神经科急症的识别与处理

临床神经病学神经科急症的识别与处理脑卒中·癫痫持续状态·颅内压增高·重症肌无力危象DATE2026年9月课程导览01急症总览四大急症认知与指南更新背景02脑卒中救治2026版指南溶栓取栓核心更新03癫痫持续状态阶梯式时间轴处置流程04危象与颅压重症肌无力危象与颅内压增高05共性急救原则FAST识别与院前急救规范急症总览时间就是脑，识别决定预后四大急症，高致残率与高致死率的共同挑战四大急症，高致残率与高致死率的共同挑战01四大急症的疾病负担神经科急症以高致残、高致死为共同特征，识别延误直接决定功能预后。急症类型核心流行病学数据脑卒中年新发约

394万例，致残率超

70%癫痫持续状态年发病率约

18.3/10万，成人病死率近

20%重症肌无力患病率

15-35/10万，逐年升高颅内压增高并发于脑出血、脑炎等多类急症2025至2026年间，AHA/ASA卒中指南、中国脑卒中诊治指南、中国重症肌无力指南、癫痫持续状态中国指南均已密集更新，本课程据此梳理最新处置规范。脑卒中救治从看时间到看脑组织溶栓取栓时间窗革命，重塑救治格局溶栓取栓时间窗革命，重塑救治格局02组织窗替代时间窗以CTP或MRI-DWI/FLAIR判断缺血半暗带70mL核心梗死体积小于70mL即可获益从看发病时长

转向

看脑组织可挽救性发病时间评估要求处置策略4.5小时内排除脑出血即可立即溶栓，无需灌注影像4.5-9小时多模式影像筛选不匹配存在半暗带可溶栓9-24小时严格限定人群仅在不计划取栓时考虑溶栓30%原本错过治疗的患者获得再灌注机会9%整体致残率预计降低溶栓药物的新格局溶栓药物从单一阿替普酶扩展为1+3格局，替奈普酶凭借单次静脉推注登顶一线推荐。替奈普酶的快速给药显著缩短

门针时间，尤其适配院前移动卒中单元，为后续取栓赢得时间。药物推荐级别给药方式与特点替奈普酶Ⅰ类A级0.25mg/kg单次推注，5-10秒完成阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg，1小时滴注瑞替普酶Ⅱa类B级10U静推，30分钟后重复一次重组人尿激酶原Ⅱa类B级国产原研，价格仅为阿替普酶三分之一取栓扩展与内科管理栓取栓适应证扩展大核心梗死24小时内取栓仍显著获益，打破既往禁区基底动脉闭塞大血管闭塞及

NIHSS≥10分

强烈推荐取栓儿童卒中首次纳入，特定患儿可行介入治疗内内科管理红线血压溶栓前须降至

185/110mmHg

以下；院前适度降压方案写入指南血糖目标

140-180mg/dL，警惕低血糖对受损神经元的打击双抗轻型卒中或高危TIA早期启动阿司匹林联合氯吡格雷，疗程

21-90天禁忌证缩减脑微出血

1-10个

可合理溶栓，卒中模拟病不再延迟溶栓决策癫痫持续状态早识别早用药分层递进三阶段阶梯治疗，30分钟控制临床发作三阶段阶梯治疗，30分钟控制临床发作03定义分型与病理机制癫痫持续状态指发作持续5分钟以上未自行终止，或两次发作间期意识未完全恢复T15分钟干预节点启动治疗T230分钟不可逆神经损伤节点惊厥性SE强直-阵挛持续状态为主致残致死率最高治疗证据最充分非惊厥性SE仅表现意识障碍易误诊为精神疾病须脑电图确诊局灶性SE运动局限于身体一侧意识可保留核心病理机制为

GABA抑制失衡

与

NMDA受体过度激活，使发作进入自我维持环路，苯二氮䓬类后期疗效随之降低三阶段阶梯治疗时间轴救治目标：30分钟内控制临床发作，60分钟内控制脑电图痫性放电时间节点处置策略代表药物0-5分钟ABCD评估与生命支持建立静脉通路、纠正低血糖5-20分钟一线苯二氮䓬类劳拉西泮、地西泮20-60分钟二线换药苯巴比妥、丙戊酸钠、左乙拉西坦超过30分钟难治性难治性SE转入ICU麻醉药物持续输注并脑电监测院前无静脉通路时，首选

肌注咪达唑仑10mg老年与COPD患者苯二氮䓬类须减量早识别早用药分层递进病因治疗初始评估与病因检查病因处理是终止发作与改善预后的根本，评估须与抗癫痫治疗同步推进床旁快速评估3项GCS评分≤8分

提示严重意识障碍，有误吸风险者及时插管生命体征监测监测呼吸节律、血压、血氧、体温，识别呼吸抑制关注发作形式全面强直-阵挛、局灶性或非惊厥性病因检查顺序5步1床旁指尖血糖低血糖是常见诱因，立即推注葡萄糖2血液学检查电解质、血气、肝肾功能与AEDs血药浓度3头颅CT急诊平扫排除出血与占位4脑电图30分钟内启动，非惊厥性SE有确诊价值5腰穿疑诊感染或自身免疫性脑炎时行腰穿并加测相关抗体危象与颅压识别危象，守住气道肌无力危象与颅内压增高的识别处置肌无力危象与颅内压增高的识别处置04肌无力危象与双达标2025版指南首次确立疗效与安全性双达标目标，以MSE（最小症状表达）作为疗效金标准，泼尼松剂量降至5-10mg/天才算安全达标。危象识别要点2项呼吸肌受累致呼吸困难、构音障碍、吞咽困难，须紧急气道管理波动性肌无力，晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻评估与抗体分层3项MG-ADL量表首次推荐，评分升高≥2分提示病情恶化AChR-Ab全身型阳性率80%-90%；阴性者查MuSK-Ab、LRP4-Ab艾加莫德获Ⅰa级证据、A级推荐，至少使用3个治疗周期颅内压增高的识别处置高危识别信号突发炸裂样、撕裂样剧痛，伴颈强直低头时加重——警惕脑出血与蛛网膜下腔出血突发嗜睡、唤醒困难老年人静默性脑梗典型且易被忽视急诊处置持续发作超30分钟可予生理盐水联合地塞米松静滴减轻脑水肿，监测电解质防高钠急救禁忌禁止掐人中、强行撬牙关、按压肢体、喂食喂水经口给药禁忌未确认气道保护反射前，禁止经口给药以防误吸共性急救原则识别快一步，预后好一分FAST识别与院前急救的共性规范FAST识别与院前急救的共性规范05共性急救与院前规范所有神经科急症共享同一识别逻辑：突发、异常、从未出现过的神经症状即为急诊指征面部F观察面部不对称肢体A检查单侧肢体无力言语S聆听言语清晰度时间T记录发病时间院前急救共性规范保持气道通畅—侧卧位、头偏一侧，清理口鼻分泌物。禁止错误操作—禁止移动患者、喂食喂水、强行撬牙关、按压肢体。