诊疗学概述和问诊讲义专家讲座

山东大学齐鲁医院内科范晓鹏

诊断学绪论诊疗学概述和问诊讲义第1页

（一)诊疗学定义

诊疗学（diagnostics)是应用医学基本理论、基本知识和基本技能(三基)进行疾病诊断一门学科。

它是研究诊疗疾病基本理论、基本技能和临床思维方法科学。

它是经过对疾病症状、体征及其它表现识别与分析来判断疾病程序和方法。

它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。诊疗学概念诊疗学概述和问诊讲义第2页诊疗学概念识别（Identification)：

基本方法、问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：

医学基础知识，综合分析，临床思维方

法程序诊疗学概述和问诊讲义第3页疾病诊疗－按疾病特征识别疾病过程疾病特征－疾病发生、发展和消失过程中所具特殊症状、体征和其它表现（试验室及特殊检验)

诊疗学概念诊疗学概述和问诊讲义第4页临床诊疗（clinicaldiagnosis)主要性

临床诊疗是疾病预防、治疗及指导患者康复主要依据和基础，没有正确诊疗就没有正确治疗。

从一个医学生到一个能在临诊时提出初步诊疗临床医师，必须经过重复临床实践。诊疗学概述和问诊讲义第5页一个完整诊疗举例病因最具指导意义细菌性肺炎

风湿性心脏病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功效改变低氧血症心律不齐、房性早搏疾病分型分期全方面、完整中毒性休克Ⅲ级心功并发症

亚急性细菌性心内膜炎伴发病

乙型肝炎活动期

高血压病Ⅱ期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎诊疗学概述和问诊讲义第6页诊疗学基本内容（图示)病史采集:体格检验:问询、察看：症状、体征体征特殊检验

诊断

试验室检验病因

病解病生治疗诊疗方式直接判别确定

诊疗学概述和问诊讲义第7页

（一)病史采集（obtainmedicalhistory)

病史采集—问诊，即经过医生与患者之间问与答，了解疾病发生、发展、改变过程。

问诊十分主要，许多疾病(感冒,支气管炎,疟疾,胆道蛔虫等)详细病史采集,即问诊就可作出比较准确初步诊疗（primarydiagnosis)。诊疗学概述和问诊讲义第8页（二)症状和体征（symptomsandsigns)（1)

症状是患者本身机体生理功效异常体验和感觉，经过问诊取得，它带有主观性。但它是病史主要组成部分，研究症状发生、发展、演变，对作出初步诊疗或印象（impression)可发挥主要作用。诊疗学概述和问诊讲义第9页（二)症状和体征（symptomsandsigns)（2)

体征是患者体表或内部结构发生可觉察改变，是客观存在。它在临床诊疗建立中，发挥主导作用。

症状和体征可单独出现或同时存在。

阴性症状与阴性体征在疾病诊疗中亦发挥主要作用.诊疗学概述和问诊讲义第10页

（三)体格检验（physicalexamination)(1)1.定义:是医生用自己感官(眼,耳,鼻,舌,身)和传统辅助器具（stethoscope,percussionhammer,sphygmomanometer,thermometer)对患者进行系统观察和检验，揭示机体正常和异常征象临床诊疗方法。诊疗学概述和问诊讲义第11页（三)体格检验（physicalexamination)(2)2.基本方法（五诊)

视诊（inspection)

触诊（palpation)

叩诊（percussion)

听诊（auscultation)

嗅诊（smelling)诊疗学概述和问诊讲义第12页（三)体格检验（physicalexamination)（3)3.基本要求

（1)高尚医德、仪表端庄、举止大方态度和善、耐心细致

（2)系统化、规范化、突出重点

（3)环境适当

（4)循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经反射、生殖器、肛门进行诊疗学概述和问诊讲义第13页

（四)试验室检验（laboratoryexamination)

是经过物理、化学和生物学等试验方法对患者血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检验，从而取得病原学、病理形态学或器官功效状态等资料。诊疗学概述和问诊讲义第14页试验室检验

laboratoryexamination三大常规:血、尿、粪检验肝肾功、电解质等生化检验免疫学检验分泌物、体液检验临床病原学检验诊疗学概述和问诊讲义第15页

（五)辅助检验（assistantexamination)

辅助检验是指利用包含心电图、影象学检验、功效检验，以及各种诊疗操作技术等，以获取机体结构与功效改变客观依据，为疾病诊疗提供帮助。

诊疗学概述和问诊讲义第16页器械检验

instrumentexamination心电图检验X-ray、CT、MRI检验超声检验放射性核素检验其它特殊检验诊疗学概述和问诊讲义第17页

（六)病历书写1主要性：是医生诊疗治疗根本依据，临床科研资料，也是医生医疗水平见证，同时是法律文件。2内容：普通情况、主诉、现病史、过去史、家族史、婚姻生育史、系统回顾、体格检验、初步试验室资料、病历摘要、诊疗计划，初步诊疗。诊疗学概述和问诊讲义第18页

三诊疗学学习方法与要领（1)

（一)学习方法：1.树立高尚医德和全心全意为伤病员服务思想。2.以爱心和对病人人格尊重赢得他们信任与合作。3.勤奋学习，重复实践，逐步提升诊疗学概述和问诊讲义第19页

三诊疗学学习方法与要领（3)

（二)诊疗学学习主要任务1.怎样接触病人；2.怎样经过问诊客观了解病情；3.怎样应用“五诊”等物理检验获取病人体征；4.了解临床表现病理生理基础，以辨明是正常，还是异常（正常与异常判别)；诊疗学概述和问诊讲义第20页

三

诊疗学学习方法与要领（4)5.联络异常征象病理生理基础重复推敲和分析思索，初步判别诊疗，最终作出可能诊疗。6.掌握全方面系统体格检验,并结合病史进行分析,以发觉诊疗线索.7.对试验诊疗学习重点是掌握试验选择标准,试验结果分析及其诊疗意义.诊疗学概述和问诊讲义第21页

三诊疗学学习方法与要领（5)

（三)诊疗学学习重点：1.掌握问诊方法与技巧；2.物理检验方法与技巧：3.惯用室验室检验适应症（选择)，及其结果临床意义（解释与判别)。4.临床诊疗思维能力培养。

这些都是临床医生基本功,是任何高、精、尖医疗技术所不能取代.诊疗学概述和问诊讲义第22页

四

学习诊疗学要求（1)1.树立优良医德、救死扶伤人道主义2.能独立进行系统而有针对性问诊，深刻了解病人主诉、症状、体征内在联络和临床意义；诊疗学概述和问诊讲义第23页

四学习诊疗学要求（2)3.能使用规范化手法进行系统、全方面、重点，有序体格检验；4.熟悉惯用试验检验选择标准及其结果临床意义；5.掌握正常和异常心电图图形分析及常见心脏疾病心电图诊疗；诊疗学概述和问诊讲义第24页

四学习诊疗学要求（3)6.熟悉临床超声检验结果临床意义；7.能够书写合格、规范化病历；8.能依据病史、体征和必要试验检验资料提出初步诊疗（primarydiagnosis)。诊疗学概述和问诊讲义第25页

五建立和完善正确诊疗思维

(一)临床思维定义:在临床诊疗疾病过程中将疾病普通规律应用到判断特定个体所患疾病思维过程.临床思维包含两个要素:

1.临床实践:发觉问题,分析问题,处理问题

2.科学思维:对详细临床问题比较,推理,判断过程.诊疗学概述和问诊讲义第26页五建立和完善正确诊疗思维

（二)正确诊疗思维主要性

正确诊疗原于正确诊疗思维

只有正确诊疗思维才能从众多资料中有效地挑选出符合客观实际证据

只有正确诊疗思维才能在面临大量临床资料和试验室资料时作到去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里分析,综合,推理与判断.诊疗学概述和问诊讲义第27页

问诊

Interview诊疗学概述和问诊讲义第28页重要性

医师与病人（或相关人员)交谈，了解疾

病发生、发展、即症状（Symptoms)，经过

综合、分析，提出临床判断一个诊疗方法问诊－诊疗学概述和问诊讲义第29页最基本实践活动,提供疾病主要线索提出初步诊疗能够早期诊疗,甚至直接诊疗确定体检、化验特检重点或方向一有放矢重要性

诊疗学概述和问诊讲义第30页

问诊主要性超出了问诊本身,了解、合作、依从性均由此产生重要性

诊疗学概述和问诊讲义第31页问诊内容1、普通项目（generaldate）2、主诉（chiefcomplaints）3、现病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5.系统回顾（reviewsystems）6、个人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月经史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory诊疗学概述和问诊讲义第32页（一)普通项目（generaldata)姓名、性别、年纪、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、统计日期病史陈说者及可靠程度问诊内容诊疗学概述和问诊讲义第33页

（二)主诉（Chiefcomplaints,CC)促使病人就医主要症状及其连续时间

诊疗线索、意向性（指向意义)简明扼要，自己语言而非术语，时间顺

序、多个症状问诊内容诊疗学概述和问诊讲义第34页（三)现病史（Historyofpresentillness,HPI)

疾病发生:日期、时间、缓急病因及诱因症状特点:部位、性质、时间、程度加重与缓解原因即疾病全过程,是病史主体问诊内容诊疗学概述和问诊讲义第35页病情发展与演变:主要症状改变

新症状出现伴随症状:主要阴性症状也应反应诊治经过:病名、药名、剂量、疗程…

病后普通情况改变诊疗学概述和问诊讲义第36页（四)既往史

既往史包含患者既往健康情况和过去曾经患过疾病（包含各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，尤其是与现病有亲密关系疾病。诊疗学概述和问诊讲义第37页五、系统回顾-1目标：重复问询（doublecheck)以防遗漏；全方面预计各系统状态

防止在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏除现病以外其它各系统疾病而设置问诊内容，是住院病历不可缺乏部分。诊疗学概述和问诊讲义第38页五、系统回顾-21.头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。诊疗学概述和问诊讲义第39页五、系统回顾-36.内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素从容、闭经。7.造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10.精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。诊疗学概述和问诊讲义第40页六、个人史1、社会经历包含出生地、居住地域和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余兴趣等。2、职业及工作条件包含工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间。3、习惯与癖好起居与卫生习惯、饮食规律与质量。烟酒癖好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4.有没有不洁性交史有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。诊疗学概述和问诊讲义第41页七、婚姻史

记述未婚或已婚,结婚年纪,配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。诊疗学概述和问诊讲义第42页八、月经史和生育史

月经初潮年纪、月经周期和月经天数，经血量和色，经期症状，有没有痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年纪。

行经期（天)

初潮年纪末次月经时间（LMP)或绝经年纪

月经周期（天)诊疗学概述和问诊讲义第43页问诊方法与技巧-11、从礼节交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他病痛和满足患者要求尽自己所能。2、问诊普通由主诉开始，逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询。3.防止暗示性提问和逼问。诊疗学概述和问诊讲义第44页问诊方法与技巧-24、防止重复提问。5.防止使用有特定意义医学术语，有时医生应对医学术语作必要解释。6、注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况。诊疗学概述和问诊讲义第45页

书写要求用医学科学思维与知识整理加工内容详尽,语言简练次序清楚,段落分明,完全句子多个问题最好分别叙述诊疗学概述和问诊讲义第46页举例医学思维和整理加工

患者于1月前始觉右胸下分疼痛,多为刺痛,于咳嗽、深呼吸时加重诊疗学概述和问诊讲义第47页症状来龙去脉要描述清楚

患者男性，57岁，建筑师，已婚，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少许白色泡沫痰，无显著发烧、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详)3天无效，未再治诊疗学概述和问诊讲义第48页3周前咳嗽加重，连续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发烧、畏寒，寒热往来，午后显著，汗多但无夜间