（）。A.监督纳入支付范围的医疗服务行为和医疗费用B.监管医疗保障经办业务C.查处违法使用医疗保障基金的行为D.制定医疗服务价格34.定点医药机构应当遵守的医疗保障基金使用管理规定包括（）。A.严格执行医疗保障基金支付政策B.建立健全医疗保障基金使用管理制度C.按照规定提供医疗保障基金使用相关资料D.如实出具费用单据和相关资料35.医疗保障经办机构在基金使用管理中的职责包括（）。A.建立健全健全内部控制、业务运营、风险防控和基金财务管理制度B.与定点医药机构签订服务协议C.负责医保基金支付审核、结算拨付D.公开医保基金收入、支出、结余等情况36.以下属于定点医药机构不得涉及的骗取医疗保障基金行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.进销存台账不符37.参保人员应当遵守的医保基金使用规定有（）。A.持本人医疗保障凭证就医、购药B.主动出示接受查验C.不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材D.接受医疗保障经办机构、定点医药机构的监督、管理38.医疗保障行政部门实施监督检查时，可采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问相关人员D.要求被检查对象就相关问题作出解释说明39.医疗保障基金支付范围应符合国家规定，下列属于不予支付的情形有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的40.医疗保障经办机构对定点医药机构违反服务协议的，可以采取的处理措施有（）。A.暂停或者不予拨付费用B.追回违规费用C.暂停或终止涉及医保基金使用的医药服务D.取消定点资格41.医疗保障行政部门可以依法委托（）开展医疗保障基金使用具体监督检查工作。A.符合法定条件的组织B.第三方专业机构C.会计师事务所D.公安机关42.医疗保障基金使用监督管理坚持（）相结合。A.事前预警B.事中监控C.事后审核D.事后监督检查43.下列哪些主体有义务劝阻、制止并举报涉嫌骗保的行为？（）A.定点医药机构工作人员B.医疗保障经办机构工作人员C.参保人员D.医药机构管理人员44.医疗保障行政部门应当建立（）等制度，加强对定点医药机构的监督检查。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.重点监控45.医疗保障经办机构应当加强异地就医直接结算管理，完善（）等机制。A.跨区域就医B.异地就医资金清算C.异常费用预警D.绩效考核46.定点医药机构如果存在诱导、协助他人冒名就医等行为，将面临的法律责任包括（）。A.由医疗保障行政部门责令退回B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.情节严重的，解除服务协议47.医疗保障基金使用应当建立社会监督制度，医疗保障行政部门应当及时公开（），接受社会监督。A.基金收入、支出、结余情况B.定点医药机构名单C.典型案件查处情况D.医保药品目录48.下列关于医疗保障基金预算管理的说法，正确的是（）。A.医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度B.医疗保障基金应当依法编制基金预决算C.医疗保障基金收支情况应当接受审计监督D.医疗保障基金可以用于平衡财政预算49.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制。A.集体谈判协商B.费用合理分担C.风险共担D.激励约束50.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行（）。A.举报B.投诉C.检举D.控告三、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请判断下列各题的表述是否正确，正确的在括号内打“√”，错误的打“×”。）51.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等，但不包括职工大额医疗费用补助资金。（）52.国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障基金使用监督管理工作。（）53.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（）54.参保人员可以将其本人的医疗保障凭证交由他人代为在定点医药机构就医购药。（）55.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以非法收集与检查无关的资料。（）56.医疗保障基金支付范围由统筹地区人民政府依法组织制定。（）57.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违法使用医疗保障基金行为的，应当报请医疗保障行政部门处理。（）58.医疗保障经办机构可以自行决定从基金中提取管理费。（）59.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。（）60.参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出，但配合调查的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算。（）61.定点医药机构因违反服务协议被暂停服务的，在暂停期间，参保人员在该机构发生的医疗费用，医保基金仍可支付。（）62.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）63.医疗保障行政部门及其工作人员泄露、篡改、毁损、非法向他人提供公民个人隐私和个人信息的，依法给予处分。（）64.医疗保障基金可以用于投资股票市场以获取更高收益。（）65.县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。请将答案写在横线上。）66.《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自________年____月____日起施行。67.医疗保障基金使用应当坚持以________为中心，保障水平与________水平相适应。68.医疗保障经办机构应当建立健全________、________、风险防控和基金财务管理制度，做好基金智能审核和监控。69.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以暂停或者不予拨付费用、追回________，暂停相关责任人员或者________涉及医疗保障基金使用的医药服务。70.医疗保障行政部门实施监督检查时，监督检查人员不得少于________人，并且应当出示________证件。71.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立________协商机制，签订服务协议，明确双方权利和义务。72.参保人员应当持本人医疗保障凭证________、________，并主动出示接受查验。73.医疗保障基金应当执行国家统一的________制度，依法编制基金________。74.医疗保障经办机构应当健全________机制，对定点医药机构进行________绩效考核，并将考核结果与年终清算、质量保证金退还等挂钩。75.除________、________等特殊情形外，参保人员在非定点医药机构就医购药发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。五、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分。）76.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法目的。77.简述医疗保障经办机构在基金使用管理中的主要职责。78.根据《条例》，定点医药机构在提供医疗保障服务过程中，不得有哪些违规行为（列举至少5项）？79.简述医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施。80.简述参保人员在享受医疗保障待遇时应当履行的义务。六、案例分析题（本大题共3小题，每小题10分，共30分。请根据案例内容回答问题。）81.【案例分析一】某市一家定点医院A，为了增加收入，诱导住院病人进行不必要的“CT”和“核磁共振”检查，并存在虚构医疗服务项目、分解住院次数（将一次住院分解为两次）的行为。同时，该院财务人员在会计凭证中通过涂改、篡改电子数据等方式，掩盖上述事实。医疗保障经办机构在智能审核中发现异常并展开调查。问题：(1)医院A的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（4分）(2)针对医院A的上述行为，医疗保障行政部门应如何进行处罚？（6分）82.【案例分析二】参保人张某（患有慢性病）将自己的医保卡借给邻居李某（无慢性病）使用，李某持张某的医保卡在定点药店购买了治疗慢性病的药品，价值共计人民币2000元。事后，被医疗保障行政部门查获。调查期间，张某态度恶劣，拒不配合。问题：(1)张某和李某的行为是否违规？为什么？（4分）(2)医疗保障行政部门应如何处理参保人张某？请说明具体措施及法律依据。（6分）83.【案例分析三】某定点零售药店B，在日常经营中，允许参保人员使用医保个人账户购买米、面、油等生活用品，并采用串换药品名称的方式上传医保结算系统。此外，该药店还存在医保药品进销存台账严重不符的情况。医疗保障行政部门接到举报后对该药店进行飞行检查，查实该药店通过上述手段骗取医保基金共计5万元。问题：(1)药店B的行为属于何种性质的行为？（3分）(2)假设该地区相关法规规定的罚款倍数标准与《条例》一致，请计算该药店面临的最低和最高罚款金额。（使用LaTeX公式表示计算过程）（3分）(3)除了罚款外，医疗保障行政部门及经办机构还可以对药店B采取哪些监管措施？（4分）七、综合论述题（本大题共1小题，共15分。）84.【综合论述】当前，欺诈骗取医疗保障基金的行为依然屡禁不止，手段日益隐蔽。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策，论述如何构建“全流程、立体化”的医疗保障基金监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。参考答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.C5.C6.C7.A8.B9.A10.B11.C12.A13.C14.A15.A16.B17.B18.B19.C20.A21.B22.A23.C24.B25.A26.B27.A28.B29.B30.A二、多项选择题31.AB32.ABD33.ABC34.ABCD35.ABCD36.ABC37.ABCD38.ABCD39.ABCD40.ABC41.ABC42.ABD43.ABCD44.ABCD45.ABCD46.ABCD47.ABC48.ABC49.ABD50.ABCD三、判断题51.×52.√53.√54.×55.×56.×57.√58.×59.√60.×61.×62.√63.√64.×65.√四、填空题66.2021；5；167.人民健康；经济社会发展68.内部控制；业务运营69.违规费用；终止70.2；执法71.集体谈判72.就医；购药73.会计；预决算74.激励约束；年度75.急诊；抢救五、简答题76.答：《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法目的主要包括：(1)加强医疗保障基金使用监督管理；(2)保障基金安全；(3)促进基金有效使用；(4)维护公民医疗保障合法权益；(5)推动医疗保障事业健康发展。77.答：医疗保障经办机构的主要职责包括：(1)建立健全健全内部控制、业务运营、风险防控和基金财务管理制度，做好基金智能审核和监控；(2)与定点医药机构建立集体谈判协商机制，签订服务协议，明确双方权利和义务；(3)负责基本医疗保险基金、医疗救助基金等医疗保障基金的支付审核、结算拨付；(4)定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督；(5)建立健全定点医药机构考核评价机制，加强对定点医药机构的管理；(6)对定点医药机构违反服务协议的行为，依照协议约定进行处理。78.答：定点医药机构不得有下列行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(3)虚构医药服务项目；(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。此外，定点医药机构还应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。79.答：医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取下列措施：(1)进入现场检查；(2)查阅、复制、提取、扣留被检查对象与医疗保障基金使用相关的资料（财务账目、人员信息、电子信息等）；(3)询问被检查对象与医疗保障基金使用相关的人员，要求其提供有关情况；(4)利用信息系统对医疗保障基金使用全过程进行实时监控、智能监控、在线监控；(5)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(6)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展监督检查；(7)法律、法规规定的其他措施。80.答：参保人员在享受医疗保障待遇时应当履行以下义务：(1)持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；(2)不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；(3)不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金；(4)接受医疗保障经办机构、定点医药机构的监督、管理；(5)配合医疗保障行政部门进行的监督检查。六、案例分析题81.【案例分析一】(1)医院A的行为违反了：①《条例》第十五条，定点医药机构不得通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金（涉及诱导检查、分解住院）。②《条例》第十五条，定点医药机构不得虚构医药服务项目。③《条例》第十五条，定点医药机构不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。(2)处罚措施：根据《条例》第四十条，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时，对于涉及伪造、变造会计资料的行为，除上述处罚外，还可依据相关法律法规进行处理。具体处罚金额应根据调查核实的骗取基金数额确定，涉及分解住院和虚假检查的全部金额均应认定为骗取金额。82.【案例分析二】(1)张某和李某的行为均违规。①张某违反了《条例》第十七条，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。张某将医保卡借给他人使用，属于将本人的医疗保障凭证交由他人使用的行为。②李某持他人医保卡冒名就医购药，属于利用他人医疗保障凭证骗取医疗保障基金的行为，违反了《条例》关于不得骗取基金的规定。(2)处理措施及依据：根据《条例》第四十一条，个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。针对张某：①责令退回李某使用其医保卡购药发生的2000元医保基金支出；②处以骗取金额（2000元）2倍以上5倍以下罚款（即4000元至10000元）；③由于张某调查期间拒不配合，依据《条例》第四十一条第二款，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。83.【案例分析三】(1)药店B的行为属于骗取医疗保障基金支出的违法行为。具体表现为：串换药品（将生活用品串换为药品）、医保药品进销存台账不符等。(2)罚款金额计算：根据《条例》第四十条规定，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。骗取金额F=最低罚款金额=F最高罚款金额=F故该药店面临的罚款金额范围为100,000元至250,000元。(3)其他监管措施：①医疗保障行政部门：责令退回骗取的医疗保障基金（5万元）；责令该药店暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；若情节严重，可解除服务协议；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。②医疗保障经办机构：依据服务协议约定，追回违规费用、暂停拨付费用、取消定点资格（若被解除协议）或中止服务协议限期整改；将该药店纳入失信名单，实施信用惩戒。七、综合论述题84.【综合论述】医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全有效使用关系到社会稳定和民生福祉。构建“全流程、立体化”的监管体系，需要从事前、事中、事后三个维度出发，综合运用行政、法