《医疗质量管理办法》解读

《医疗质量管理办法》全面解读国家卫生计生委令第10号·2016年11月1日起施行政策培训课件课程导览01立法溯源出台背景、立法目的与战略意义02体系架构责任主体、组织架构与四大制度体系03核心制度十八项医疗质量安全核心制度逐项解读04工具环节质量管理工具与重点部门环节管控05监督问责监管机制、法律责任与落地践行立法溯源质量是医疗管理的核心讲清办法为何出台、解决什么问题01办法出台的时代背景医疗质量不是一句口号，而是医改落地与患者安全的基石医疗质量直接关系到人民群众的健康权益与切身感受质量安全水平稳步提升，制度层面的保障与约束仍需持续加强改革发展的基础核心定位持续改进质量是卫生事业改革与发展的重要内容保障医疗安全是卫生事业改革与发展的重要基础改革落地的意义关键支撑分级诊疗体系构建对改革措施的落实具有重要意义医改目标实现对医改目标的实现具有深远影响一部规章的立法历程从通过到施行历时三个多月，为全行业留出制度准备与培训窗口2016年7月26日讨论通过国家卫生计生委委主任会议委主任会议讨论通过，宣告这部规章正式立项落地2016年9月25日正式公布以国家卫生计生委令第10号以部门规章形式正式对外公布2016年11月1日正式施行面向全国各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构规章进入全面实施阶段四项立法目的与同质化追求加强医疗质量管理立制·创新建立长效工作机制，创新质量持续改进方法。规范医疗服务行为统一·覆盖实现全行业统一管理和战线全覆盖。保障医疗安全生命·健康更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。提升同质化程度均等·底线缩短不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务的差距。体系架构院科两级，责任到人拆解责任主体、组织架构与四大制度02责任主体与第一责任人“医疗质量管理是医疗管理的核心，必须全面加强、持续改进”“责任从机构到科室层层压实，谁也不缺位”第一责任主体各级各类医疗机构机构第一责任人医疗机构主要负责人科室第一责任人临床科室及药学、护理、医技等部门主要负责人院科两级责任制的落地质控组织：国家级各专业质控组织制订全国统一的质控指标与标准，收集分析医疗质量数据并定期发布质控信息院级职责成立医疗质量管理专门部门，二级以上医院设立医疗质量管理委员会委员会主任由机构主要负责人担任委员涵盖医疗管理、质控、护理、院感、医学工程、信息、后勤等职能负责人科级职责业务科室主要负责人承担本科室医疗质量管理第一责任落实医疗质量监测、预警、分析与持续改进的具体工作……医疗质量管理委员会六大职责委员会的职责清单，就是一家医院质量管理的运行版图制度与实施职责一制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。监测与反馈职责二开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估及反馈，定期发布质量管理信息。改进与推进职责三制订医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。技术与准入职责四制订临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关制度并组织实施。四大制度体系统揽全局这四大制度，是《办法》为医疗质量搭起的四根制度支柱制质量管理与控制制度管控依托专业组织开展管控信息化发挥

信息化手段

作用评质量管理评估制度纳入将医疗质量管理情况纳入考核医疗机构

考核指标体系安医疗安全与风险管理制度上报鼓励主动上报

不良事件改进促进信息共享和持续改进核心制度十八项制度，一条安全底线逐项解读医疗质量安全核心制度03十八项核心制度总览十八项制度贯穿诊疗全流程，是医务人员必须严格遵守的刚性底线诊疗基础制度首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度手术与操作安全制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度质量管控与保障制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责与三级查房首诊负责与三级查房双制度并行，责任到人、查房到频、手术到点，全程闭环保障医疗质量与安全首诊负责制度3项全程负责就诊结束前或由其他医师接诊前，全程负责患者诊疗管理规范记录完成病史采集、体格检查及病历书写，保障医疗行为可追溯转诊与急救非本科疾病应建议转诊，危急患者优先抢救后补办手续三级查房制度3项三级查房科主任领导下实行三级医师查房，下级医师服从上级医师查房频次工作日每天至少查房2次，最高级别医师每周至少2次，中间级别医师每周至少3次手术查房术者必须亲自在术前和术后24小时内查房会诊与分级护理时限即安全，级别即责任会诊有时限，护理分等级，责任到岗会诊制度3项急会诊须在请求发出后

10分钟内

到位普通会诊须在

24小时内

完成多学科会诊由医疗管理部门组织，需

2个及以上

专业协作分级护理制度3项护理级别分为特级、一级、二级、三级共

4个

级别动态调整根据病情和自理能力变化

动态调整

护理级别明确标识患者护理级别应当

明确标识值班交接与疑难病例讨论值班和交接班制度全院体系建立全院性医疗值班体系，涵盖临床、医技、护理及支持后勤部门总值制度实行医院总值班制度，有条件的可另设医疗总值班和护理总值班规范交接通过规范交接班，保障患者诊疗过程连续性疑难病例讨论制度组织讨论针对诊断不明、疗效不佳、严重并发症等情形组织集体讨论主持人选由科主任或高级职称医师主持，至少

2名

主治及以上职称人员参与结论归档讨论结论须记录并纳入病历急危重抢救与术前讨论抢救是底线，术前讨论是把风险挡在手术台外急危重患者抢救制度2项立即组织抢救确保抢救绿色通道畅通规范记录保障抢救措施可追溯术前讨论制度2项必须开展术前讨论明确手术方案与风险防范措施讨论覆盖关键点手术适应证、禁忌证、替代方案及应急预案死亡讨论与查对制度死亡病例讨论制度2项及时组织讨论患者死亡后及时组织讨论，分析诊疗全过程查找问题、总结经验推动持续改进查对制度3项严格执行查对诊疗、护理、给药、输血、手术等环节严格执行查对确保三正确确保正确的患者、正确的操作、正确的药物与剂量全员执行三查七对杜绝差错事故手术安全核查与手术分级依据分级精准授权，实现手术权限与能力匹配手术安全核查制度三方参与三方共同核查术前、术中、术后由手术医师、麻醉医师、护士共同核查核查关键信息核查患者身份、手术部位、术式等关键信息手术分级管理制度四级分级一级低风险、简单手术二级中等风险、较复杂手术三级高风险、复杂手术四级极高风险、疑难手术新技术准入与危急值报告新技术准入门槛与危急值快速响应闭环，共同保障医疗安全准入是关键门槛，危急值是抢救信号新技术和新项目准入制度新开展技术和项目须经医疗管理部门审批明确技术资质、设备条件与风险防控要求后方可开展危急值报告制度检验检查发现危急值须第一时间通知临床科室接收科室及时处置并记录，形成报告、处置、反馈的闭环病历、抗菌药物与用血审核病历管理制度客观、真实、准确、及时、完整、规范记录病历病历是医疗质量与安全的重要凭证抗菌药物分级管理制度非限制使用级、限制使用级、特殊使用级

三级管理严格依据级别权限开具抗菌药物临床用血审核制度输血前严格评估适应证并履行审核程序规范临床用血，保障用血安全信息安全管理制度十八项制度环环相扣，共同筑牢医疗安全底线信息安全是医疗数据最坚实的防线医疗安全始于制度，成于落实建立健全医疗信息安全管理机制健全医疗信息安全管理制度，明确各环节职责。保障患者个人信息与病历数据安全严格保护患者隐私，防止病历数据泄露。明确信息访问权限，防范数据泄露分级授权、最小够用原则管控数据访问。医疗机构须落实信息安全责任制责任到岗到人，定期检查与追责。工具环节用对工具，管住关键环节掌握质量管理工具与重点环节管控04六类质量管理工具工具是方法，持续改进才是目的工具是方法，持续改进才是目的全面质量管理（TQC）全员、全过程、全方位的质量管理PDCA循环计划、执行、检查、处理的持续改进闭环品管圈（QCC）一线员工自主参与的小组改进活动DRGs绩效评价基于疾病诊断相关组的量化绩效比较单病种管理聚焦特定病种的规范化诊疗路径临床路径管理标准化诊疗流程，减少变异、提升效率信息化驱动的质控升级信息化让质量控制从

抽查走向全程、从

事后走向实时信息驱动质控，数据守护安全发挥信息化在医疗质量管理领域的重要作用利用大数据、人工智能等技术实现医疗质量的实时监控建立医疗质量信息化监管的机制与方法收集、分析医疗质量数据，为科学决策提供支撑重点部门质控要点门诊规范分诊与首诊流程保障就诊秩序强化门诊病历与处方质量管理急诊畅通急诊绿色通道落实急危重患者优先救治严格执行抢救与交接班制度药学规范处方审核与调剂加强用药安全管理落实抗菌药物分级管理要求医技加强检验检查全流程质量控制严格执行危急值报告制度关键环节的风险管控管住技术准入与院感防线，就是管住医疗质量的两个高风险环节01技术准入医疗技术临床应用新技术引进须经

准入审批，掌握技术资质与风险。分级分类管理，严禁超权限开展技术。02院感防线医院感染防控落实感染防控

核心措施，防范院感风险。加强

重点部位、重点环节

的感染监测。推动院感知识与防控技能

全员培训。监督问责质量无小事，责任重于山明确监管机制、法律责任与落地要求05监管机制与结果运用质量结果不再只是内部评价，而是直接关系机构存续与个人发展监管覆盖行政部门、机构、个人与社会监督四大主体，层层压实质量责任监管机制四大抓手4项监管主体各级卫生计生行政部门承担医疗质量监管责任机构层面纳入医疗机构校验、医院评审及考核的重要指标个人层面与医师定期考核、职称晋升及绩效分配挂钩社会监督定期发布质量报告，强化社会监督法律责任与激励机制激励与追责并用，让质量管理既有动力、又有底线激励机制正向引导鼓励与肯定的制度安排鼓励地方建立医疗质量管理激励机制对质量管理工作突出的机构和个人给予正向引导法律责任制度刚性约束与追责的底线机制明确医疗机构及医务人员涉及医疗质量问题的法律责任加大违法违规行为查处力度，