急诊预检分诊五级分级护理指南

急诊预检分诊五级分级护理指南一、分级核心依据与适用范围本指南依据《急诊预检分诊专家共识（2023版）》《国际急诊分诊标准（ESI第5版）》制定，适用于各级各类医疗机构急诊科预检分诊岗位护理人员，核心分级维度包含4项客观指标：1.生命体征危急值：心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、体温、格拉斯哥昏迷评分（GCS）偏离正常阈值的程度；2.症状危急程度：是否存在即刻危及生命的临床表现，如心跳呼吸骤停、严重气道梗阻、活动性大出血等；3.资源消耗预判：预计需要动用的急诊救治资源数量，如是否需要紧急插管、心肺复苏、急诊手术、多学科联合救治等；4.等待耐受时间：病情允许的最长候诊时间，超过该时间将显著增加病情恶化、不良预后甚至死亡风险。本指南规定所有急诊就诊患者必须在到达急诊科后5分钟内完成首次预检分诊，分诊过程需同时采集患者主诉、现病史、既往史、过敏史，完成核心生命体征测量，必要时快速完成床旁指尖血糖、心电图等快速检测项目，确保分级结果准确。二、五级分级标准与对应护理要求（一）Ⅰ级：濒危患者（复苏级）分级判定标准满足以下任意1项即可判定为Ⅰ级：1.心搏/呼吸骤停，或存在濒死呼吸；2.气道梗阻，出现三凹征、发绀、意识丧失；3.活动性大出血：外出血出血量≥1000ml，或存在失血性休克表现（收缩压<90mmHg/平均动脉压<65mmHg，心率>120次/分，皮肤湿冷、意识模糊）；4.Glasgow昏迷评分（GCS）≤8分；5.急性卒中患者NIHSS评分≥25分，或出现瞳孔不等大、呼吸节律异常；6.严重过敏反应伴循环/呼吸受累：血压较基础值下降≥30%，或出现喉头水肿、喘鸣；7.电击伤、溺水、重度烧伤（烧伤面积≥30%/Ⅲ度烧伤面积≥10%/合并吸入性损伤）即刻就诊患者；8.羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂等产科急危重症；9.生命体征达到以下任意危急值：心率<40次/分或>180次/分，收缩压<70mmHg，呼吸频率<6次/分或>40次/分，指脉氧饱和度<85%（未吸氧状态下），中心体温>41℃或<32℃。护理处置要求1.处置时效：0延迟，无需挂号、无需缴费，立即由分诊护士送入急诊抢救室，同时启动急诊急救绿色通道，呼叫抢救组医护人员到位，抢救与挂号、缴费、信息登记并行；2.即刻护理措施：立即开放气道，存在气道梗阻者立即采用海姆立克法解除梗阻，必要时配合医生行环甲膜穿刺/气管插管，连接呼吸机辅助通气，指脉氧饱和度维持在94%-98%（COPD患者维持在88%-92%）；立即建立2条以上18G外周静脉通路，失血性休克患者建立通路部位选择上肢肘正中静脉或颈外静脉，优先选用晶体液（复方氯化钠）快速扩容，按照失血量1:1比例备血；持续心电监护，每2分钟记录1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，心跳骤停患者立即启动心肺复苏，严格按照《心肺复苏指南2020》操作，胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压通气比30:2，每2分钟评估复苏效果；创伤患者立即控制活动性出血：体表出血采用加压包扎止血，四肢动脉出血使用止血带，标注止血带绑扎时间，每60分钟放松1-2分钟，放松期间局部加压减少出血；骨盆骨折患者立即使用骨盆固定带固定，怀疑脊柱损伤患者立即采用颈托+脊柱板固定，避免二次损伤；严重过敏反应患者立即肌注0.1%肾上腺素0.3-0.5mg（成人剂量，儿童按照0.01mg/kg计算），5-15分钟评估效果，症状无缓解可重复给药；急性卒中患者符合溶栓指征者，立即完成血常规、凝血功能、电解质、床旁心电图检查，确保在到达急诊科后45分钟内完成头颅CT检查并启动静脉溶栓。3.人员配置：固定1名责任护士全程陪护，配合抢救组完成各项操作，做好抢救记录，直至患者转入ICU、手术室或完成抢救，24小时内完成护理质量追溯。4.分诊复核：抢救过程中每15分钟复评1次病情，调整分级与处置方案。（二）Ⅱ级：危重患者（紧急级）分级判定标准满足以下任意1项即可判定为Ⅱ级，排除Ⅰ级情况：1.意识状态改变：嗜睡、意识模糊、定向力障碍、烦躁不安，GCS评分9-12分；2.急性胸痛高度怀疑急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸：胸痛持续不缓解，伴大汗、濒死感，或双侧上肢血压差>20mmHg；3.急性呼吸困难：呼吸频率25-40次/分，指脉氧饱和度85%-90%（未吸氧状态下），或端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；4.中度活动性出血：出血量500-1000ml，收缩压90-100mmHg，心率100-120次/分；5.急腹症高度怀疑消化道穿孔、急性重症胰腺炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转：伴腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），或血压进行性下降；6.急性中毒：出现意识障碍、呼吸抑制、血流动力学不稳定，或服用剧毒类物质（如百草枯、有机磷农药量≥50ml）；7.癫痫持续状态：单次癫痫发作持续时间≥5分钟，或2次发作间期意识未恢复；8.儿童高热惊厥：体温≥39℃伴抽搐发作，或持续状态；9.生命体征达到以下异常值：心率40-50次/分或150-180次/分，收缩压70-90mmHg或>220mmHg，呼吸频率6-10次/分或30-40次/分，指脉氧饱和度85%-90%（未吸氧），中心体温40-41℃或32-33℃。护理处置要求1.处置时效：最长等待时间≤10分钟，优先安排就诊，无法立即安排医生接诊时，由分诊护士先行必要处置；2.即刻护理措施：立即安置到急诊监护区，给予心电监护，每15分钟记录1次生命体征，观察意识、瞳孔变化；常规开放静脉通路，给予吸氧，指脉氧饱和度维持在目标范围；急性胸痛患者立即完成12导联心电图（10分钟内），测量双侧上肢血压，心电图提示ST段抬高型心肌梗死患者，立即启动胸痛中心流程，确保90分钟内完成PCI手术，或30分钟内启动溶栓；怀疑主动脉夹层患者立即控制血压，收缩压维持在100-120mmHg，心率控制在60次/分以内，完善主动脉CTA检查；急性呼吸困难患者立即床旁胸片检查，张力性气胸患者立即配合医生行胸腔闭式引流；急性左心衰患者取端坐位，双腿下垂，遵医嘱给予利尿剂、扩血管药物，监测尿量；急性中毒患者立即留取呕吐物、血样送检，清醒患者配合催吐，昏迷患者做好气道保护，必要时洗胃，备好解毒药物、血液净化设备；癫痫持续状态患者立即给予压舌板防止舌咬伤，头偏向一侧防止误吸，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，5分钟未缓解可重复给药，同时做好防护防止坠床。3.人员配置：每30分钟至少巡视1次，安排责任护士负责该患者的检查转运、病情观察，直至患者收入院、转入ICU或病情缓解降级。4.分诊复核：每30分钟复评1次病情，出现病情恶化立即升级为Ⅰ级处置。（三）Ⅲ级：急症患者（亚紧急级）分级判定标准满足以下任意1项即可判定为Ⅲ级，排除Ⅰ、Ⅱ级情况：1.急性胸痛排除急危重症，但症状持续不缓解，或有冠心病、糖尿病等高危因素；2.急性腹痛、呕吐、腹泻，伴轻度脱水表现（皮肤弹性差、尿量减少、口干），或生命体征轻度异常；3.外伤患者：骨折、关节脱位、中度软组织损伤，出血量<500ml，无血流动力学异常；4.高热：体温39-40℃，伴明显全身症状，无抽搐、意识障碍；5.哮喘急性发作：轻度喘息，呼吸频率20-30次/分，指脉氧饱和度90%-94%（未吸氧），活动后稍气促，能正常说话；6.轻度过敏反应：皮疹、瘙痒，无呼吸、循环受累表现；7.急性尿潴留、肾绞痛、胆绞痛，疼痛评分≥7分；8.妊娠晚期出血、胎动异常，无休克表现；9.生命体征轻度异常：心率50-60次/分或120-150次/分，收缩压90-100mmHg或180-220mmHg，呼吸频率20-30次/分，指脉氧饱和度90%-94%（未吸氧），中心体温38.5-40℃或33-35℃。护理处置要求1.处置时效：最长等待时间≤30分钟，按照分诊顺序优先于Ⅳ、Ⅴ级患者就诊；2.即刻护理措施：安置到普通急诊诊区，常规测量生命体征，每30分钟巡视1次，观察症状变化；疼痛评分≥7分的患者，遵医嘱先给予镇痛药物干预，缓解症状；高热患者先给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），30分钟后复测体温，效果不佳者遵医嘱给予药物降温，鼓励患者多饮水；急性呕吐、腹泻患者评估脱水程度，轻度脱水者给予口服补液盐，中度脱水者开放静脉通路补液；外伤患者先给予伤口清创、止血包扎，骨折患者给予临时固定，抬高患肢减轻肿胀；哮喘急性发作患者给予低流量吸氧，遵医嘱给予支气管扩张剂雾化吸入，观察喘息缓解情况。3.人员配置：每1小时至少评估1次患者病情，优先安排必要的检查项目，如血常规、生化、影像学检查等，检查过程中做好病情观察。4.分诊复核：每1小时复评1次，症状加重、生命体征恶化者立即升级为Ⅱ级或Ⅰ级处置。（四）Ⅳ级：亚急症患者（非紧急级）分级判定标准满足以下任意1项即可判定为Ⅳ级，排除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级情况：1.急性症状持续时间<24小时，生命体征平稳，无明显脏器功能损伤风险：如轻度感冒、咽痛、咳嗽、低热（体温<38.5℃）；2.轻度外伤：皮肤擦伤、扭伤、小面积挫伤，无活动性出血、无骨折怀疑；3.慢性疾病急性发作但症状轻微：如慢性胃炎腹痛、慢性支气管炎轻微咳嗽、高血压血压160-180/100-110mmHg无明显不适；4.疼痛评分4-6分，无其他伴随症状；5.术后常规换药、拆线，无发热、伤口渗液、红肿等感染表现；6.动物抓伤、咬伤（Ⅱ级暴露），无明显出血，生命体征平稳。护理处置要求1.处置时效：最长等待时间≤2小时，按照分诊顺序在Ⅲ级患者之后安排就诊；2.即刻护理措施：引导患者到普通诊区候诊，常规测量生命体征，每1-2小时巡视1次候诊区，重点关注老年、儿童、孕妇患者的状态；低热患者指导物理降温，多饮水；动物咬伤患者立即指导用肥皂水和流动清水交替冲洗伤口15分钟以上，安排接种狂犬病疫苗、破伤风抗毒素；慢性疾病患者评估既往用药情况，指导临时用药，观察症状变化；外伤患者先给予伤口消毒、包扎，指导患肢制动。3.人员配置：每2小时对候诊的Ⅳ级患者进行一次病情普查，主动询问症状变化，必要时复测生命体征。4.分诊复核：候诊期间出现症状加重者立即调整分级，优先安排就诊。（五）Ⅴ级：非急症患者（常规级）分级判定标准满足以下任意1项即可判定为Ⅴ级，排除前四级情况：1.慢性疾病稳定期就诊，无急性发作表现：如高血压、糖尿病常规取药，慢性病随访咨询；2.症状轻微、持续时间>72小时，无进展性加重：如轻度咳嗽、咽痛、腹泻，无发热、脱水表现；3.轻微外伤：表皮划伤、局部轻微红肿，无活动性出血；4.开具常规检查单、医疗证明，无急性不适主诉；5.所有生命体征完全正常，无高危病史、无危急症状主诉。护理处置要求1.处置时效：最长等待时间≤4小时，按照分诊顺序最后安排就诊，建议非急诊高峰时段就诊，或引导到门诊相应专科就诊；2.即刻护理措施：指导患者到普通候诊区候诊，告知候诊时间，引导有自助服务需求的患者通过自助机完成缴费、取单等操作；每2-3小时巡视候诊区，评估患者状态，解答就诊咨询；慢性疾病患者评估用药依从性，给予健康指导，告知定期门诊随访的注意事项；轻微外伤患者给予伤口消毒处理，指导日常护理要点。3.分诊复核：候诊期间出现症状加重者立即调整分级，优先处置。三、特殊人群分诊调整规则（一）儿童（<14岁）1.年龄<3个月的婴儿，体温≥38℃直接判定为Ⅱ级，年龄3个月-3岁儿童体温≥39℃直接判定为Ⅲ级，无需等待症状观察；2.儿童出现呼吸急促：<2月龄呼吸≥60次/分，2-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分，≥5岁≥30次/分，直接判定为Ⅱ级及以上；3.儿童出现脱水表现：前囟凹陷、哭时无泪、尿量<0.5ml/kg/h，直接判定为Ⅱ级及以上；4.儿童误服异物，即使无明显呼吸困难，也直接判定为Ⅲ级，优先安排影像学检查。（二）老年患者（≥65岁）1.老年患者存在认知障碍、独居、多重用药等情况时，即使症状轻微，分级上调1级；2.老年患者收缩压≥180mmHg，即使无明显不适，直接判定为Ⅲ级，优先安排就诊；3.老年患者外伤后即使无明显症状，怀疑跌倒相关损伤（如颅脑损伤、骨折）时，直接判定为Ⅲ级，优先安排影像学检查。（三）妊娠患者1.妊娠≥28周患者，无论症状轻重，分级上调1级；2.妊娠患者出现阴道出血、腹痛、胎动异常，直接判定为Ⅲ级及以上，优先安排产科会诊。（四）免疫低下患者包括恶性肿瘤放化疗期间、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、艾滋病患者，即使体温仅轻度升高（≥37.5℃），也直接判定为Ⅲ级，优先安排感染相关筛查。四、分诊质量控制与追溯管理1.分诊人员资质要求：预检分诊岗位护士需具备3年以上急诊临床工作经验，通过急诊预检分诊专项培训并考核合格，掌握五级分级标准、常见急危重症识别要点、应急处置流程。2.分级准确率要求：Ⅰ、Ⅱ级患者分诊准确率需达到100%，Ⅲ级患者分诊准确率≥95%，Ⅳ、Ⅴ级患者分诊准确率≥90%，每月开展1次分诊质量核查，对分级错误案例进行根因分析、整改培训。3.分诊记录要求：所有患者分诊记录需包含就诊时间、分级结果、生命体征、主诉、既往史、分诊处置措施、复核时间及病情变化记录，电子记录保存≥3年，纸质记录保存≥15年。4.不良事件上报：因分诊延误、分级错误导致患者病情恶化的，按照医疗不良事件上报流程24小时内上报护理部、医务部，72小时内完成事件分析与整改。5.培训考核要求：每季度开展1次预检分诊专项培训，内容包括新的急危重症诊疗指南、分级标准更新、典型案例分析，每半年开展1次实操考核，考核不合格者暂停分诊岗位工作，补考合