医疗机构医保基金使用管理制度

医疗机构医保基金使用管理制度为规范医疗机构医保基金使用行为，强化基金监管主体责任，防范医保基金运行风险，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规及属地医疗保障行政部门、经办机构发布的政策规定，结合本机构运营实际，制定本制度。一、组织机构与职责本制度适用于本机构全体医护人员、行政后勤人员、外包服务人员及所有与本机构存在合作关系的医药服务供应商、第三方服务机构等涉及医保基金使用的相关主体，所有关联主体在开展医保相关业务时必须严格遵守本制度规定。（一）医保基金管理工作领导小组成立医保基金管理工作领导小组，组长由机构法定代表人/主要负责人担任，副组长由分管医保工作的副院长、分管医疗质量的副院长、总会计师担任，成员涵盖医保办、医务科、护理部、药学部、设备科、财务科、信息科、病案室、纪检监察室、临床科室主任、医技科室主任等岗位人员。领导小组主要职责包括：1.贯彻落实医疗保障行政部门、经办机构发布的各项医保政策，定期组织班子成员学习医保监管相关法律法规，明确机构医保基金使用第一责任人责任，对本机构医保基金使用的合规性承担全部主体责任；2.制定本机构医保基金使用管理的各项细则、工作流程及考核方案，统筹协调医保基金使用过程中的重大问题，每年至少召开4次专项会议研究医保基金管理工作，遇重大政策调整或重大违规事件随时召开专题会议；3.组织开展医保政策培训、自查自纠及违规问题整改工作，建立基金风险防控长效机制，定期梳理医保基金使用风险点，堵塞管理漏洞；4.配合医疗保障行政部门、经办机构开展的监督检查、飞行检查、数据稽核及日常巡查等工作，督促相关科室如实提供检查所需材料，落实检查提出的整改要求，及时退回违规使用的医保基金。（二）各部门专项职责1.医保办：作为医保基金日常管理的执行部门，按不低于本机构年参保服务人次万分之二的比例配备专职医保管理人员，且总人数不少于2人。医保办主要职责包括：负责医保政策的上传下达，定期组织各科室开展医保政策培训，每季度至少开展1次全员培训，新入职人员必须完成医保政策岗前培训且考核合格后方可上岗；负责医保费用的日常审核，对门诊、住院参保患者的诊疗项目、药品、医用耗材使用情况进行全流程核查，及时发现超范围用药、过度诊疗、串换项目等违规行为；负责与医保经办机构的对接工作，按时报送医保结算数据、基金使用分析报告及经办机构要求的其他材料，配合完成医保费用的清算、对账工作；负责受理参保人员关于医保服务的咨询、投诉，3个工作日内核实并反馈处理结果；负责每月梳理本机构医保基金使用数据，形成基金运行分析报告上报领导小组，对基金使用异常的科室及个人出具预警提示，督促7个工作日内提交整改方案并落实整改。2.医务科、护理部：负责规范临床诊疗行为，严格落实诊疗规范、临床路径、处方管理办法等规定，督促临床医护人员严格按照医保目录范围、适应症限制为参保患者提供服务，杜绝不必要的检查、治疗、用药行为，临床路径入组率不低于70%；将医保基金使用合规性纳入医疗质量考核体系，每月开展处方点评、病历质控工作，处方点评覆盖率不低于10%，住院病历质控覆盖率不低于15%，对不合理诊疗行为进行通报处罚。3.药学部、设备科：负责严格按照医保目录要求维护本机构药品、医用耗材的医保编码、报销类别、自付比例等信息，每月核对1次目录信息，确保信息准确无误，不得擅自调整医保目录内药品、耗材的报销属性；严格执行药品、医用耗材进销存管理制度，做到进、销、存数据与医保结算数据完全匹配，不得出现药品、耗材销售量大于采购量的情况；优先采购使用集中带量采购中选产品，中选产品使用占比不得低于国家及属地规定的最低要求，降低参保患者费用负担。4.财务科：设立医保基金专用结算账户，实行专账管理、单独核算，不得与本机构其他资金账户混用；严格按照医保经办机构要求申报结算费用，不得虚报、瞒报结算数据，及时核对医保经办机构拨付的基金款项，3个工作日内完成对账，做到账实相符、账账相符，不得截留、挪用、侵占医保基金；配合领导小组开展医保基金使用的成本核算、效益分析工作，提供准确的财务数据支撑。5.信息科、病案室：信息科负责医保信息系统的日常维护，确保医保结算数据真实、准确、完整，不得篡改、伪造、隐匿医保结算数据及病历、处方、检查检验报告等相关医疗文书；严格按照医保经办机构要求对接医保信息平台，落实数据传输标准，确保数据传输及时、准确，配合医保监管部门开展数据调取、稽核工作，不得隐瞒、拒绝提供相关数据。病案室负责规范病案首页填写管理，病案编码准确率不低于95%，不得篡改病案诊断、升级手术编码套取医保基金。6.纪检监察室：负责对医保基金使用管理过程中的违规违纪行为进行问责，对存在医保基金违规使用行为的人员按照相关规定作出党纪政务处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。二、医保基金使用全流程管理（一）门诊医保服务管理接诊医师在为参保患者提供门诊服务时，必须严格核实参保人员身份信息，核对医保电子凭证、社会保障卡等有效就医凭证，确保人证相符，不得为冒名就医人员提供医保结算服务；严格按照疾病诊疗规范开展诊疗活动，开具处方应当符合处方管理规定，处方用量严格按照医保政策执行，急性病不超过3日用量，慢性病不超过7日用量，行动不便的慢性病患者经审核后不超过30日用量，不得开大处方、人情方，不得开具与本次就诊疾病无关的药品、检查项目；不得串换药品、诊疗项目、医用耗材，将非医保支付范围的保健品、化妆品、生活用品等费用串换为医保目录内费用申报结算；不得诱导参保人员购买不必要的药品、保健品、医疗器械等，不得通过刷医保卡套取现金、发放购物卡或者赠送其他非医疗物品；异地参保人员门诊结算的，严格按照参保地政策执行，主动告知异地就医结算要求，不得为未完成备案的异地参保人员违规结算。开展互联网门诊服务的，必须核实参保人员身份及适应症，诊疗记录、处方记录全程可追溯，不得为不符合互联网诊疗范围的疾病提供医保结算服务。（二）住院医保服务管理临床科室必须严格掌握住院指征，不得放宽入院标准收治不符合住院条件的参保人员，不得将可以门诊治疗的患者转为住院治疗，不得挂床住院、分解住院，其中挂床住院认定标准包括参保患者住院期间不在院时间超过24小时且无正当理由的、住院期间无实质性诊疗行为的，分解住院认定标准包括同一患者在同一疾病周期内无合理理由分解为2次及以上住院的；参保患者住院期间，主管医师应当及时、准确、完整记录病历，所有诊疗行为、费用发生情况必须与病历记录完全一致，不得伪造、变造、隐匿、销毁病历；严格执行医保目录管理规定，使用医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材时，必须提前如实告知参保患者或者其家属，说明费用自理情况，经参保患者或者其家属签字同意后方可使用，紧急抢救等特殊情况除外，但应当在事后24小时内补充完善告知手续，不得将医保目录外费用串换为目录内费用申报；不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得在收取手术费后额外收取手术器械使用费、消毒费等已经包含在手术费内的费用；不得为参保患者提供不必要的过度诊疗服务，比如无指征开展检查检验、重复检查、超适应症用药等；严格把控出院标准，不得强迫或者诱导未达到出院标准的患者提前出院，不得延长符合出院标准的患者住院时间套取医保基金；参保患者出院带药应当符合规定，带药量原则上不超过7日用量，慢性病不超过30日用量，不得带与本次住院疾病无关的药品。（三）特殊项目医保管理纳入医保特殊管理的谈判药品、高值医用耗材、特殊诊疗项目，必须严格按照适应症要求，经医保办审批备案后方可使用，不得放宽使用限制；特药使用前必须核查参保人员的用药资格、备案信息，留存相关的检查检验报告、病历资料，确保用药合规；非医疗用途的体检、养生保健等项目不得纳入医保基金结算范围，不得串换为诊疗项目申报。三、医保基金审核与结算管理（一）三级审核制度实行科室初审、医保办复审、财务科终审的三级审核机制，科室层面由科主任、护士长指定专人负责本科室医保费用的初审工作，每日核对在院参保患者的费用清单，确保费用与诊疗行为一致，发现错误及时更正，科室出院患者的结算费用必须经初审人员签字确认后方可提交医保办；医保办安排专职审核人员对所有提交的医保结算费用进行复审，复审覆盖率达到100%，重点核查是否存在超范围用药、过度诊疗、串换项目、重复收费等违规行为，对审核发现的违规费用予以剔除，不得申报结算，每月复审剔除的违规费用占总申报费用的比例不得超过0.5%，超过比例的科室扣减当月绩效考核分数；财务科对医保办复审通过的结算数据进行终审，核对数据的准确性、完整性，确认无误后按照医保经办机构要求的时间节点报送结算数据，不得虚报、漏报、迟报结算数据。（二）DRG/DIP付费专项管理实行按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）的，医保办联合医务科、病案室定期开展病案首页填写培训，提高病案编码准确率，不得通过篡改病案首页诊断、升级手术编码等方式高套病组/病种分值，骗取更高额度的医保基金；不得为降低病组/病种成本，推诿收治重症患者、减少必要的诊疗服务、让参保患者外购目录内药品或耗材，不得将本次住院应当承担的费用转嫁至门诊或者让患者后续住院再次承担；医保办每月对DRG/DIP结算数据进行分析，对病组/病种费用异常、高编码率偏高、低风险死亡率异常的科室及时预警，督促整改。（三）结算核对与运行分析财务科在收到医保经办机构拨付的结算款项后，3个工作日内完成对账工作，核对拨付金额与申报金额的差异，对医保经办机构拒付的费用，及时反馈医保办及相关科室，分析拒付原因，属于科室违规产生的拒付费用由相关科室及责任人承担，不得纳入医疗机构成本核算，属于经办机构核算错误的，及时与经办机构沟通协调，申请重新核算拨付。医保办每月开展医保基金运行分析，重点分析次均门诊费用、次均住院费用、住院率、平均住院日、目录外费用占比、耗材占比、药品占比、集中带量采购中选产品使用占比等核心指标，与本机构前3年同期数据、同级别医疗机构平均水平进行对比，对指标异常波动的科室及时出具预警通知书，每季度将基金运行分析报告提交医保管理工作领导小组审议，针对存在的问题调整管理措施。四、监督检查与责任追究（一）自查自纠机制医保管理工作领导小组每季度组织1次全覆盖的医保基金使用专项自查，自查内容包括医保政策落实情况、诊疗行为合规性、费用结算准确性、医保信息系统维护情况等，对自查发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，实行销号管理，整改完成后逐一复核，确保整改到位；每年至少邀请医保监管部门专家开展1次医保基金使用风险排查，排查潜在的违规风险点，及时完善管理制度，堵塞管理漏洞。（二）外部检查配合接到医疗保障行政部门、经办机构的检查通知后，医保办第一时间上报领导小组，统筹协调相关科室配合检查工作，如实提供病历、处方、费用清单、财务账目、信息系统数据等相关材料，不得隐瞒、伪造、销毁证据，不得拒绝、阻碍检查人员依法开展工作；对检查发现的违规问题，在规定时限内提交整改报告，落实整改要求，及时退回违规使用的医保基金。（三）投诉举报处理设立医保基金违规使用举报电话、举报邮箱，在机构显著位置公示，对举报人信息严格保密，举报线索经查证属实的，给予举报人500元至5000元不等的奖励，奖励资金从本机构绩效考核罚金中列支，不得占用医保基金。（四）责任追究对在医保基金使用过程中存在违规行为的科室及个人，按照违规情节轻重予以处罚：情节较轻的，即首次出现小额违规费用、未造成基金损失的，对责任人员予以约谈、批评教育，责令作出书面检查，扣减当月绩效工资10%；情节较重的，即存在串换项目、过度诊疗、重复收费等违规行为，造成医保基金损失1万元以下的，对责任人员予以通报批评，扣减3个月绩效工资，暂停医保处方权1至3个月，所属科室主任承担管理责任，扣减当月绩效工资20%，违规使用的基金由责任人员全额退回；情节严重的，即存在冒名就医、挂床住院、伪造病历、套取基金等违法行为，造成基金损失1万元以上的，对责任人员予以解除聘用合同，取消医保处方权，纳入医保失信人员名单，涉嫌犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任，所属科室主任予以免职处理，分管领导承担领导责任，扣减当年绩效工资10%。医保审核人员未履行审核职责，导致违规费用申报结算的，与临床责任人员承担同等责任。对医保基金管理工作履职尽责、全年未出现违规行为的科室及个人，每年予以表彰奖励，奖励金额从绩效考核奖金中列支，具体奖励标准由医保管理工作领导小组另行制定。五、培训与宣传管理医保办每年制定医保政策培训计划，针对不同岗位人员开展分层分类培训，对临床医护人员重点培训医保目录范围、适应症限制、诊疗行为规范、违规行为惩戒措施等内容，对医保经办人员重点培训基金审核、结算流程、数据报送、沟通协调等内容，对行政管理人员重点培训基金监管政策、主体责