医院门急诊医院感染管理制度

医院门急诊医院感染管理制度门急诊是医院人员流动最密集、感染传播风险最高的区域之一，门急诊医院感染管理需覆盖所有门诊科室、急诊医学科、发热门诊、肠道门诊、门诊手术室、门诊内镜中心、门诊输液室、门诊检验科、门诊药房及门急诊公共区域等全部诊疗场所与所有相关人员，严格遵循“预防为主、防治结合、依法依规、精准管控”的原则，落实国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的医院感染防控相关法规、标准与规范，构建从患者预检分诊到诊疗结束全流程、全岗位、全环节的感染防控体系，有效降低门急诊医院感染发生率，防范聚集性感染事件发生。门急诊医院感染管理实行三级责任体系，第一级为医院感染管理委员会，负责统筹门急诊感染防控的制度制定、资源调配、重大事件决策，每季度至少召开1次门急诊感染防控专题会议，研判感染风险形势，部署重点防控任务，协调解决防控工作中的难点问题；第二级为医院感染管理科，承担门急诊感染防控的日常指导、监测、督查、培训职责，安排2名以上专职感控人员对接门急诊各科室，每日巡查发热门诊、肠道门诊、门诊手术室、内镜中心等重点区域，每周开展1次全覆盖督导检查，及时反馈防控漏洞，制定针对性整改措施并跟踪落实；第三级为门急诊各科室感染管理小组，由科室主任、护士长共同担任组长，配备至少1名兼职感控医生与1名兼职感控护士，负责本科室感染防控制度的落地执行、人员日常培训、科室自查、感染病例识别上报等工作，科室主任为本科室感染防控第一责任人，护士长负责具体防控措施的监督与落实，兼职感控人员需接受医院感染管理科的专项培训与考核，合格后方可履职。门急诊预检分诊作为感染防控的第一道关口，需严格落实“逢进必检、逢热必筛、逢疑必管”要求，所有进入门急诊区域的人员必须全程规范佩戴符合国家标准的医用外科口罩，未佩戴口罩者一律不得进入，所有人员需接受非接触式体温检测与流行病学史问询，问询内容包括近7天内有无发热、干咳、乏力、咽痛、肌痛、腹泻等症状，有无中高风险地区旅居史，有无确诊病例、疑似病例接触史，有无聚集性发病史等，预检分诊人员需经过重点传染病排查、个人防护、消毒操作等专项培训，熟练掌握新冠肺炎、流感、手足口病、霍乱、细菌性痢疾等重点传染病的排查标准与处置流程，对有发热（体温≥37.3℃）、呼吸道症状或消化道症状且有相关流行病学史的患者，需立即发放医用防护口罩，由专人按指定路线引导至发热门诊或肠道门诊就诊，严禁普通门诊、普通急诊接诊此类患者，预检分诊台需配备充足的防护用品与消毒物资，包括速干手消毒剂、医用防护口罩、防护面屏、一次性隔离衣、一次性手套、含氯消毒湿巾等，每日对分诊台台面、测温设备、身份证读卡器、自助登记设备等物体表面进行不少于4次的消毒，纸质登记本实行“一人一用一消毒”，或采用电子登记系统减少交叉接触，对老年人、儿童、孕妇、残疾人等特殊群体，预检分诊人员需主动协助完成流行病学史问询与登记，为使用智能设备有困难的患者提供人工登记服务，登记笔每接触一名患者后使用消毒湿巾擦拭消毒，避免因操作不便造成人员聚集。普通门诊实行分时段预约诊疗制度，合理安排各科室号源，每小时接诊人数控制在诊室容纳量的70%以内，减少患者候诊聚集，门诊各科室严格执行“一医一患一诊室”规定，除患者病情需要家属陪同的情况外，每名患者仅限1名家属陪同进入诊室，接诊医生需全程规范佩戴医用外科口罩，接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后、无菌操作前严格执行手卫生，手部有可见污染物时使用流动水洗手，无可见污染物时使用速干手消毒剂消毒，诊室每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，无人条件下使用紫外线灯照射消毒60分钟以上，有人条件下使用空气消毒机持续动态消毒，诊桌、诊椅、听诊器、血压计袖带、叩诊锤等物体表面与诊疗用品每日使用含氯消毒剂擦拭消毒不少于2次，接触传染病患者或疑似传染病患者后立即进行终末消毒，门诊候诊区设置“一米线”标识，安排导诊人员引导患者保持安全距离，避免扎堆交谈，候诊座椅需间隔就座，每日消毒不少于3次，门诊公共区域的电梯按钮、门把手、自助机表面、楼梯扶手、卫生间洗手台、马桶按钮等高频接触部位，由后勤保洁部门安排专人每2小时消毒一次，消毒工作实行“定岗、定人、定责、定频次”，消毒记录需留存备查，门诊药房发药窗口、收费窗口的台面、POS机、窗口玻璃等每2小时消毒一次，发药、收费人员全程佩戴口罩，接触现金、医保卡后及时进行手消毒，门诊医生需严格掌握抗菌药物与糖皮质激素使用指征，严禁无指征、超剂量、超疗程使用抗菌药物，减少耐药菌产生与传播，对明确诊断为多重耐药菌感染的患者，需在门诊诊疗系统中添加醒目标识，再次就诊时优先安排单独诊室诊疗，诊疗结束后对诊室进行终末消毒，防止耐药菌交叉传播。急诊医学科作为急危重症患者救治的核心区域，需统筹兼顾感染防控与急救效率，实行“先救治、后排查”的原则，不得因感染风险排查延误急危重症患者的抢救时机，急诊预检分诊在常规体温检测、流行病学史问询基础上，对意识障碍、呼吸困难、休克、急性胸痛、急性卒中等急危重症患者，直接送入抢救室开展救治，同时安排专人补充流行病学史调查与感染相关筛查，急诊抢救室实行分区管理，设置常规抢救区与临时隔离抢救区，临时隔离抢救区配备独立的通风系统与专用诊疗设备，对未排除感染风险的急危重症患者，先安置在临时隔离抢救区开展救治，同时采集鼻咽拭子、血液等标本进行病原学检测，待排除感染风险后再转入常规区域，急诊留观室实行严格的陪护与探视管理，每名留观患者的陪护人员不得超过1名，陪护人员需凭72小时内核酸检测阴性证明与健康码绿码办理陪护证，陪护期间全程佩戴口罩，不得随意串病房，探视时间限定为每日16:00-17:00，每名患者每次探视人员不得超过2人，探视人员需佩戴口罩、手消毒后方可进入留观区域，急诊120转运的患者，转运车辆到达急诊入口时，预检分诊人员需先对患者进行初步感染风险评估，对有感染风险的患者，转运人员需升级防护等级，患者转运结束后对转运车辆的担架、扶手、车门把手等部位进行终末消毒，急诊常用诊疗设备如除颤仪、呼吸机、监护仪、输液泵、喉镜等，使用后立即使用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭表面，一次性使用的诊疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械按消毒供应中心的规范要求统一回收、清洗、消毒、灭菌，急诊抢救室、留观室的空气消毒机24小时持续运行，物体表面每日消毒不少于3次，地面每日湿式清扫加消毒2次，遇污染随时消毒。发热门诊需严格按照“三区两通道”标准设置，污染区、半污染区、清洁区划分清晰，标识醒目，医务人员通道与患者通道完全分隔，无交叉，发热门诊实行闭环管理，配备专用的检验设备、药房、收费窗口、CT室、留观室，实现发热患者挂号、就诊、检查、缴费、取药、留观全流程闭环，严禁发热患者与普通患者接触，发热门诊医务人员实行轮班制，每班工作时间不超过6小时，避免过度疲劳导致防护漏洞，上岗前需完成新冠病毒疫苗全程接种与加强针接种，每周开展2次核酸检测，进入污染区需严格按照二级防护标准穿戴N95医用防护口罩、防护面屏、防护服、一次性乳胶手套、鞋套、工作帽，脱卸防护用品时严格遵守流程，在指定区域逐层脱卸，每脱卸一层进行一次手消毒，脱卸区安装监控设备，由感控专员实时监督，确保脱卸操作规范，避免职业暴露，发热门诊所有就诊患者需完成核酸采样、血常规检测、胸部CT检查后方可离开，核酸检测结果出具前，患者需在留观室单人单间等候，严禁自行离开，发热门诊产生的所有医疗废物均按感染性医疗废物处置，使用双层黄色医疗废物袋鹅颈结式封口，标注“发热门诊医疗废物”标识，由专人专车每日转运至医疗废物暂存点，转运路线避开人员密集区域，发热门诊每日诊疗结束后进行彻底的终末消毒，包括空气消毒、物体表面消毒、地面消毒，每月开展1次消毒效果监测，监测项目包括空气菌落数、物体表面菌落数、消毒后内镜菌落数等，不合格的立即整改。肠道门诊需设置独立的诊疗区域、专用厕所、专用洗手设施与专用消毒设备，不得与普通门诊共用通道与设施，每年5月1日至10月31日的肠道传染病高发期实行24小时开诊，其他季节根据辖区疫情形势调整开诊时间，接诊所有腹泻患者时需详细登记姓名、性别、年龄、住址、联系方式、发病日期、主要症状、饮食史、流行病学史等信息，对疑似霍乱、细菌性痢疾、伤寒等甲类、乙类肠道传染病患者，需立即就地隔离，及时采集粪便、呕吐物标本送检，同时按规定时限通过传染病疫情监测系统上报，甲类传染病上报时限不超过2小时，乙类传染病上报时限不超过24小时，肠道门诊的物体表面、诊疗器械、门把手、厕所扶手等每日消毒不少于3次，患者呕吐物、排泄物需使用含氯消毒剂（有效氯浓度5000mg/L）搅拌均匀后作用2小时以上再排入下水道，诊疗过程中产生的医疗废物全部按感染性废物处置。门诊手术室需严格执行无菌技术操作规程，手术区域划分符合要求，无菌区、清洁区、污染区分区明确，手术器械、敷料等必须达到灭菌水平，实行一人一用一灭菌，高压灭菌物品需标注灭菌日期与失效日期，失效物品严禁使用，手术人员术前严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣与无菌手套，手术过程中严格遵守无菌操作原则，门诊手术患者术前需完成乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病病毒抗体等感染性疾病筛查，对阳性患者需安排在专用手术间进行手术，手术人员升级防护等级，术后对手术间进行终末消毒，手术废弃物按感染性废物与损伤性废物分类处置，门诊手术室每日诊疗结束后进行空气消毒与物体表面消毒，每月开展1次空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品的生物学监测，确保灭菌效果合格。门诊内镜中心需严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，设置独立的清洗消毒室与诊疗室，不同部位的内镜诊疗分室进行，胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜等不得在同一诊室操作，避免交叉污染，内镜清洗消毒实行“一人一洗一消毒”，每条内镜使用后立即送至清洗消毒室，按照初洗、酶洗、次清洗、消毒、终末漂洗、干燥的流程进行处理，消毒时间符合规范要求，严禁为提高接诊效率缩短消毒时间，内镜诊疗患者术前需完成感染性疾病筛查，对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病阳性患者，使用专用内镜进行诊疗，术后单独清洗消毒并存放，内镜中心每日对消毒后的内镜进行生物学监测，每季度对灭菌内镜进行灭菌效果监测，监测不合格的立即停止使用，排查原因整改合格后方可恢复使用。门诊口腔科需严格执行口腔诊疗器械消毒灭菌规范，手机、车针、根管器械、拔牙钳等所有接触患者伤口、血液、唾液的器械，全部实行一人一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌方式，严禁使用化学消毒剂浸泡灭菌，诊疗过程中使用强吸唾装置与弱吸唾装置，最大限度减少气溶胶产生，诊室空气消毒机持续运行，每接诊一名患者后，对牙椅、诊疗台、器械托盘、灯柄、扶手等物体表面进行擦拭消毒，更换一次性治疗巾、避污膜，每日诊疗结束后对诊室进行终末消毒，包括空气消毒、地面消毒、物体表面消毒，每月开展1次消毒效果监测。门诊输液室实行成人输液区与儿童输液区分区管理，互不交叉，患者按号就座，输液椅间距保持1米以上，严禁随意调换座位，输液操作严格执行无菌技术规程，注射器、输液器、头皮针等一次性耗材一人一针一管一用，严禁重复使用，配药在专用治疗室的洁净台进行，配药前严格核对药品名称、剂量、有效期、包装完整性，严禁配制药液污染，输液室每日通风不少于4次，每次不少于30分钟，空气消毒机持续运行，输液椅、输液架、治疗台、护士站台面等物体表面每2小时消毒一次，儿童输液区的玩具、座椅、游乐设施等每日消毒不少于3次，护士配药、穿刺、更换液体、拔针前后严格执行手卫生，佩戴口罩、工作帽，接触不同患者之间必须更换手套并进行手消毒，输液室每10张输液椅配备1个速干手消毒剂装置，方便患者与家属随时使用，密切观察输液患者的病情变化，发现疑似输液反应或感染症状时立即停止输液，及时处置并上报。门急诊各科室需建立健全医院感染病例监测与报告制度，临床医生在诊疗过程中发现疑似或确诊医院感染病例时，需在24小时内通过医院感染监测系统上报，上报内容包括患者基本信息、诊断、感染部位、感染相关危险因素、病原学检测结果等，医院感染管理科每日对上报的感染病例进行审核与分析，排查聚集性感染苗头，每月开展门急诊医院感染目标性监测，重点监测门诊手术部位感染、输液相关感染、下呼吸道感染、皮肤软组织感染等，分析感染发生率、危险因素、病原学分布等，制定针对性防控措施，每季度开展1次门急诊医院感染现患率调查，全面掌握门急诊感染的分布特征与流行趋势，医院感染管理科每月对门急诊重点区域的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品、使用中的消毒剂等进行抽样监测，其中发热门诊、肠道门诊、门诊手术室、内镜中心等重点科室每月监测不少于1次，普通门诊每季度监测不少于1次，监测结果不达标的科室或区域，立即下达整改通知书，明确整改措施与时限，整改完成后重新监测，合格后方可恢复使用，对监测中发现的3例及以上同种同源感染病例，或疑似医院感染暴发事件，需立即启动医院感染暴发应急预案，开展流行病学调查，查明感染源、传播途径与易感人群，采取隔离患者、消毒环境、暂停相关诊疗业务等管控措施，防止感染扩散，同时按规定向属地卫生健康行政部门与疾控部门报告。门急诊医务人员需根据岗位风险等级采取相应的个人防护措施，普通门诊、普通急诊医务人员采取一级防护，佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套，必要时佩戴防护面屏；发热门诊、肠道门诊、门诊手术室、内镜中心等重点科室医务人员采取二级或三级防护，按规范穿戴相应防护用品，严禁未佩戴防护用品开展诊疗活动，医务人员需熟练掌握手卫生指征与手卫生方法，严格执行手卫生规范，医院感染管理科每月抽查门急诊医务人员手卫生依从率，要求达到95%以上，对依从率低的科室进行重点培训与督导，医务人员在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，必须佩戴手套，必要时佩戴防护面屏或护目镜，防止职业暴露，发生职业暴露后，需立即按规范进行局部处理：皮肤暴露时，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水与肥皂水反复冲洗，最后使用75%乙醇或0.5%碘伏消毒；黏膜暴露时，使用生理盐水反复冲洗黏膜，局部处理完成后，立即上报医院感染管理科，根据暴露源的感染状况与暴露级别，采取相应的预防用药与随访监测措施，医院为门急诊医务人员建立健康档案，每年组织1次全面健康体检，对发热门诊、肠道门诊等高风险岗位人员，每半年开展1次专项体检，按规定为医务人员接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等相关疫苗，提高医务人员免疫力，医务人员出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等可疑感染症状时，需立即停止工作，及时到发热门诊就诊排查，严禁带病上岗，排查排除感染且症状消失后方可返岗，医院定期组织门急诊医务人员开展职业暴露应急演练，每年不少于2次，提高医务人员的应急处置能力，同时为发生职业暴露的医务人员提供免费的医疗服务与心理咨询支持，减轻其心理压力。门急诊产生的医疗废物需严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求分类收集、转运、暂存与处置，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别使用符合国家标准的专用容器与包装袋存放，医疗废物包装袋装满3/4时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口严密，无泄漏，医疗废物包装袋与容器外表面需标注产生科室、产生日期、废物类别、重量等信息，损伤性废物需放入防穿刺的锐器盒内，严禁取出重复使用，门急诊各科室指定专人负责医疗废物的管理，每日核对医疗废物的产生量、种类与转运量，做好交接登记，登记记录需保存3年以上，医疗废物由医院专门的转运人员按规定的时间与路线转运至医疗废物暂存点，转运过程中使用密闭转运车，防止医疗废物泄漏、遗撒，转运人员需做好个人防护，转运结束后对转运工具进行消毒，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁任何人员私自收集、倒卖医疗废物，门急诊公共区域的垃圾桶需加盖密闭，每日清理不少于2次，垃圾桶表面每日消毒不少于2次，门急诊产生的污水需全部排入医院污水处理系统，经过处理达标后再排入市政污水管网，发热门诊、肠道门诊的污水需单独设置收集管道，经过预消毒处理（有效氯浓度≥6.5mg/L，接触时间≥1.5小时）后，再汇入医院污水处理系统进行二次处理，医院污水处理站每日监测污水的余氯量、粪大肠菌群数等指标，确保污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。医院感染管理科负责制定门急诊医务人员感染防控年度培训计划，每年至少开展2次门急诊全员感染防控培训，培训内容包括医院感染防控基础知识、重点传染病防控规范、手卫生、无菌技术、消毒隔离、职业暴露处置、医疗废物管理、多重耐药菌防控等，对新入职、