急诊疼痛规范化管理指南

急诊疼痛规范化管理指南一、总则1.1目的疼痛是急诊患者就诊的第二大常见主诉，占急诊总就诊量的50%~75%，其中急性中重度疼痛占比超过60%。研究显示，40%以上的急诊急性疼痛患者初始镇痛干预延迟超过1小时，30%的中重度疼痛患者镇痛后疼痛数字评分（NRS）仍≥4分，未达到有效镇痛目标。规范化疼痛管理可将急诊患者镇痛有效率从52%提升至88%，同时降低不良事件发生率17%，改善患者预后与满意度。本指南基于国内外最新循证医学证据，明确急诊疼痛管理的流程、评估标准、药物与非药物干预方案，指导急诊医护人员开展标准化疼痛管理，保障镇痛安全与有效性。1.2适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科所有急性疼痛患者的管理，包括创伤性疼痛、非创伤性急性内脏痛、癌痛爆发痛、术后急性疼痛等，不适用于慢性非癌性疼痛的长期维持治疗。1.3急诊疼痛管理基本原则1.优先评估生命体征：疼痛评估前先确认气道、呼吸、循环、神经功能状态，排除休克、脑疝、气道梗阻等致命性情况，生命体征不稳定患者优先处理危及生命的原发疾病，同时启动镇痛干预；2.定时评估，个体化镇痛：根据疼痛强度、患者年龄、基础疾病、过敏史制定镇痛方案，中重度疼痛需每30分钟评估一次镇痛效果，轻度疼痛每2小时评估一次，调整方案直至达到镇痛目标（静息NRS≤3分，爆发痛次数≤2次/24h）；3.口服优先，多模式镇痛：能够经口服给药患者优先选择口服制剂，联合不同作用机制的镇痛药物与非药物方法，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率；4.尽早镇痛：在明确诊断前可给予适当镇痛，避免等待诊断完成导致镇痛延迟，对诊断不明的急腹症患者，需在镇痛同时密切监测病情变化，禁止因镇痛掩盖体征放弃动态评估；5.关注特殊人群：老年、儿童、妊娠、肝肾功能不全、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者需调整药物剂量，优先选择不良反应小的镇痛药物。二、疼痛评估规范2.1评估时机1.首次评估：患者到达急诊分诊后10分钟内完成首次疼痛评估，生命体征稳定患者直接进行疼痛评分，生命体征不稳定患者在抢救同时采用简化评估；2.动态评估：给药后30分钟（静脉给药）、60分钟（口服给药）必须复评疼痛，疼痛未达标者立即调整方案；患者主诉疼痛时随时复评；3.转归评估：患者留观、收入病房或出院前完成末次评估，记录镇痛效果与不良反应，转出时进行镇痛方案交接。2.2评估工具选择根据患者年龄与意识状态选择合适的评估工具，准确性如下：人群类型推荐评估工具评分标准≥8岁意识清楚成人数字疼痛评分法（NRS）0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛4~7岁儿童、认知障碍成人脸谱疼痛评分法（Wong-Baker）6个脸谱对应0~10分，分级同NRS<4岁不能自主表述儿童儿童疼痛行为量表（FLACC）总分为0~10分，0分=无痛，1~3分轻度，4~6分中度，7~10分重度不能交流的危重症患者行为疼痛评估量表（BPS）总分为3~12分，>4分提示存在临床意义疼痛1.区分伤害性疼痛与神经病理性疼痛：伤害性疼痛多由组织损伤引起，表现为定位明确的锐痛或钝痛；神经病理性疼痛由神经损伤引起，表现为电击样痛、烧灼痛、痛觉过敏，可加用辅助镇痛药物；2.排除致命性疼痛病因：所有急性胸痛首先排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞；急性腹痛排除异位妊娠破裂、消化道穿孔、急性重症胰腺炎；头痛排除蛛网膜下腔出血、脑出血；3.记录基础信息：详细记录疼痛起病时间、部位、性质、程度、加重缓解因素、既往疼痛史、药物过敏史、酒精与药物滥用史、基础肝肾功能。三、急性疼痛分层干预方案根据疼痛评分分层选择干预方案，遵循多模式镇痛原则：3.1轻度疼痛（NRS1~3分）首选非阿片类镇痛药物，可联合非药物干预：1.对乙酰氨基酚：剂量：成人口服500~1000mg/次，每日最大剂量不超过4000mg；严重肝功能不全患者每日不超过2000mg；儿童：10~15mg/kg/次口服，每日最大剂量不超过4g/m²体表面积，间隔至少6小时；优势：无胃肠道刺激，不影响血小板功能，不良反应少，适用于绝大多数轻度疼痛，包括妊娠早期患者（B类分级）。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适用人群：对乙酰氨基酚镇痛效果不佳的肌肉骨骼痛、创伤痛、炎症性疼痛患者；药物选择：布洛芬口服400mg/次，每日最大剂量2400mg；塞来昔布口服200mg/次，每日最大剂量400mg；氟比洛芬酯静脉50mg/次，每日最大剂量200mg；禁忌症：活动性消化道溃疡/出血、严重心功能不全（NYHAIII-IV级）、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、阿司匹林哮喘患者；注意事项：连续使用不超过72小时，避免两种NSAIDs联合使用，老年人需减量25%~50%。3.非药物干预：局部冰敷（创伤后72小时内）、制动、放松训练、经皮神经电刺激（TENS），可降低疼痛评分1~2分。3.2中度疼痛（NRS4~6分）推荐非阿片类药物联合弱阿片类药物，或低剂量强阿片类药物，多模式镇痛：1.对乙酰氨基酚+弱阿片类药物：氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg）：成人1片/次口服，间隔6小时，每日不超过6片，严格限制对乙酰氨基酚总剂量不超4000mg/日；氨酚曲马多（对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg）：成人1~2片/次口服，间隔6小时，每日不超过6片。2.低剂量强阿片类药物：氢吗啡酮：静脉0.5~1mg/次，起效时间5~10分钟，半衰期2.5~3小时，肾功能不全患者需减量50%；吗啡：静脉2~4mg/次，起效时间5~10分钟，半衰期2~3小时，老年患者初始剂量1~2mg；3.**注意事项：弱阿片类药物镇痛效果存在天花板效应，对于中度创伤性疼痛，低剂量强阿片类药物镇痛有效率高于弱阿片类药物，不良反应发生率无显著差异。3.3重度疼痛（NRS7~10分）首选强阿片类药物静脉给药，联合非阿片类药物，尽早达到镇痛目标：1.初始给药方案：吗啡：成人初始剂量2~4mg静脉推注，持续疼痛可每5~10分钟重复追加2mg，直至疼痛缓解，维持剂量可根据镇痛效果每2~4小时给药一次，或持续静脉泵入；氢吗啡酮：成人初始剂量0.5~1mg静脉推注，每5~10分钟重复追加0.25~0.5mg，镇痛强度是吗啡的5~10倍，组胺释放作用弱于吗啡，适用于老年、支气管哮喘患者；芬太尼：成人初始剂量50~100μg静脉推注，每5~10分钟重复追加25~50μg，镇痛强度是吗啡的100倍，对循环影响极小，适用于血流动力学不稳定、肾功能不全患者，半衰期短（1.5~3.5小时），反复给药后可在脂肪组织蓄积，延长作用时间；非阿片类联合：所有重度疼痛患者若无禁忌症，常规联合对乙酰氨基酚或NSAIDs，可减少阿片类药物用量20%~30%，降低阿片类不良反应发生率。2.爆发痛处理：镇痛维持期间出现爆发痛（疼痛评分升高≥3分），给予rescue剂量，剂量为每日阿片总量的10%~15%，静脉给药，30分钟后复评。四、常见疼痛病因的针对性镇痛方案4.1急性创伤性疼痛急性创伤性疼痛占急诊创伤患者的80%以上，其中70%为中重度疼痛，镇痛方案：1.**轻度闭合性创伤：对乙酰氨基酚或NSAIDs口服，局部冰敷制动；2.**中度创伤：NSAIDs联合低剂量强阿片类药物，四肢骨折患者可尽早给予局部神经阻滞（如臂丛神经阻滞、股神经阻滞），镇痛有效率达95%以上，阿片类用量减少40%，优于单纯药物镇痛；3.**重度创伤：血流动力学稳定者，给予静脉强阿片类药物联合NSAIDs，合并四肢骨折、躯干软组织损伤患者可联合区域神经阻滞；开放性创伤合并失血性休克患者，在容量复苏同时给予小剂量芬太尼镇痛，避免大剂量阿片类药物加重循环抑制；4.**注意事项：肋骨骨折患者推荐多模式镇痛，联合肋间神经阻滞，可有效降低肺部感染等并发症发生率。4.2急性胸痛（非致命性）对于已经排除致命性病因的急性胸痛，如肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹痛，镇痛方案：1.肋软骨炎：首选NSAIDs口服，局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶，可提高局部药物浓度，降低全身不良反应；2.带状疱疹急性痛：属于神经病理性疼痛，在抗病毒治疗基础上，给予对乙酰氨基酚+加巴喷丁（初始300mg口服，每日3次），中重度疼痛可联合阿片类药物，早期镇痛可降低带状疱疹后神经痛发生率30%。4.3急性腹痛急性腹痛镇痛需注意：现有循证医学证据显示，诊断不明的急性腹痛给予镇痛不会掩盖体征，不影响诊断准确率，可显著降低患者疼痛程度，因此无需等待诊断明确再镇痛，方案如下：1.轻度炎症性腹痛：对乙酰氨基酚镇痛，避免大剂量NSAIDs加重胃肠道黏膜损伤；2.中重度腹痛：对乙酰氨基酚联合小剂量阿片类药物，诊断明确的肾绞痛、胆绞痛，推荐NSAIDs（双氯芬酸吲哚美辛栓纳肛）联合阿片类药物，解痉药物（山莨菪碱）可辅助松弛平滑肌，但是单独使用镇痛效果不佳，青光眼、前列腺增生患者慎用；3.注意事项：急腹症患者镇痛后需每30分钟复评症状体征，一旦出现腹肌紧张、压痛反跳痛加重，立即排查手术指征。4.4肾绞痛肾绞痛是急诊常见重度疼痛，镇痛方案：1.首选NSAIDs：双氯芬酸钠栓50~100mg纳肛，或吲哚美辛栓100mg纳肛，镇痛有效率达80%以上，优于阿片类药物，机制为抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿；2.镇痛效果不佳者联合阿片类药物：哌替啶因半衰期长，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，易导致震颤、惊厥，已经不推荐作为首选，推荐使用吗啡或芬太尼静脉给药；3.合并输尿管结石梗阻患者，镇痛同时评估手术指征，尽早解除梗阻。4.5癌性爆发痛急诊癌痛患者90%以上为爆发痛发作，既往接受阿片类药物维持治疗的患者，爆发痛处理剂量为每日背景阿片剂量的10%~15%，静脉给予吗啡或氢吗啡酮；既往未接受阿片类治疗的初发重度癌痛，初始给予吗啡2~4mg静脉推注，每5分钟追加2mg，直到疼痛缓解，后续转肿瘤科调整维持方案。五、特殊人群疼痛管理规范5.1老年患者（≥65岁）老年患者生理特点为肝肾功能减退，脂肪含量增加，阿片类药物清除率下降，呼吸抑制风险升高，同时常合并多种基础疾病，镇痛原则：1.初始剂量为年轻成人的50%，缓慢滴定，密切监测意识与呼吸；2.优先选择对乙酰氨基酚，调整每日最大剂量不超过3000mg，避免超过剂量导致肝损伤；3.需用NSAIDs时，选择选择性COX-2抑制剂，剂量减半，连续使用不超过48小时，密切监测血压、肾功能与消化道出血情况；4.阿片类药物优先选择芬太尼、氢吗啡酮，避免使用哌替啶，吗啡需减量，长期卧床老年患者便秘风险高，常规给予缓泻剂（乳果糖15ml每日两次）预防便秘。5.循证数据显示，老年急诊患者阿片类药物相关呼吸抑制发生率为0.3%~0.5%，多发生在给药后2小时内，因此给药后2小时内需每30分钟监测一次呼吸频率与血氧饱和度。5.2儿童患者儿童疼痛管理原则：避免因为年龄小忽视镇痛，所有儿童疼痛均需按规范干预，方案：1.轻度疼痛：对乙酰氨基酚10~15mg/kg/次，或布洛芬10mg/kg/次口服，间隔6小时，不推荐阿司匹林，避免Reye综合征；2.中度疼痛：对乙酰氨基酚联合可待因或低剂量吗啡，但是携带CYP2D6基因多态性的儿童使用可待因可出现致命性呼吸抑制，因此美国FDA不推荐12岁以下儿童使用可待因，优先选择吗啡；3.重度疼痛：芬太尼1~2μg/kg静脉推注，或吗啡0.05~0.1mg/kg静脉推注，按需滴定，根据年龄调整剂量：新生儿（出生28天内）初始剂量为0.03mg/kg吗啡，间隔6~8小时给药；4.操作相关疼痛（如腰穿、骨穿、静脉置管）：推荐非药物联合局部麻醉，非药物包括蔗糖水口服（新生儿2ml24%蔗糖水）、安抚、分散注意力，局部涂抹利多卡因乳膏可减轻穿刺痛，效果确切。数据显示，规范儿童镇痛可降低术后应激反应发生率35%，改善远期预后。5.3妊娠与哺乳期患者妊娠患者镇痛原则：选择对胎儿影响最小的药物，避免致畸风险，方案：1.妊娠早中孕期：优先选择对乙酰氨基酚，FDA妊娠分级为B级，目前无明确致畸证据，避免NSAIDs，妊娠12~28周需用NSAIDs时可短期使用小剂量布洛芬，妊娠30周后禁用NSAIDs，避免胎儿动脉导管早闭；2.妊娠晚期分娩痛：推荐椎管内镇痛，效果确切，对胎儿无影响，重度疼痛可给予小剂量芬太尼，芬太尼透过胎盘量少，呼吸抑制风险低；3.哺乳期患者：对乙酰氨基酚、布洛芬均可安全使用，分泌到乳汁的药物量不足母体剂量的1%，对婴儿无影响；阿片类药物优先选择吗啡，分泌到乳汁量少，避免使用可待因，避免CYP2D6多态性母亲乳汁中吗啡浓度过高导致婴儿呼吸抑制。5.4肝肾功能不全患者1.肝功能不全（Child-PughB级）：对乙酰氨基酚每日剂量不超过2000mg，Child-PughC级禁用对乙酰氨基酚；阿片类药物优先选择芬太尼，吗啡、氢吗啡酮均需减量50%；禁用曲马多，避免增加癫痫发作风险；2.肾功能不全（eGFR30~60ml/min/1.73m²）：NSAIDs减量50%，eGFR<30ml/min禁用NSAIDs；阿片类优先选择芬太尼，吗啡、羟考酮需减量，避免代谢产物蓄积。5.5药物滥用史与OSA患者1.药物滥用史患者：疼痛敏感性升高，常规镇痛剂量效果不佳，需多模式镇痛，联合NSAIDs与非药物方法，阿片类药物需要滴定到足够剂量，同时监测不良反应，避免过量；不推荐使用丁丙诺啡，因为丁丙诺啡可诱发戒断反应；2.OSA患者：呼吸抑制风险是普通人群的5~10倍，优先选择非阿片类镇痛，必须使用阿片类时，初始剂量减半，滴定给药，持续监测血氧饱和度，避免使用镇静类药物加重呼吸抑制，必要时给予无创通气支持。六、阿片类药物不良反应防治规范阿片类药物常见不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、瘙痒、尿潴留，处理方案：1.呼吸抑制：最严重的不良反应，发生率<1%，危险因素为老年、肝肾功能不全、OSA、大剂量给药，早期表现为呼吸频率减慢（<10次/分）、嗜睡、血氧饱和度下降，处理：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮拮抗，初始剂量0.4mg纳洛酮用生理盐水稀释到10ml，每分钟2ml静脉推注，直到呼吸频率恢复到12次/分以上，纳洛酮半衰期短于吗啡，需要持续监测2~4小时，避免呼吸抑制复发，必要时持续静脉泵入纳洛酮。2.恶心呕吐：发生率约30%，多发生在给药后24~48小时内，预防：初始给予阿片类药物时常规联合5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg