医院感染管理委员会例会制度

医院感染管理委员会例会制度医院感染管理委员会例会为全院感染防控工作的核心决策会商机制，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规要求设立，所有相关责任主体须严格遵照本制度履行参会、议事、执行、督办等各项职责。例会分为常规会议与临时会议两类，常规会议每季度最后1周的周三下午固定召开，遇法定节假日或全院性重大工作冲突时，可提前或顺延1至2个工作日，会议时长原则上控制在90分钟以内，确因议题较多需延长的，须经会议主持人同意，延长时长不超过30分钟；临时会议由委员会主任委员（由院长担任）或副主任委员（由分管医疗工作的副院长、分管后勤保障工作的副院长担任）根据实际工作需要提议召开，召开时间由提议人结合事项紧急程度确定，会议时长根据议题复杂程度灵活调整。参会人员分为固定参会人员、列席参会人员与特邀参会人员三类，固定参会人员为医院感染管理委员会全体委员，具体包括主任委员、副主任委员，以及医务部、护理部、医院感染管理科、临床检验科、微生物室、药学部、设备管理科、后勤保障部、基建管理科、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科、发热门诊、口腔科、内镜中心、静脉用药调配中心等科室主要负责人，同时纳入内科、外科、妇产科、儿科、医技科室等各学科的主任或护士长代表，固定参会人员名单由委员会办公室拟定，报主任委员审定后每年更新1次，人员发生变动时须及时调整；列席参会人员为医院感染管理科全体专职人员、各临床医技科室感控医生与感控护士代表、重点部门兼职感控员，每次会议列席人员的选取由委员会办公室结合议题内容确定，原则上每次列席人数不超过固定参会人数的三分之一；特邀参会人员根据议题需要按需确定，可邀请上级卫生健康行政部门感控督导专家、第三方感控咨询机构专业人员、医院伦理委员会代表、患者权益保护代表等参与相关议题的讨论，特邀参会人员不参与会议表决。所有参会人员须提前协调安排本职工作，确保准时到会，固定参会人员确因外出学习、急诊急救、突发公务等特殊情况无法参会的，须提前24小时向委员会办公室提交书面请假申请，说明请假事由与委托参会人员信息，经主任委员或其授权的副主任委员批准后方可缺席，代为参会人员须为所在科室具有相应管理权限的副职或业务骨干，须提前熟悉议题内容，参会时履行全部参会职责，会后1个工作日内须向科室主要负责人完整传达会议精神并督促相关工作落实；列席参会人员无法参会的，须提前12小时向委员会办公室请假，由委员会办公室协调其他人员替补；未经批准擅自缺席会议的，视为无故缺席。会议筹备工作由医院感染管理委员会办公室（以下简称委员会办公室，设在医院感染管理科）牵头负责，常规会议的筹备工作须在会议召开前7个工作日正式启动，临时会议的筹备工作须在会议召开前2个工作日完成，紧急情况下的临时会议筹备可简化流程，但须确保核心材料准备到位、参会人员通知到位。筹备工作首项为议题征集，常规会议的议题征集面向全体委员、各临床医技科室及职能部门展开，各部门须在会议召开前5个工作日将拟提交会议审议的议题以书面形式报送至委员会办公室，报送材料须明确议题背景、现状数据、存在问题、前期沟通情况、解决方案建议、预期效果及所需协调的资源要素，涉及多部门协同的议题，报送部门须提前与相关部门充分沟通，形成初步共识后再行报送，未按要求报送完整材料或未完成前期沟通的议题，原则上不纳入当次会议议程；临时会议的议题由提议召开会议的主任委员或副主任委员直接确定，委员会办公室根据议题紧急程度协调相关科室准备支撑材料，必要时可安排相关人员提前到场待命。筹备工作第二项为议程拟定，委员会办公室对征集到的所有议题进行初审，按照“紧急事项优先、重点工作优先、共性问题优先”的原则进行排序，拟定会议初步议程，明确每个议题的汇报部门、汇报时长与讨论时限，报主任委员或其授权的副主任委员审定后，在会议召开前3个工作日通过院内OA系统、感控工作专属群等渠道发送至所有参会人员，临时会议的议程须在会议召开前1个工作日发送至参会人员，确因情况紧急无法提前发送的，须在会议开始时向参会人员说明。筹备工作第三项为材料汇编，委员会办公室负责整理上一次例会决议的落实情况台账、全院近3个月感染监测核心数据汇总分析报告、重点部门感控督导检查记录、多重耐药菌防控形势分析、手卫生依从性监测结果、消毒灭菌效果监测数据、医疗废物处置合规率等基础材料，与各议题报送单位提交的材料统一汇编形成会议资料，在会议召开前1个工作日发放至固定参会人员，涉及患者隐私、医疗纠纷、敏感数据等不宜公开的涉密材料，须在会议现场发放，会后由工作人员统一收回，不得带离会场。筹备工作第四项为会场与技术准备，委员会办公室负责协调符合参会人数要求的会议室，提前调试音视频设备、投影设备、发言设备等，如需采用线上线下相结合的方式召开会议，须提前完成线上会议平台的测试，向线上参会人员发送接入指引，确保所有参会人员可正常接入会议，对需要现场展示的PPT、数据图表、现场实景照片等材料，须提前进行至少1次现场预演，避免会议过程中出现技术故障影响会议进度。常规会议的议事内容涵盖八大类核心事项，第一类为法规政策传达落实，主要传达学习国家、省、市卫生健康行政部门最新发布的感控相关法律法规、规范标准、工作部署及督导要求，结合本院实际研究制定贯彻落实方案，明确责任部门、时间节点、考核标准与保障措施；第二类为感控体系与制度建设，审议全院感染防控工作的年度计划、中长期发展规划、感控管理制度的制定与修订方案，研究感控专职人员配置、岗位培训、职称评定、薪酬待遇等相关事项，协调解决感控工作中的人员、经费、设备、场地等资源保障问题，感控专项经费的年度预算与使用情况须每年提交例会审议；第三类为监测数据研判分析，听取医院感染管理科关于全院医院感染发病率、发病率趋势、感染部位分布、重点科室感染占比、I类切口手术部位感染率、中心静脉导管相关血流感染率、导尿管相关尿路感染率、呼吸机相关肺炎发生率、多重耐药菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等）检出率与传播情况、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、医疗废物处置合规率等核心监测指标的专题汇报，分析数据异常波动的原因，评估当前全院感控风险等级，对高风险环节与高风险科室制定针对性的干预措施；第四类为重点问题整改推进，通报上一次例会部署的各项工作的落实情况，对未按时限要求完成的任务，由责任部门主要负责人现场说明原因，会议集体研究确定整改期限、跟进措施与考核办法，同时通报近期院内感控日常督导、专项检查、飞行检查中发现的共性问题、重大隐患，逐一梳理问题根源，研究制定系统性整改方案，明确责任主体与验收标准；第五类为重点部门与重点环节管控，审议手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科、发热门诊、口腔科、内镜中心、静脉用药调配中心等重点部门的感控工作方案与优化调整措施，研究侵入性操作管理、手术部位感染防控、导管相关感染防控、呼吸机相关肺炎防控、抗菌药物合理使用、消毒隔离措施落实、职业暴露防护、医疗废物分类处置等重点环节的管理优化路径，药学部须在每季度的常规会议上汇报抗菌药物使用强度、I类切口抗菌药物预防使用率、特殊使用级抗菌药物使用规范率、细菌耐药与抗菌药物使用联动情况等相关数据；第六类为应急处置能力建设，审议院内疑似或确认的医院感染暴发事件的调查报告、处置方案与整改措施，研究突发公共卫生事件、重大传染病疫情、自然灾害等特殊时期的感控工作部署，协调各部门的应急联动机制，完善感控应急预案与应急物资储备方案，定期评估应急演练效果并提出优化建议；第七类为感控培训与宣教，审议全院感控培训年度计划，确定培训内容、培训对象、培训方式、考核标准与经费安排，研究新入职人员、进修人员、实习人员、工勤人员等重点人群的感控培训方案，同时研究面向患者及家属的感控知识宣教工作方案，提升全员感控意识与自我防护能力；第八类为其他重大事项，包括感控相关新技术、新项目引入的感控风险评估，院内感控工作的奖惩提议，对外感控交流合作事项，以及其他需要委员会集体审议决策的重大感控事项。临时会议的议事内容根据提议召开的事由具体确定，主要包括发生疑似或确认的医院感染暴发事件时，研判事件性质、波及范围、风险等级，研究制定应急处置方案，部署流行病学调查、密接人员管控、患者救治、环境消杀、信息上报等各项工作；接到上级卫生健康行政部门紧急感控工作部署时，研究制定快速落实方案，明确各部门职责与工作要求；发现重大感控安全隐患，若不及时处置可能导致严重后果时，研究制定紧急管控措施，协调资源推进隐患整改；其他需要紧急会商决策的感控相关事项。会议由主任委员主持，主任委员因故不能参会的，可委托一名副主任委员主持。会议开始前10分钟，参会人员须完成现场签到或线上签到，签到记录由委员会办公室专人留存，作为参会情况考核的核心依据。会议严格按照既定议程推进，原则上不临时增加议题，确需临时增加的紧急议题，须经主持人同意后方可纳入会议议程，且议题提出部门须现场说明议题的紧急性与必要性，补充相关材料。每个议题的审议按照“汇报-提问-讨论-表决”的标准化流程进行，先由议题提出部门负责人或相关人员汇报议题核心内容，常规议题汇报时间原则上控制在8分钟以内，重点复杂议题可适当延长至15分钟；汇报结束后，参会人员可就议题内容提出疑问，由议题提出部门相关人员现场解答，解答内容须紧扣问题，避免无关延伸；解答完成后，参会人员围绕议题的可行性、合理性、风险点、资源需求等展开讨论，讨论过程中须紧扣主题、言之有物，避免脱离议题的空泛发言，每人每次发言时间原则上控制在3分钟以内，主持人可对发言时间与发言内容进行引导与管控；讨论结束后，由主持人总结各方意见，提请会议进行表决，表决方式可根据事项性质采用举手表决、无记名投票、口头表决或线上表决等方式，重大事项须经应到会固定参会人员的三分之二以上同意方可通过，一般事项须经应到会固定参会人员的二分之一以上同意方可通过，表决结果由主持人当场宣布，不同意见须如实记录在案。会议讨论过程中，所有参会人员须严格遵守保密规定，对涉及患者隐私、医疗纠纷、敏感数据、未公开决策等不宜对外公开的内容，不得擅自泄露给无关人员，涉密材料须按规定保管与销毁。会议指定专人负责记录，记录人员由委员会办公室安排，须具备良好的文字表达能力与感控专业基础，如实、完整记录会议的时间、地点、参会人员、主持人、缺席人员及请假情况、每个议题的汇报内容、讨论意见、表决结果、形成的决议等核心信息，记录内容须条理清晰、要点明确，对关键分歧意见须如实载明，不得遗漏或篡改。会议结束后2个工作日内，记录人员须完成会议纪要的起草工作，会议纪要须准确反映会议形成的各项决议，明确每项决议的责任部门、责任人、完成时限、验收标准与督办要求，经委员会办公室负责人审核后，报主任委员或其授权的副主任委员签发。会议纪要签发后1个工作日内，通过院内OA系统、感控工作群等渠道发送至所有相关部门与人员，同时存入医院感控工作档案，长期留存备查。所有经例会审议通过的决议，各责任部门须严格按照会议纪要明确的要求推进落实，不得擅自变更决议内容或拖延落实进度，确因客观条件变化、政策调整等不可抗力因素无法按原要求落实的，责任部门须及时向委员会办公室提交书面说明，阐述调整理由与调整建议，经主任委员或副主任委员批准后，可调整落实要求或暂缓执行，调整情况须在下次例会上通报。委员会办公室负责对所有决议的落实情况进行全程督办，建立专门的督办工作台账，对每一项决议的落实进度、存在问题、完成情况进行动态跟踪更新，督办方式包括日常督导、现场检查、书面汇报、专项督查、视频调度等，对推进难度较大、涉及多部门协同的事项，委员会办公室可协调相关部门召开专题协调会，及时打通堵点推进工作。常规会议的决议落实情况，委员会办公室须在下一次常规会议召开前完成全面核查，形成正式的落实情况报告，纳入下次会议议程进行通报，对未完成的事项逐一说明原因与推进计划；临时会议的决议落实情况，根据决议的紧急程度，由委员会办公室在指定时间内完成核查，直接向主任委员或副主任委员汇报，其中医院感染暴发事件处置等紧急决议实行“日报告”制度，责任部门每日向委员会办公室报送处置进展，直至事件完全处置完毕、风险彻底消除。对未按要求落实决议、拖延推诿、敷衍塞责的部门，委员会办公室须下达正式的整改通知书，责令限期整改，整改情况纳入部门年度绩效考核；情节严重、造成感控风险或不良后果的，提交委员会集体审议，按照院内《医疗质量安全责任追究办法》等相关规定追究部门负责人与相关责任人的责任。对决议落实成效突出、感控工作表现优秀的部门与个人，委员会可提出表彰奖励建议，报院办公会审定后予以通报表彰与物质奖励，相关结果纳入个人职称评定、评优评先的参考依据。参会人员须严格遵守会议时间，不得迟到、早退、无故缺席，迟到或早退15分钟以上的，视为缺席1次。固定参会人员年度内无故缺席例会累计2次以上的，委员会办公室须向其本人及所在科室发出正式的提醒函；累计3次以上的，报主任委员批准后，在全院范围内通报批评，并取消其当年评优评先资格，同时取消其所在科室当年感控工作评优资格。参会人员须自觉维护会场秩序，会议期间须将手机调至静音或震动模式，不得随意走动、交头接耳、处理与会议无关的事务，不得在会场内吸烟、进食，如有紧急公务需离场的，须向主持人请假并说明原因，经同意后方可离场。委员会办公室负责对每次例会的参会情况、会议纪律执行情况进行详细记录，每半年汇总1次，报主任委员审阅后，纳入各科室的感控工作绩效考核指标，考核权重不低于科室绩效考核总分的5%，与科室绩效奖金直接挂钩。