急诊谵妄预防及救治管理指南

急诊谵妄预防及救治管理指南一、指南适用范围与术语定义本指南适用于各级医疗机构急诊医学科医护人员、医院感染管理及护理管理人员，针对急诊成年留观、抢救患者发生谵妄的风险分层、预防、识别与救治全流程管理提供临床指导，不涉及儿童、新生儿及终末期镇静患者谵妄管理。术语定义1.急诊谵妄（EDD）：指急诊患者在疾病、诊疗刺激等诱因下发生的急性脑功能障碍综合征，特征为急性起病、病程波动、注意力障碍、意识紊乱与认知异常，2023年国际急诊医学联合会统计显示，急诊留观患者谵妄发生率为13%~35%，危重抢救患者发生率高达45%~72%。2.高风险人群：存在至少1项谵妄主要危险因素的急诊患者。3.CAM-ICU：重症监护意识模糊评估法，是急诊谵床旁快速识别的推荐工具，敏感度0.80~0.95，特异度0.88~0.98，适用于机械通气及不能配合言语交流的危重患者。4.3D-CAM：3分钟谵妄识别量表，适用于可配合交流的急诊普通留观患者，敏感度0.84，特异度0.95，完成评估耗时≤3分钟，符合急诊高效诊疗需求。二、急诊谵妄危险因素分层基于2022年《中国急诊谵妄临床诊疗专家共识》及多中心队列研究数据，将急诊患者危险因素分为不可干预危险因素与可干预危险因素，用于风险分层评估：（一）不可干预危险因素危险因素赋值评分相对风险（RR值）年龄≥65岁1分1.82既往痴呆/脑卒中/帕金森病史2分3.17既往谵妄发作史2分2.96听力/视力严重障碍未校正1分1.69危险因素赋值评分相对风险（RR值）低血压（收缩压<90mmHg持续≥10min）1分1.73低氧血症（SpO2<90%持续≥5min）1分1.95脱水/电解质紊乱（血钠<130mmol/L或>150mmol/L、血钾<3.0mmol/L或>5.5mmol/l）1分2.01贫血（Hb<90g/L）1分1.58严重感染（PCT>0.5ng/ml、SOFA评分≥2分）2分2.87急性酒精戒断/药物戒断2分3.42使用苯二氮䓬类药物/抗胆碱能药物/阿片类镇静药物1分1.92尿管/侵入性操作留置1分1.67睡眠剥夺（连续6小时以上未进入睡眠状态）1分2.24疼痛数字评分（NRS）≥4分1分1.79禁食/营养不良（NRS2002评分≥3分）1分1.63总分≤2分为低风险，发生率约3.2%；3~4分为中风险，发生率约18.7%；≥5分为高风险，发生率约56.2%，高风险患者需启动常规预防干预。三、急诊谵妄的预防策略急诊谵妄预防以去除可控诱因、优化环境管理、减少脑损伤刺激为核心，优先采用非药物干预策略，仅在高危人群出现前驱症状时考虑预防性药物干预。（一）分层预防方案1.低风险患者：入院8小时内完成首次谵妄筛查，去除明确可干预危险因素（如校正视力听力、控制疼痛），无需额外预防措施。2.中风险患者：每12小时重复谵妄筛查，实施早期多组分非药物预防干预，监测生命体征及内环境变化。3.高风险患者：每6小时重复谵妄筛查，落实全组分非药物预防，对存在急性酒精戒断、严重感染前驱症状的患者可给予预防性药物干预。（二）非药物预防核心措施非药物预防可降低30%~40%的急诊谵妄发生风险，是预防的核心手段，具体内容包括：1.认知刺激与定向训练：每日至少2次为患者提供时间、地点、人物定向信息，床头放置清晰日历、标识，鼓励家属陪同交流，避免感官剥夺；对认知功能轻度下降的患者，通过简易计算、识别图片等方式维持认知刺激，研究证实该措施可将谵妄发生率降低18%。2.感觉器官功能校正：对存在视力障碍者，协助佩戴老花镜、清理眼部分泌物；对听力障碍者，协助佩戴助听器、提高交流音量避免大声喊叫，减少因感知障碍诱发的定向紊乱，2021年一项急诊队列研究显示，校正感觉障碍可降低谵妄发生风险21%。3.睡眠管理优化：控制急诊环境声光刺激，夜间抢救完成后及时调低灯光强度、关闭非必要设备报警音，每日0~6点尽量安排集中诊疗操作，减少对患者睡眠的打断；对睡眠差的患者，指导进行渐进式肌肉放松训练，避免常规使用苯二氮䓬类药物催眠，研究显示，规律睡眠管理可减少40%的因睡眠剥夺诱发的谵妄。4.早期活动干预：排除绝对制动指征（如不稳定骨折、急性呼吸窘迫综合征需要俯卧位通气、严重血流动力学不稳定）后，鼓励患者在床上进行主动关节活动，能够下床的患者每日至少2次床边站立或行走活动，每次10~15分钟，早期活动可降低谵妄发生率25%，同时缩短住院时间2~3天。5.内环境维持与诱因去除：入院2小时内完成血气分析、电解质、血糖、血常规检测，及时纠正脱水、电解质紊乱、低氧血症、贫血与高血糖（控制血糖在7.8~10.0mmol/L，避免血糖波动>3.3mmol/L）；尽早拔除不必要的侵入性导管，尤其是尿管会增加1.6倍谵妄风险，非尿路梗阻患者应尽早评估拔管指征，减少不良刺激。6.药物重整：入院后立即评估患者院外用药方案，及时停用抗胆碱能药物（如阿托品、东莨菪碱、苯海索）、第一代抗组胺药、苯二氮䓬类药物等明确诱发谵妄的药物，必须镇静镇痛时优先选择非苯二氮䓬类药物。7.液体管理策略：脱水是老年急诊患者谵妄的常见诱因，对存在脱水风险（如呕吐、腹泻、进食不足）的患者，首选晶体液补充容量，维持收缩压在100mmHg以上，避免过度补液诱发肺水肿加重低氧血症，容量复苏达标后维持出入量平衡即可。（三）药物预防方案仅推荐高风险人群（尤其存在急性酒精/苯二氮䓬戒断风险者）使用，普通高风险患者不推荐常规预防性用药：1.α2受体激动剂：右美托咪定，剂量为0.2~0.5μg/(kg·h)持续静脉泵入，不负荷给药，可降低躁动型谵妄发生风险32%，不增加呼吸抑制风险，戒断反应高危患者可术前或入室后持续泵入维持。2.氟哌啶醇：不推荐常规预防性使用，仅对存在严重躁动前驱症状的患者给予0.5~1mg口服，每日2次，监测QT间期变化。3.不推荐预防用药：不推荐苯二氮䓬类药物、抗精神病药物常规用于谵妄预防，荟萃分析显示该类药物会增加谵妄发生率15%~20%。四、急诊谵妄的识别与诊断急诊患者因病情复杂、停留时间短，需采用快速床旁评估工具识别，要求首次筛查在入院4小时内完成，高风险患者每6小时复筛一次。（一）识别流程1.第一步：评估意识与注意力：对于可配合交流的患者采用3D-CAM评估，按照以下4个维度判断：①急性起病，症状波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平改变，存在①+②，合并③或④即可诊断谵妄。2.对于不能配合交流的机械通气/镇静患者，采用CAM-ICU评估：①意识状态急性改变或波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维紊乱，满足①+②+③或①+②+④即可诊断。3.完成诊断后进一步分型：①躁动型：以兴奋躁动、烦躁不安、胡言乱语为主要表现，占急诊谵妄的45%；②嗜睡型：以嗜睡、淡漠、反应迟钝为主要表现，占急诊谵妄的35%，漏诊率高达60%，需重点识别；③混合型：症状波动，兼有躁动与嗜睡表现，占急诊谵妄的20%。（二）严重程度评估推荐采用谵妄严重程度评分（DRS-R-98）评估，总分0~46分，<10分为轻度，10~18分为中度，>18分为重度，指导治疗方案选择。（三）病因鉴别诊断明确谵妄诊断后需立即筛查病因，按照发生率排序：感染（肺部感染、泌尿系感染占62%）、药物不良反应（14%）、急性脑卒中（10%）、戒断反应（8%）、电解质紊乱（5%）、心肌梗死（3%）、其他（3%），需常规完善头颅CT、心电图、血气分析、感染指标检测，排除急性致死性病因，避免漏诊。五、急诊谵妄的救治管理急诊谵妄救治原则为：优先去除病因，对症控制精神症状，保障患者安全，避免并发症，非药物干预为基础，合理选择药物控制症状。（一）病因治疗病因治疗是逆转谵妄的核心，据统计80%以上的急诊谵妄在去除诱因后72小时内可完全缓解：1.感染诱发者：1小时内启动经验性抗菌药物治疗，根据细菌培养结果调整方案，控制感染源。2.戒断反应诱发者：酒精戒断给予规范递减镇静方案，苯二氮䓬类为一线用药，合并震颤谵妄者给予大剂量维生素B1（每日100~200mg静脉输注）。3.药物诱发者：立即停用诱发药物，必要时给予拮抗剂，半衰期较长的药物可给予补液促进排泄。4.中枢病变诱发者：根据卒中、脑炎等病因给予针对性专科处理，符合指征者转诊神经内科。5.内环境紊乱诱发者：6小时内纠正脱水、电解质紊乱、低氧血症，维持血糖稳定。（二）非药物救治措施所有分型谵妄均需联合非药物干预，轻度谵妄可先采用非药物干预观察效果，具体措施同预防策略，额外增加：1.安全管理：躁动患者床旁加床挡，适当使用约束带，约束带每2小时松解一次，评估肢体血运，避免约束过紧诱发患者更加躁动；移除床旁危险物品，避免坠床、拔管等不良事件，研究显示合理约束可降低80%的急诊谵妄不良事件发生率，需注意约束不是常规干预，仅用于有自伤或伤人风险的患者，尽早解除约束。2.家属参与照护：鼓励家属1对1陪伴，减少患者陌生环境刺激，缓解焦虑情绪，可降低谵妄持续时间30%以上。（三）药物救治方案药物治疗仅用于控制症状，不能缩短谵妄病程，仅适用于中度、重度谵妄，以及存在自伤、伤人风险，影响生命体征监测和治疗操作的轻度谵妄患者，用药原则是最小有效剂量、短疗程，避免长期大剂量使用。1.抗精神病药物：一线用药氟哌啶醇：是指南推荐的首选药物，对躁动型、混合型谵妄效果明确，无明显呼吸抑制作用。给药方案：轻度躁动给予0.5~1mg口服/肌内注射，中度躁动给予2~5mg肌内注射，重度躁动给予5~10mg肌内注射，可每15~30分钟重复给药一次，累计24小时剂量不超过20mg，症状控制后改为每6~12小时给药一次维持。不良反应主要为锥体外系反应、QT间期延长，用药期间需常规监测心电图，QT间期>450ms或较基础延长>60ms停药，合并帕金森病、痴呆患者慎用。奥氮平：第二代抗精神病药物，锥体外系不良反应发生率低于氟哌啶醇，适用于不能耐受氟哌啶醇的患者，给药剂量：2.5~5mg口服，每日1次，最大剂量每日不超过20mg，昏迷不能口服患者不适合使用。利培酮：0.5~1mg口服，每日1~2次，锥体外系反应发生率低，适用于轻症患者维持治疗。注意事项：所有抗精神病药物均可能增加老年痴呆患者心脑血管不良事件风险，用药前需充分评估获益风险比。2.α2受体激动剂：二线用药，适用于躁动型谵妄合并机械通气患者右美托咪定：负荷剂量0.5~1μg/kg，10分钟以上静脉泵入，随后以0.2~0.7μg/(kg·h)维持，无明显呼吸抑制作用，可减少镇静药物用量，缩短谵妄持续时间，尤其适用于酒精戒断、术后躁动诱发的谵妄，不良反应为心动过缓、低血压，血流动力学不稳定患者慎用。3.苯二氮䓬类药物：仅用于戒断反应诱发的谵妄该类药物会增加普通谵妄患者的认知障碍发生率，延长谵妄持续时间，因此仅作为酒精戒断、苯二氮䓬戒断谵妄的一线用药，不推荐用于其他病因诱发的谵妄。给药方案：地西泮：10mg静脉推注，随后每1~4小时追加5~10mg，24小时剂量不超过100mg，症状控制后逐步减量。劳拉西泮：1~2mg口服或静脉推注，每4~6小时一次，呼吸抑制风险低于地西泮，更适合老年患者。所有戒断谵妄患者需同时给予大剂量维生素B1治疗，预防韦尼克脑病。4.丙泊酚：适用于重度躁动难以控制、需要气管插管机械通气的患者负荷剂量1~1.5mg/kg静脉推注，随后以0.5~4mg/(kg·h)维持，根据躁动程度调整剂量，需密切监测血压、呼吸，做好气道保护准备。（四）特殊人群谵妄管理1.老年患者：年龄≥75岁老年患者对镇静药物敏感性增加，药物剂量需减半，优先选择非药物干预，避免使用苯二氮䓬类药物和抗胆碱能药物，用药期间密切监测生命体征和认知变化，控制症状后尽早停药，减少药物蓄积。研究显示，老年谵妄患者30天死亡率为12%~20%，严重程度每增加1级，死亡率升高4.5%，因此需强化监测。2.肝肾功能不全患者氟哌啶醇经肝脏代谢，严重肝功能不全（Child-PughC级）患者剂量减半，右美托咪定无需调整剂量，劳拉西泮严重肾功能不全患者需延长给药间隔，避免蓄积。3.机械通气患者优先选择右美托咪定镇静，维持RASS评分-1~+1分，每日唤醒评估谵妄变化，避免深镇静，深镇静会增加谵妄持续时间2倍以上，可每日间断唤醒评估意识，减少镇静药物用量。六、急诊谵妄的监测与预后评估1.监测频率：确诊谵妄后，轻度患者每12小时评估一次症状变化，中度患者每8小时评估一次，重度患者每4小时评估一次，监测内容包括谵妄严重程度、生命体征、血氧饱和度、心电图（监测QT间期）、不良事件发生情况。2.转出衔接：谵妄患者转往病房或ICU时，需完善交接，明确谵妄诊断分型、用药方案、风险等级，告知接收科室落实持续监测，避免漏诊。3.预后评估：急诊谵妄患者出院后30天认知功能下降发生率为24%，痴呆发生率增加2倍，因此出院时需告知患者及家属随访计划，存在持续认知异常的患者需到神经内科就诊评估；此外，急诊发生谵妄的患者30天再住院率为28%，1年死亡率为35%，明显高于无谵妄