人身保险单元4健康保险课件

人身保险疾病对人类的侵袭最为频繁，几乎100%的人每年都会因疾病需要得到医疗服务，几乎每个家庭对医疗保险都有需求，越来越多的人们也正在通过商业健康保险的方式来转移由于疾病给自己带来的损失。单元4健康保险人身保险知识目标

掌握健康保险的概念，理解健康保险的特点掌握健康保险的常见条款掌握医疗保险的概念，熟悉医疗保险的主要险种熟悉失能收入保险的主要内容了解长期护理保险的主要内容能力目标能正确应用健康保险的特殊条款能根据健康保险合同条款向客户说明保障利益能灵活运用健康保险产品，进行健康险规划单元4健康保险项目一健康保险基本认知项目二医疗保险项目三丧失工作能力收入保险项目四长期护理保险单元4健康保险项目一健康保险基本认知健康保险是以人的身体为保险标的，在保险期间保险人按照合同约定对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失进行补充的一种人身保险。构成健康保险所知的疾病必须具备以下三个条件：内部原因的疾病非先天性疾病偶然性疾病健康保险的含义健康保险的风险、保险事故的特殊性健康保险的风险具有变动性和不易预测性保险事故不同健康保险的经营内容的复杂性承保标准复杂确定保费的要素复杂保险金给付形式的多样性健康保险的保险合同具有特殊性健康保险具有补偿的特殊性健康保险合同多为短期合同健康保险的特点项目一健康保险基本认知按承保对象不同个人健康保险团体健康保险健康保险的分类按损失种类不同医疗费用保险失能收入保险按保给付方式不同费用补偿型津贴型提供服务型项目一健康保险基本认知体检条款是指为了保证被保险人索赔的有效性，保险人会要求提出索赔的被保险人接受指定医疗机构的体格检查，保险人只对符合索赔条件的被保险人进行相应的赔付。体检条款适用于失能收入保险。体检条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知观察期是指在健康保险合同成立之后到正式生效之前的一段时间。在该期间内被保险人因疾病发生的医疗费用或收入损失，保险人不负赔偿责任。由于保险人仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期（90天或180天等）。被保险人在观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。观察期条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知等待期也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。等待期的长短视健康保险种类及其具体规定有所不同，短的有3、5天，长的可达90日。等待期的设置第一可以防止被保险人借轻微的疾病或小的医疗费支出坐享给付，同时防止道德危险发生引起严重的自伤行为。在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担，这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不当手段制造保险事故假冒来骗取保险金，给保险人的经营带来不利的影响；第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实、杜绝不良现象发生，以保证经营的需要。等待期条款免陪额，又被称为起付线，是指保险公司在对医疗费进行赔付时先由被保险人自行负担的较小金额。在医疗保险合同中规定免赔额，如果被保险人实际支出的医疗费用低于免赔额的，由被保险人自己负责，如果被保险人实际支出的医疗费用超过免赔额的，超过部分由保险人予以补偿。规定免赔额的意义在于减少小额理赔给保险人带来的理赔费用，促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。免赔额条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知共保比例条款是指保险人对被保险人所发生的超过免赔额以上的医疗费用部分与被保险人按照合同约定的比例共同承担，如表6—2某保险公司医疗保险金给付比例表所示。共保比例条款的规定，主要是为了有利于保险人控制医疗费用支出，减少被保险人的道德风险。共保比例条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知给付限额条款是指保险人人对被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用支付的最高限额，以控制自己的总支出水平。给付限额条款是保险人针对人体健康风险的差异，相应医疗费用支出水平参差不齐的特点，为了加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益所采取的措施。在医疗保险中，给付限额条款主要有以下几种形式：规定总保险金额每次事故费用限额每日费用限额总住院天数限额给付限额条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知一般的健康保险都是一年期的。初次投保无论对保险人、还是投保人而言都意味着复杂的手续和各项杂费，对于希望长期投保健康险的客户，反复投保一年期保单显然是不方便的，也是不现实的。通过在保单条款中的说明，使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。常见的方式有：规定总保险金额定期条款可取消条款续保条款不可取消条款给付限额条款健康保险的特殊条款项目一健康保险基本认知项目一健康保险基本认知项目二医疗保险项目三丧失工作能力收入保险项目四长期护理保险单元4健康保险项目二医疗保险

医疗保险是指对被保险人因疾病或意外伤害支出的药费、检查费、手术费和床位费等费用由保险人承担给付责任的保险。医疗保险的概念在医疗保险中，保险人的责任为负责被保险人支出的医疗费用补偿。医疗费用是被保险入在医疗机构接受各种医治而发生的费用，如医药费、手术费、住院费、护理费、医疗设备赞等。按医疗服务的特性划分可将医疗费划分为：门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。不同的医疗保险险种保障的项目不同。保障范围医疗保险的保险金额一般是由保险人规定一个最高的责任限额，保险人在这个责任限额内支付的被保险人所发生的各项医疗费用，被保险人在保险期间可以多次获得保险人的医疗费用补偿，一旦超过该责任限额，保险合同终止。保险金额项目二医疗保险医疗保险的主要内容为了减少医疗保险中的道德风险问题，医疗保险合同中常常规定医疗费用分担条款，以避免道德风险的发生，减少不必要的费用支出，为保险人降低费率创造条件。医疗费用分担条款一般包括：免赔额条款、给付比例条款和赔付限额条款。医疗保险的费用分担条款保险期限是指保险人与投保人在订立健康保险合同时约定保险人承担保险责任的起止时间。只要保险事故(确诊患病、住院)在此时间内发生，则由保险公司负责赔偿保险金的责任。责任期限是指自被保险人患疾病开始到保险人承担保险责任的最后期限。责任期限一般为90天、180天、360天不等，通常为180天。保险期限和责任期限项目二医疗保险医疗保险的主要内容项目二医疗保险医疗保险的种类——普通医疗保险普通医疗保险又称基本医疗保险，是负责补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致的直接费用。普通医疗保险往往是各保险公司在业务开始之初就推出的医疗费用保险产品。它是给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。门诊医疗费用保险住院医疗费用保险手术医疗费用保险项目二医疗保险医疗保险的种类——综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用的保险，其费用补偿的范围包括医疗、住院和手术等一切费用。与基本医疗保险不同，综合医疗保险一般不对医疗服务设置单项限额，其除外责任比基本医疗保险少很多，但一般都有总的赔付限额。综合医疗保险对各种住院和门诊费用提供广泛的保障，其保险责任一般包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费等。除此之外，综合医疗保险还对某些康复治疗的费用如假肢、人工关节和轮椅及救护车费用等进行补充。在我国多为团体保险。项目二医疗保险医疗保险的种类——高额医疗费用保险

高额医疗费用保险是在某一基本医疗费用保险基础上补充签发的，既为超过基本保险单给付水平的医疗费用差额或不保部分提供保险金，也为基本医疗保险单保障范围内的医疗费用提供保险金。项目二医疗保险医疗保险的种类——特种医疗保险特种医疗费用保险是专门为特定人群或特种疾病发生的医疗费用提供保障的保险。主要包括以下几种：重大疾病保险生育保险牙科费用保险眼科费用保险项目一健康保险基本认知项目二医疗保险项目三丧失工作能力收入保险项目四长期护理保险单元4健康保险项目三丧失工作能力收入保险丧失工作能力收入保险的概念

丧失工作能力收入保险又被称残疾收入保险、收入补偿保险，是对被保险人因疾病或意外伤害导致的残疾、丧失全部或者部分劳动能力而不能获得正常的收入或收入水平明显下降所造成的损失提供保障的保险。丧失工作能力收入保险一般包括两类：一是补偿被保险人因疾病致残的收入损失；二是补偿被保险人因意外伤害致残的收入损失，不承担因病或意外事故所导致的医疗费用支出。在残疾收入补偿保险中，关于失能的界定是正确理解残疾收入保险相关内容的关键。失能是指因为遭受意外事故或疾病导致被保险人无法正常工作。现在通行的失能的界定是，在伤残的初期要求被保险人不能从事其原有的职业，就被认为是失能，但经过一段时间（一般为2～5年）后，若被保险人不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，才被认为是失能，领取相应的保险金，这样就能很好地保护被保险人的利益。失能的界定免责期间是指被保险人与工作能力丧失开始日后的一段时期，在此期间内保险人不负给付责任。给付期限是丧失工作能力收入保单中约定的支付保险金最长的时间，超过了此期间，即使被保险人仍不能工作或需治疗，保险人也不负给付责任。免责期间和给付期间项目三丧失工作能力收入保险丧失工作能力收入保险的主要内容丧失工作能力收入保险的目的是在被保险人因疾病或者意外伤害无法正常工作时，由保险人给付收入保险金，缓解被保险人因为收入损失所带来的经济困难。因此，在一般情况下，保险人在确定保险金额时，要参照被保险人过去的专职收入水平或社会平均年收入水平。同时，为了防止道德风险，避免被保险人为了领取失能收入保险金而不积极实施康复计划和重新工作，失能收入保险提供的保险金不能完全补偿被保险人致残前的收入，一般会低于被保险人在残疾前的正常收入。但如果保险金太低，会影响被保险人的生活水平，有悖于保险的经济补偿的宗旨，因此保险金额一般为被保险人出险前收人水平的50％——80％。丧失工作能力收入保险中给付金额有两种确定方法：固定金额法和收入公式法。保险金额和给付金额项目三丧失工作能力收入保险丧失工作能力收入保险的主要内容豁免保费条款是对被保险人在连续失能超过一定天数或超过免责期间，豁免其应缴纳的保费。只要被保险人还是失能状态，保费豁免可以一直到一定的年龄。有些保险公司还可以豁免在康复之后90天之内的保费。豁免保费条款丧失工作能力收入保险的特殊条款项目三丧失工作能力收入保险丧失工作能力收入保险是为了对被保险人额收入损失进行有效的补偿，对于永久失能者来说，保险金的支付是长期性的，在一个比较长的时期内，通货膨胀发生的几率较大，为了防止被保险人不因物价上涨而使生活困难，许多公司提供的保单中含有通货膨胀条款，即规定保险金额自动增加，一般为每5年以一定的比例增加，该比例一般为5%—6%。被保险人有权拒绝任何一次或多次增加保险金额的机会。通货膨胀条款项目一健康保险基本认知项目二医疗保险项目三丧失工作能力收入保险项目四长期护理保险单元4健康保险项目四长期护理保险长期护理保险的概念长期护理保险是针对那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。长期护理保险负责提供被保险人在符合条件的情况下接受各种个人护理服务而发生的护理费用。这些护理服务包括具有治疗性质的护理服务，如诊断、预防、康复，以及其他不具有治疗性质的家庭护理、成人日常护理等。通常保险人承担给付责任会通过以下几个标准加以确定。给付条件：日常生活失败、医学上的必要性与住院治疗、认知能力障碍护理服务：医护人员看护、非连续性的医护人员看护、照顾式看护、家中看护保障范围项目四长期护理保险长期护理保险的主要内容费用补偿。是传统的长期护理保险的补偿方式，指在被保险人满足给付条件的前提下，保险人根据长期护理引发的实际费用进行给付，给付的金额以保单所约定的保险金额为限。定额给付。指在被保险人满足给付条件的前提下，保险人按保单约定的固定金额进行给付，给付时保险人实际发生的护理费用对给付金额不产生影响。实物给付。指在被保险人满足给付条件的前提下，保险人直接向被保险人提供长期护理服务作为保险偿付的方式。补偿方式项目四长期护理保险长期护理保险的主要内容给付时间限制：通常包括：①免责期、等待期②递延支付期。给付水平限制：即以最大终身给付额代替给付期限的限制。既存状况限制：大多数的长期护理保险对既存状况有所限制，既存状况是在保单生效以前就已存在的伤病，一般既存状况期限是90天或180天，甚至更长。除外责任限制：长期护理