门诊医疗机构感染防控指南(试行)

门诊医疗机构感染防控指南(试行)1组织管理与责任落实1.1健全责任体系门诊医疗机构应设立感染防控管理小组，由门诊部负责人任组长，感控科专职人员、各诊室负责人为核心成员，明确“一岗双责”，落实“谁主管、谁负责，谁在岗、谁落实”的感控责任，将感控要求细化到每个岗位、每个操作环节，确保责任到人，覆盖所有从业人员及所有诊疗区域。1.2培训与考核所有门诊从业人员（含医师、护士、导诊、保洁、保安、收费、维修人员等）必须接受岗前感染防控培训，考核合格后方可上岗；在职人员每季度开展至少1次感控知识更新培训，每年组织1次全员感控考核，考核合格率需达到100%。培训内容覆盖预检分诊流程、消毒灭菌技术、手卫生规范、个人防护、医疗废物处置、传染病报告、职业暴露处置等核心内容，针对不同岗位制定差异化培训内容，确保培训符合岗位需求。1.3监督与整改感控管理部门每周至少开展1次门诊感控全覆盖督查，针对重点区域、重点环节每日抽查，建立问题台账，明确整改责任人与整改时限，落实闭环整改，每月公示感控督查结果，将感控落实情况与个人、科室绩效考核挂钩，对多次整改不到位的落实问责。2预检分诊分级防控2.1三级预检分诊机制严格落实三级预检分诊制度：一级预检分诊设在医疗机构入口，对所有进入门诊的人员（含患者、陪同人员、工作人员、外来人员）开展体温检测、症状询问、风险排查，询问是否存在发热（腋温≥37.3℃）、干咳、乏力、腹泻、呕吐等可疑症状，以及近期流行病学史；二级预检分诊设在各诊区入口，再次核对患者信息，排查可疑症状，引导患者有序候诊；三级预检分诊由接诊医师落实，接诊前再次询问症状与流行病学史，排查潜在感染风险，做到不漏查一人。2.2人员分流管理入口处设置清晰的1米线标识，等候人员间距不小于1m，安排专人疏导，避免人群聚集；对排查发现的发热或呼吸道、消化道传染病可疑患者，由专人按指定路线引导至发热门诊/专门隔离诊室，全程闭环管理，严禁可疑患者自行进入普通诊区，接触过的区域立即消毒。针对老年人、残障人士等特殊群体的绿色通道，需同步落实感控排查要求，不得漏检。2.3预约诊疗管理全面推行分时段预约诊疗，优化预约放号规则，分时段间隔不小于15分钟，引导患者错峰就诊，门诊预约就诊率不低于70%，减少候诊人员聚集，缩短患者在院停留时间；推广线上缴费、线上报告查询，减少线下人员接触。3重点区域分级防控3.1普通门诊区域严格落实“一医一患一诊室”制度，原则上每名诊室同一时间仅安排1名患者接诊，陪同人员不得进入诊室（特殊病情需要除外）；每接诊1名患者后，医师需完成手卫生，对诊桌、诊查床扶手、叩诊锤、血压计袖带等接触过的物品表面进行即时消毒；候诊区每日自然通风2-3次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用机械通风，集中空调通风系统回风过滤效率不低于E11级，符合《医院集中空调通风系统卫生规范》要求；候诊区高频接触表面每4小时消毒1次。3.2发热门诊/发热诊室严格落实闭环管理，设置清洁区、潜在污染区、污染区，分别设置工作人员通道与患者通道，物理隔断完全分隔，严禁通道交叉；室内采用人机共存的循环风紫外线空气消毒器消毒，每2小时消毒1次，每次30分钟；物体表面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟，每日至少消毒3次，接诊每例患者后即时消毒接触部位；所有接诊患者全部登记身份信息、联系方式、住址，落实溯源管理，疑似传染病患者按规定闭环转运至定点医疗机构，接触环境及时开展终末消毒。3.3口腔科、耳鼻喉科等操作科室此类科室操作产生大量飞沫、气溶胶，属于高感控风险科室，要求牙椅（检查台）间距不小于1.5m，间距不足的设置高度不低于1.8m的物理隔断；操作时全程落实飞沫与接触隔离防护，口腔科操作采用四手操作，使用吸引器减少气溶胶扩散；每诊疗1例患者后，对牙椅、灯柄、操作台面、器械托盘等所有接触部位进行消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；每日诊疗结束后开展终末消毒，空气消毒不少于30分钟；所有侵入性口腔器械全部实行压力蒸汽灭菌，灭菌合格率100%，一人一用一灭菌。3.4内镜中心软式内镜清洗消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）执行，落实“每镜一洗一消一灭菌”，清洗消毒流程分为测漏、手工清洗、机器清洗消毒、干燥存放五个环节，不得简化流程；消毒后的内镜每季度开展生物学监测，要求菌落总数≤20cfu/件，不得检出致病菌、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等病原微生物；灭菌后内镜要求无菌生长，不得检出任何微生物；内镜储存柜每周清洁消毒1次，活检钳等侵入性器械全部压力蒸汽灭菌。3.5肠道门诊落实肠道传染病防控要求，腹泻病人做到“逢疑必检”，常规开展霍乱弧菌等致病菌检测；患者粪便、呕吐物按规范消毒，采用20000mg/L含氯消毒剂按1:5比例混合，作用120分钟后方可排入污水处理系统；便器、便盆一人一用一消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟；每日结束诊疗后开展终末消毒。3.6公共辅助区域挂号缴费窗口、自助服务区、药房候药区、采血区、超声检查区等公共区域，门把手、自助机按键、电梯按键、扶手、座椅等高频接触物体表面，每4小时消毒1次；采血区落实“一人一针一管一巾一带”，止血带一人一用一消毒，采血台面每接诊1例患者消毒1次；卫生间每日消毒不少于3次，便池、洗手台、水龙头每2小时消毒1次，保持通风干燥，配备干手设施与手卫生用品。4人员防护与健康管理4.1医务人员健康管理所有医务人员每日上岗前开展体温检测与健康申报，登记健康状况，出现发热、咳嗽、腹泻等可疑症状必须立即主动报告，离岗排查，治愈后方可返岗，严禁带病上岗；按规定定期开展健康体检，每年至少1次；符合接种条件的医务人员优先接种流感疫苗、新冠病毒疫苗、乙肝疫苗等预防性疫苗，降低职业感染风险。4.2分级防护要求根据接触风险落实分级防护，避免防护不足或过度防护：①普通门诊医务人员：一级防护，穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，接触患者血液、体液、分泌物时佩戴一次性乳胶手套；②发热门诊、肠道门诊、呼吸道传染病门诊、开展产生气溶胶操作（支气管镜检查、气管切开、负压吸引等）的医务人员：二级防护，穿戴工作服、工作帽、N95/KN95医用防护口罩、一次性隔离衣、一次性乳胶手套、鞋套，操作时加戴护目镜或防护面屏；③接触甲类或按甲类管理的传染病患者时：三级防护，在二级防护基础上更换全面型呼吸防护器，穿戴一次性防护服。4.3手卫生管理严格落实手卫生“五个时刻”，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；门诊各诊室、入口、候诊区、检查区、卫生间等位置必须配备合格的速干手消毒剂，手卫生设施覆盖率达到100%，定期补充更换，确保效期合格；感控部门定期监测医务人员手卫生依从性，要求依从性不低于95%，手卫生菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病菌。4.4职业暴露处置建立健全职业暴露应急预案，门诊各诊疗区域配备职业暴露处置箱；发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处置：立即从近心端向远心端挤压伤口挤出部分血液，用流动水冲洗伤口不少于5分钟，用75%乙醇或0.5%碘伏消毒，立即上报感控部门，根据暴露源情况进行风险评估，落实预防性用药与定期随访，建立完整的职业暴露档案。4.5患者与陪同人员管理要求所有进入门诊的人员全程佩戴医用外科口罩，不佩戴口罩不得进入；保持安全社交距离，候诊、缴费、取药时不聚集；非必要不陪同，确需陪同的，高龄、儿童、行动不便患者最多安排1名陪同人员，陪同人员必须全程配合预检分诊、感控管理，遵守门诊规定。5医疗器械消毒灭菌管理5.1风险分类管理按照医疗器械接触人体部位的风险程度分类处理：①高度危险器械（穿刺针、手术器械、活检钳、侵入性诊疗器械等）：进入人体无菌组织、器官，必须达到灭菌要求，优先采用压力蒸汽灭菌，不耐热的采用环氧乙烷或低温等离子灭菌，灭菌合格率100%，严禁采用化学消毒剂浸泡灭菌作为常规灭菌方式；②中度危险器械（体温计、血压计袖带、听诊器、口镜、呼吸机管道等）：接触完整黏膜，必须达到高水平消毒要求；③低度危险器械（血压计外壳、床头柜、轮椅等）：接触完整皮肤，可采用低水平消毒或日常清洁，污染时及时消毒。5.2重复使用器械管理所有重复使用的诊疗器械，全部由中心供应室统一回收、清洗、包装、灭菌，门诊不得自行处理重复使用的高度危险器械；灭菌后的器械存放有效期，纺织品包装有效期为7天，纸塑包装有效期为6个月，过期或包装破损、潮湿必须重新灭菌。5.3一次性器械管理一次性使用医疗器械必须从正规渠道采购，落实索证索票与进货验收制度，建立完整采购台账；一次性器械严禁重复使用，使用后按损伤性或感染性医疗废物处置，不得随意丢弃。5.4常用物品消毒管理氧气湿化瓶、雾化器一人一用一消毒，使用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干燥后备用，中心供氧湿化瓶每周更换消毒1次；体温计一人一用一消毒，采用75%乙醇浸泡30分钟，每日更换消毒剂；血压计袖带每周消毒1次，污染时随时消毒。6环境与物体表面清洁消毒6.1清洁消毒频次与浓度①常规环境：清洁区（医务人员办公室、会议室、休息室）每日清洁2次，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日1次；潜在污染区、污染区每日清洁消毒3次，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，高频接触表面（门把手、诊桌、呼叫器、电梯按键等）每2-4小时消毒1次；②传染病污染环境：被传染病患者血液、体液、分泌物污染的环境，采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，大量污染物用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后清理；③地面：普通区域每日湿式拖扫2次，污染时随时消毒。6.2空气消毒管理优先采用自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟；无法自然通风的采用机械通风，或使用人机共存的空气消毒器持续消毒，有人环境禁止使用紫外线直接照射空气，无人环境可采用紫外线照射消毒，每次照射不少于30分钟，紫外线灯每半年监测辐照强度，强度低于70μW/cm²必须及时更换。6.3织物消毒管理诊查床床单、枕套、被罩等织物落实“一人一换一消毒”，常规使用的织物每周至少更换1次，被血液体液污染的立即更换；更换后的织物采用高温洗涤消毒，洗涤温度不低于80℃，洗涤时间不少于10分钟，不耐高温的织物采用250mg/L二氧化氯消毒剂浸泡30分钟消毒。6.4集中空调通风系统管理集中空调通风系统每周清洗过滤网，每月更换或清洗过滤器，每半年清洗一次送风管道；常规运行采用全新风模式，回风必须经过中效以上过滤，每年开展一次集中空调卫生学检测，合格后方可继续使用；发现呼吸道传染病暴发时，立即停止使用集中空调，彻底消毒后评估是否可继续使用。7医疗废物与污水处理7.1分类收集处置严格按照最新版《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物垃圾袋，损伤性废物放入专用利器盒，利器盒、垃圾袋达到3/4满时立即封口，采用“鹅颈结”双层封扎，标识清楚，注明产生日期、部门、废物类别；发热门诊、传染病患者产生的所有垃圾，包括生活垃圾，全部按照感染性医疗废物处置，采用双层包装袋分层封扎，外层表面消毒后转运。7.2转运与暂存医疗废物由专人定时转运，门诊医疗废物每日至少转运2次，不得在诊区存放超过24小时；转运工具每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒，医疗废物暂存点每日消毒2次，定期开展杀虫灭鼠，防止蚊蝇滋生，暂存废物存放时间不得超过48小时。7.3污水处理门诊污水必须经过消毒预处理达标后，方可排入市政污水处理管网，每日监测出水余氯含量，要求余氯保持在3-10mg/L，符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求；每月开展一次常规污染物指标检测，每半年开展一次病原学指标检测，检测不合格立即停产整改，直至达标。8感染监测与应急处置8.1常规感染监测①医院感染病例监测：门诊医务人员发现操作后相关性感染病例，必须及时上报感控部门，感控部门每季度汇总分析感染发生率，查找危险因素，提出改进措施；②消毒灭菌效果监测：每月开展环境物表、医务人员手、空气消毒效果监测，要求物表菌落总数≤10cfu/cm²，医务人员手菌落总数≤10cfu/cm²，普通门诊空气菌落总数≤4cfu/（直径9cm平皿·15min），重点科室空气菌落总数≤4cfu/（直径9cm平皿·15min），每季度开展内镜、消毒器械效果监测，每年开展一次全面的环境卫生学监测，所有监测资料存档保存3年。8.2暴发预警处置建立院感暴发预警机制，1周内同一区域出现3例及以上同源性医院感染病例，或3例及以上不明原因的相同感染症状病例，