基层医疗机构医疗质量安全管理制度（2026新版）

基层医疗机构医疗质量安全管理制度（2026新版）第一章总则第一条制定目的为全面落实《医疗质量管理办法》《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026—2028年）》相关要求，规范本机构诊疗行为，强化医疗质量与医疗安全全过程管理，防范医疗差错、医疗纠纷与院内感染风险，持续提升基层医疗服务能力与服务质量，保障人民群众就医安全，结合本机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本机构全体医务人员、医技人员、护理人员、药房、院感、公共卫生、后勤保障等所有在岗工作人员；覆盖门诊、住院、急诊、检查检验、处方开具、药品使用、消毒灭菌、医疗废物、转诊服务、设备运行等全部医疗服务环节。第三条管理原则坚持依法执业、质量第一、安全至上、预防为主、全程管控、持续改进原则；落实“谁主管、谁负责，谁在岗、谁负责”责任制，实现医疗质量安全常态化、规范化、闭环化管理。第四条工作目标健全医疗质量安全管理组织与制度体系，规范基层常见病、多发病诊疗流程，严控院内感染、用药安全、诊疗差错风险；完善危急重症识别与转诊机制，持续降低医疗风险、减少不良事件，全面提升基层医疗规范化、同质化服务水平。第二章组织架构与岗位职责第五条质量管理组织成立医疗质量安全管理工作小组，由机构主要负责人任组长，分管医疗副院长/负责人任副组长，医务、护理、院感、药房、检验、后勤等岗位负责人为成员，指定专人负责日常质控管理工作。工作小组主要职责：1.建立、修订、落实各项医疗质量安全管理制度、操作规范与工作流程；2.开展日常质控巡查、月度检查、季度考评，梳理质量隐患并督促整改；3.组织医疗质量、院感、安全、三基三严培训与考核；4.负责不良事件收集、上报、分析、复盘，落实闭环整改；5.对接上级卫健部门质控要求，落实医疗质量改善三年行动各项工作任务。第六条岗位责任分工1.主要负责人：为本机构医疗质量安全第一责任人，全面统筹质量安全管理工作，审批整改方案、年度质控计划，处置重大医疗安全问题。2.医务管理人员：负责诊疗质量、病历质量、处方质量、转诊管理、医疗纠纷处置、制度落实督查。3.护理负责人：负责护理操作规范、优质护理、护理安全、护理不良事件管控。4.院感专员：负责消毒灭菌、手卫生、无菌操作、院感监测、医疗废物、职业暴露处置。5.药房人员：负责药品质量、处方审核、合理用药、抗菌药物管理、药品不良反应监测。6.全体在岗人员：严格执行诊疗规范、操作流程，落实岗位安全责任，主动排查上报风险隐患。第三章医疗质量核心制度管理第七条首诊负责制度首位接诊医师（含门诊、急诊）为本次诊疗第一责任人，负责患者接诊、检查、诊断、治疗、记录、健康教育全过程。对超出诊疗能力、病情危重患者，及时识别、妥善处置，规范完成转诊交接，不得推诿、拖延患者诊疗。第八条三级查房与日常查房制度严格落实住院患者查房制度，规范查房频次与查房内容，重点查看新入院、危重、术后、病情波动患者，及时调整诊疗方案，详实记录查房意见，保障住院诊疗质量。第九条会诊与转诊制度对疑难、危重、诊断不明确、治疗效果不佳患者，及时开展院内会诊或申请上级医院会诊。严格落实危急重症转诊流程，规范转诊评估、转诊记录、交接文书，确保转诊安全、全程可追溯。严禁截留危重患者、超能力开展诊疗服务。第十条查对制度所有诊疗操作必须落实查对制度，至少采用两种患者身份识别方式，严禁以床号作为唯一识别标识。覆盖患者身份、诊疗项目、药品、器械、耗材、检查检验、手术操作等全流程查对，杜绝错诊、错治、错用药、错操作事件。第十一条病历与文书管理制度严格按照规范书写门诊病历、住院病历、处方、医嘱、检查报告、护理记录等医疗文书，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。电子病历严格执行修改、留存、追溯管理，严禁涂改、伪造、补记文书，定期开展病历质控与点评。第十二条处方与合理用药制度严格执行处方管理办法、抗菌药物分级管理制度，规范处方开具、审核、调配、点评流程。严控超适应症、超剂量、重复用药、不合理联合用药，定期开展处方点评、用药分析，落实药品不良反应监测与上报。第十三条手术与有创操作管理制度开展手术及各类有创操作严格执行分级管理、术前评估、术前核对、操作安全核查制度，精准把握适应症与禁忌症，规范操作流程，落实术后观察与随访，强化围手术期质量安全管理。第十四条危急值报告制度明确检验、检查项目危急值范围，发现危急值立即复核、快速通知接诊医师，做好登记、报告、处置、追踪全流程记录，确保危急值患者得到及时干预救治。第十五条医患沟通与知情同意制度诊疗、手术、特殊检查、特殊治疗、侵入性操作、转诊等环节必须充分告知患者病情、风险、方案、费用，尊重患者知情权、选择权，规范签署知情同意文书，做好沟通记录，从源头减少医疗纠纷。第四章诊疗质量安全管理第十六条门诊质量管理规范门诊接诊流程，严格预检分诊、症状评估、病史采集、体格检查。常见病、多发病诊疗遵循临床路径与诊疗指南，杜绝随意诊疗、过度诊疗。严格落实门诊日志登记，做到就诊有登记、诊疗有记录、用药有依据、随访有追踪。第十七条急诊与急救质量管理完善急诊急救设备、药品、物资储备，定期检查、定点存放、专人管理、随时可用。规范急诊接诊、评估、抢救、处置流程，熟练掌握心肺复苏、创伤急救、过敏急救、急症处置等基础急救技能，对危重患者先抢救、后补办手续，及时启动转诊流程。第十八条住院质量管理规范患者入院评估、病情分级、日常诊疗、用药管理、护理服务、出院指导。严格落实住院患者每日巡查、病情动态评估，及时处置病情变化。规范出院小结、随访计划，建立出院患者随访台账，提升连续性诊疗服务质量。第十九条检查检验质量管理严格执行检验、超声、放射等检查操作规范，做好设备校准、质量控制、标本管理、结果审核。严禁出具虚假报告、违规报告，保障检查检验结果准确可靠，为临床诊疗提供科学依据。第五章护理质量安全管理第二十条护理规范管理全体护理人员严格执行护理核心制度、基础护理规范、专科护理流程，规范给药、输液、注射、换药、生命体征监测等操作，杜绝护理差错。第二十一条护理安全管控重点防范跌倒、坠床、输液外渗、药物过敏、管道滑脱、压疮等护理不良事件。建立护理不良事件上报、分析、整改机制，持续开展优质护理服务，提升护理规范化水平。第六章医院感染与公共卫生安全管理第二十二条院感常态化管控严格落实手卫生、清洁消毒、无菌操作、隔离防护、环境消杀等规范；定期开展院感监测、重点部门重点环节督查。一次性医疗器械严禁重复使用，规范器械清洗、消毒、灭菌流程。第二十三条医疗废物与污水管理严格分类收集、暂存、转运医疗废物，专人管理、台账登记、全程追溯，杜绝流失、泄露、混放。规范医疗污水处理、日常消杀，符合环保及院感标准。第二十四条职业暴露与传染病防控建立医务人员职业暴露登记、评估、处置、随访制度，落实防护、疫苗接种、应急处置措施。严格执行传染病筛查、登记、报告、隔离、转诊流程，严防院内交叉感染与传染病扩散。第七章药品、器械与设备质量管理第二十五条药品质量管理严格药品采购、验收、储存、养护、调配、发放全流程管理，定期盘点、近效期预警、过期药品规范处置。规范毒麻、精神、抗菌药物管理，落实处方审核、用药交代，保障用药安全。第二十六条器械设备管理建立医疗设备、器械台账，定期开展运行检查、维护保养、校验检定，确保设备性能完好、安全有效。不合格、过期、破损器械严禁投入临床使用，设备故障及时停用、报修、登记。第八章不良事件、风险排查与闭环整改第二十七条不良事件上报制度建立医疗、护理、院感、用药、设备等不良事件主动上报机制，坚持“非惩罚性、主动上报、重在整改”原则，杜绝瞒报、漏报、迟报。对发生的差错、隐患、不良事件及时登记、分析原因、通报全员、整改落实。第二十八条质量风险排查整改实行日常自查、每周抽查、每月全面质控检查制度，建立《医疗质量安全隐患整改台账》，明确隐患问题、责任岗位、整改措施、完成时限、复查人，实现发现—登记—整改—复查—销号闭环管理。重大隐患立即停工停诊、限期整改。第二十九条质量持续改进每季度召开医疗质量安全工作会议，分析质量指标、差错案例、薄弱环节，结合基层医疗质量改善三年行动要求，制定改进措施，持续优化诊疗流程、补齐管理短板。第九章培训、考核与责任追究第三十条常态化培训定期开展法律法规、核心制度、诊疗规范、急救技能、院感防控、用药安全、医患沟通等培训与考核，落实三基三严训练，提升全员质量安全意识与执业能力。第三十一条绩效考核挂钩将医疗质量、文书质量、处方质量、院感防控、不良事件、隐患整改、制度落实情况纳入个人及科室绩效考核，奖优罚劣。第三十二条责任追究对存在违规执业、制度不落实、操作不规范、瞒报隐患、整改不到位等行为，造成医