基层慢性病健康管理中心建设与服务指南（2026）深度解读：从单病种管理到全周期共病共治

POLICYINTERPRETATION·PRIMARYHEALTHCARE基层慢性病健康管理中心建设与服务指南（2026）深度解读从单病种管理到全周期共病共治·医防融合·8-P理念·数智化赋能《中华全科医师杂志》2026年第25卷第8期·中国社区卫生协会等联合制定CONTENTS目录01政策背景与指南定位国家战略·模式转变·目的意义02适用范围与核心理念机构定位·8-P理念详解03人员配备与能力建设配备标准·诊前诊中诊后职责·能力要求04设备设施与药品配备功能分区·设备清单·药品储备05数智化建设基本条件·推荐建设方向06诊前服务档案管理·签约宣传·筛查评估07诊中服务规范诊疗·生活方式·康复·转诊08诊后服务随访管理·健康指导·数据分析09质量管理与多方协作闭环质控·协作机制·签约服务10健康教育与实施展望患者教育·行动建议·未来展望共十章·42页01政策背景与指南定位国家战略·模式转变·目的意义CHAPTERONE·POLICYBACKGROUND01·政策背景与指南定位慢性病已成为威胁居民健康的重大公共卫生问题《健康中国2030规划纲要》《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出推进医防融合和慢性病综合防控。国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，规划建设"一站式"慢性病健康管理中心。政策时间线2016《健康中国2030规划纲要》发布2019《健康中国行动》启动2025.10六部门印发基层慢病管理指导意见2026.07《国民健康"十五五"规划》发布2026.08本指南正式发表核心战略目标·到2027年，紧密型医联体县（市、区）基本实现慢病全流程服务·到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用·强化多病同防同治同管·基层诊疗量占比进一步提升健康中国2030·国民健康十五五规划·基层慢病管理指导意见0401·政策背景与指南定位服务模式从"以治病为中心"向"以健康为中心"转变指南以"8-P"理念为导向，结合基层实际，旨在构建覆盖预防、筛查、诊疗、康复、随访及健康教育全过程的一体化服务模式，推动慢性病管理从"单病种、间断式"向"共病共治、连续综合"转型。旧模式：单病种、间断式·以疾病治疗为核心，重治疗轻预防·按单病种分别管理，忽视共病问题·服务碎片化，诊前诊中诊后脱节·患者被动接受，缺乏自我管理能力·数据孤岛，健康信息不连续·医疗与公共卫生服务分离新模式：共病共治、连续综合·以健康为中心，防治康管全链条·多病同防同治同管，关注共病患者·诊前诊中诊后一体化连续服务·患者主动参与，强化自我管理·数智化赋能，健康数据互联互通·医防深度融合，团队协作服务健康中国行动·基层慢性病健康管理服务指导意见0501·政策背景与指南定位指南发布的两大目的：明确建设路径+指导规范化服务一明确核心功能与建设路径明确基层慢性病健康管理中心的核心功能与建设路径，加强基层服务能力与专业队伍建设，促进基层慢性病健康管理服务的科学化与同质化发展。二指导规范化建设与同质化服务指导基层医疗卫生机构规范化建设基层慢性病健康管理中心，整合医疗与公共卫生资源，推动医防深度融合，推进社区慢性病管理从"以疾病为中心"向"以人为中心"转型。指南的核心价值·标准化：统一建设标准和服务流程，解决各地水平参差不齐的问题·可操作：从人员、设备、服务到质控，给出具体可落地的指导建议·前瞻性：融入数智化建设、多病共管、医防融合等新理念新方向·权威性：由中国社区卫生协会等六大权威机构联合制定，代表行业共识基层医疗卫生机构慢性病健康管理中心建设与服务指南（2026年）0602适用范围与核心理念机构定位·8-P理念详解CHAPTERTWO·SCOPE&PHILOSOPHY02·适用范围与核心理念适用范围：达到"优质服务基层行"基本标准及以上的基层机构适用机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，需达到"优质服务基层行"基本标准及以上。村卫生室和社区卫生服务站作为慢性病管理哨点，承担风险评估和早期筛查干预的基础性作用。中心的功能定位服务枢纽以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊为主体，整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务功能，提供"一站式"服务。健康守门人依托家庭医生签约服务，落实分级诊疗，做优家庭医生签约服务，成为居民健康的"守门人"和慢性病管理的"主战场"。医防融合平台整合医疗与公共卫生资源，推动医防深度融合，实现基本医疗与基本公共卫生服务的有机结合和深度融合。优质服务基层行·基层慢性病健康管理服务指导意见0802·适用范围与核心理念"8-P"理念：贯穿指南全程的八大核心指导原则指南以"8-P"理念为导向，结合基层实际，旨在构建覆盖预防、筛查、诊疗、康复、随访及健康教育全过程的一体化服务模式。预防性Preventive关口前移，强化危险因素筛查和早期干预，从"治已病"转向"治未病"。普遍性Universal面向全体居民，覆盖全人群全生命周期，不遗漏任何一个需要管理的对象。先行性Proactive主动发现、主动管理，变被动接诊为主动随访，提前识别风险并干预。参与性Participatory患者主动参与健康管理，提升自我管理能力，医患共同决策。预测性Predictive借助数智化手段进行风险预测，提前识别高危人群和并发症风险。精准性Precision基于数据和证据，精准评估、精准诊断、精准干预、精准随访。个体化Personalized因人施策，根据个体差异制定个性化管理方案，避免"一刀切"。以患者为中心Patient-centered以患者需求和体验为核心，提供有温度、连续综合的健康服务。8-P理念：预防性·普遍性·先行性·参与性·预测性·精准性·个体化·以患者为中心0903人员配备与能力建设配备标准·诊前诊中诊后职责·能力要求CHAPTERTHREE·STAFFING&CAPABILITY03·人员配备与能力建设人员配备：基本条件与推荐建议的双层标准基本条件（必须达到）·至少2名中级及以上职称具备高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病防治能力的医师·至少3名擅长慢性病防治的护士推荐建议（鼓励配备）·至少配备1名高级及以上职称西医医师和1名中医师·可配备公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师等专业人员·可配备医务社工、志愿者、医疗助理等非卫生技术辅助人员团队构成与协作模式·核心团队：全科医师+慢病专科护士，负责日常诊疗和随访管理·扩展团队：中医师、公共卫生医师、康复治疗师、营养师、药师，提供多学科支持·辅助团队：医务社工、志愿者、医疗助理，协助健康宣教、预约转诊、人文关怀·上级支持：可配备上级医院医生参与家庭医生签约、慢性病管理等服务·协作机制：以家庭医生团队为单元，实行团队长负责制，分工协作、共同管理指南第三章（一）人员配备及能力要求1103·人员配备与能力建设诊前阶段：护士等医务人员承担筛查评估与签约分诊诊前阶段主要由护士等医务人员在诊前服务区完成，核心任务是识别急危重症、建立健康档案、完成基础监测和风险筛查。护士等医务人员的七项核心职责1.识别急危重症：负责居民分诊引导，优先处理急症2.建立健康档案：建立和完善慢性病患者电子健康档案3.协助健康自测：完成基础健康指标监测（血压、血糖、体重、腰围、指脉氧等）4.完成专项检查：糖尿病患者足背动脉触诊等，及动态更新5.诊前筛查：填写问卷，识别慢性病高风险人群6.个体化健康评估：开展个体化健康评估7.签约宣传：家庭医生签约及慢性病管理服务宣传与健康教育资料发放推荐配备：非卫生技术辅助人员有条件可配置非卫生技术辅助人员，协助完成：·家庭医生签约服务宣传及资料发放·陪诊及导诊·维持就诊秩序·人文关怀指南第三章（一）2.人员职责要求·诊前阶段1203·人员配备与能力建设诊中阶段：医师主导规范诊疗，护士协助执行与数据采集医师的六项核心职责1.分级诊疗：根据病情轻重缓急开展诊疗、急救、转介、转诊服务2.签约服务：开展家庭医生签约服务3.规范管理：针对高危因素、慢性病及其并发症筛查、疾病诊断与分层管理，规范执行国家慢性病诊疗指南4.个体化方案：制定个性化综合管理方案（含药物调整、用药指导、生活方式干预、并发症预防、疫苗接种等）5.多学科协作：主导多学科团队协作，落实分级转诊与上下联动机制6.数智化工具：开展家庭病床、居家出诊病情评估及诊疗，运用数智化工具完成数据采集、动态监测及智能分析护士及其他人员的职责护士：协助完成家庭医生签约服务、进行相关检查（如心电图、肺功能等）、专科护理操作、执行医嘱（如雾化吸入等）。推荐配备：·公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师：完成康复治疗、药事服务等·上级医院医生：参与家庭医生签约、慢性病管理、专科诊疗、带教、查房、出诊、双向转诊服务·非卫生技术辅助人员：协助完成陪诊、协调资源、人文关怀等指南第三章（一）2.人员职责要求·诊中阶段1303·人员配备与能力建设诊后阶段：随访管理与远程监测，人员能力要求明确诊后阶段由医师和护士等医务人员共同完成，核心是体检结果解读、慢性病随访、上转患者追访、健康宣教和远程健康监测。医师和护士的六项诊后职责1.结果解读：体检结果录入与体检报告解读2.慢性病随访：按分类分级实施规范随访3.上转追访：上转患者追访及下转患者评估、随访4.个体及群体健康教育：开展针对性健康宣教5.远程健康监测：运用远程监测系统进行远程健康监测与干预6.持续改进：根据随访数据动态调整管理方案人员能力要求卫生技术人员：·须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行的慢性病相关规范化培训·并取得合格证书（如全科医生专业规范化培训证书、糖尿病专科护士证书等）非卫生技术辅助人员：·须通过用人单位培训和评估后参与相关工作推荐配备：有条件可配备公共卫生医师、康复治疗师、心理治疗师、营养师、药师等专业人员协同完成家庭医生团队工作。指南第三章（一）2.人员职责要求·诊后阶段·3.人员能力要求1404设备设施与药品配备功能分区·设备清单·药品储备CHAPTERFOUR·FACILITIES&MEDICATION04·设备设施与药品配备功能分区与设备设施基本条件：三大服务区覆盖全流程设置诊前服务区、诊中服务区、诊后服务区，覆盖预防、筛查、诊疗、随访、康复和健康教育全流程。诊前服务区健康宣教宣传栏、多媒体播放大屏、慢性病科普资料、独立健康教育室（活动室）、自助查询/自助挂号/自助打印报告设备、门诊叫号系统。诊中服务区全科诊室、慢性病一体化门诊、辅助检查室、治疗室、康复训练区、中医药服务区。诊后服务区随访管理室、远程监测中心、健康管理数据看板、健康教育室、患者自我管理支持区。设备设施基本条件（参照"优质服务基层行"标准）·参照"优质服务基层行"基本标准及以上要求配备相关设备·此外还应配备：腰围尺、指脉氧仪、人体成分分析仪、峰流速仪、简易肺功能仪、签约管理终端、档案管理电脑、扫码设备、数据上传设备、动态血糖监测仪、远程监测系统（含回访电话、基本办公设备）、中医药服务设备指南第三章（二）设备设施与药品配备·1.设备设施1604·设备设施与药品配备推荐设备设施：辅助检查、康复设备与延伸服务三大方向辅助检查设备·配备CT、胃镜、肺康复设备·呼出气一氧化碳检测设备·超声心动图、动脉硬化检测仪·内脏脂肪检测仪、骨密度检测仪·免散瞳眼底相机、标准化肺功能仪·一氧化氮检测仪·呼吸训练器、康复训练设施·呼吸机等实验室检测项目·可开展尿白蛋白/肌酐比值·口服葡萄糖耐量试验（OGTT）·胰岛素释放试验·C肽释放试验·血同型半胱氨酸检测·糖化血红蛋白检测·血脂全套检测·肝肾功能常规检测延伸服务设备·配备居家可穿戴设备·基于信息化的便携式出诊设备·远程心电监测设备·出诊交通工具·家庭病床所需设备·移动随访包·远程会诊系统·智能健康管理终端指南第三章（二）1.设备设施·推荐建议1704·设备设施与药品配备药品配备：保障慢病用药需求，推荐临床决策辅助系统基本条件：1.严格执行国家基本药物目录与医保目录，保障慢性病患者用药需求2.紧密型医联体内部，高血压、糖尿病、慢阻肺用药不受"一品两规"限制，统一用药目录，保障药品可及3.为慢性病稳定期患者提供4~12周长期处方服务，落实缺药登记、按需采购核心药品配备建议（高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺）疾病类别基本条件推荐建议高血压CCB、ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂SPC单片复方制剂（ACEI+CCB/ARB+CCB）、ARNI糖尿病二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α糖苷酶抑制剂、DPP-4i、胰岛素SGLT-2i、GLP-1RA、高血糖素样肽-1受体激动剂高血脂他汀类、贝特类、烟酸类PCSK9抑制剂、依折麦布、ω-3脂肪酸慢阻肺SABA、SAMA、LABA、LAMA、ICS、茶碱LABA/LAMA、ICS/LABA、双支扩剂、三联制剂指南第三章（二）2.药品配备·表1中心药品配备建议1805数智化建设基本条件·推荐建设方向CHAPTERFIVE·DIGITALIZATION05·数智化建设数智化建设基本条件：数据互通+智能监测+风险分级基层慢性病健康管理中心数智化建设涵盖数据互通融合、智能监测采集、风险智能分级、数字化随访管理、三级诊疗联动、智能质控分析、智慧健康服务，实现慢性病全流程数字化、智能化管控。四项基本条件1.全面实现慢性病电子健康档案动态管理，与诊疗、检验、监测数据实时同步2.开放电子健康档案居民查询端口，支持自助查阅、数据共享3.与紧密型医联体牵头医院打通双向转诊平台，实现分布式检查、集中式诊断、结果互认4.严格落实健康信息安全管理与操作追踪，执行权限管控、数据加密、隐私保护与应急处置等制度指南第三章（三）数智化建设·1.基本条件2005·数智化建设数智化推荐建设方向：AI辅助诊断+物联网监测+智慧服务AI辅助决策·应用人工智能辅助诊断·智能随访系统·风险预警系统·提升管理效率·临床决策支持系统（CDSS）·智能用药审核·并发症风险预测模型·自动生成管理建议物联网与可穿戴·依托物联网、可穿戴设备·实现诊室外健康数据实时采集·动态监测血压、血糖、心率·异常数据自动预警·远程心电监测·睡眠呼吸监测·运动数据采集·构建连续健康数据流智慧健康服务·搭建智能外呼、移动端健康管理平台·拓展线上随访、宣教、提醒服务·建立慢性病管理数据看板·开展人群分布、控制达标率分析·服务效能可视化分析·互联网+慢病管理·在线问诊与处方流转·患者自我管理APP指南第三章（三）数智化建设·2.推荐建议2106诊前服务档案管理·签约宣传·筛查评估CHAPTERSIX·PRE-CONSULTATION06·诊前服务健康信息收集与档案管理：构建连续完整的健康数据底座收集居民在本机构及其他医疗机构的就诊记录、检查检验结果、用药情况等健康信息；指导居民指标自助监测，包括血压、血糖、身高、体重、腰围、指脉氧等。首次就诊居民信息采集·基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、职业·既往史：既往疾病、手术史、外伤史、输血史·家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族遗传史·生活方式：吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠·用药史：当前用药、药物过敏史·体格检查：血压、心率、身高、体重、BMI、腰围·建立电子健康档案：对初次就诊居民采集基本信息已建档居民信息更新·动态更新：对已建档居民及时更新档案内容·数据整合：汇集本机构及外院就诊记录、检查检验结果·用药记录：记录当前用药情况及变化·自助监测：指导居民居家监测血压、血糖等指标·数据同步：与诊疗、检验、监测数据实时同步·居民查询：开放电子健康档案居民查询端口·隐私保护：严格执行健康信息安全管理制度指南第三章（四）1.诊前服务·健康信息收集与档案管理2306·诊前服务家庭医生签约服务宣传与分类分级筛查：从源头发现风险家庭医生签约服务宣传·对未签约居民开展政策宣讲、服务包解读、资料发放，引导自愿签约·对已签约居民核查协议有效期并提醒续约·核查家庭医生签约服务履约情况（随访次数、健康体检、长期处方等）·发现履约不到位的主动提醒家庭医生团队及时补充服务·签约居民优先分诊至签约家庭医生诊室就诊，保障服务连续性分类分级筛查·高血压筛查：落实35岁以上首诊测血压制度·糖尿病筛查：糖尿病高危人群血糖筛查·慢阻肺筛查：高危人群问卷和肺功能筛查·并发症风险评估：为确诊患者开展并发症筛查及病情风险提示，高危患者优先处置、优先转诊·定向分诊：根据居民健康状况、就诊需求及初步评估结果，引导居民至相应诊室、科室、抢救室等，高危患者优先处置、有序就医指南第三章（四）1.诊前服务·签约宣传·分类分级筛查2406·诊前服务并发症风险评估与定向分诊：精准识别高危，科学引导就医诊前服务的核心目标是在患者进入诊室前，完成风险分层和就医引导，确保高危患者得到优先处置，普通患者有序就医。慢性病风险分层标准风险层级判定标准处置策略高危/急症血压≥180/110mmHg伴症状、血糖危急值、急性胸痛、呼吸困难等立即引导至抢救室，启动急救流程，优先处置中危/并发症血压/血糖控制不佳、出现并发症征象、多重用药优先分诊至全科/专科诊室，开展并发症筛查，评估转诊需求低危/稳定期指标控制达标、病情稳定、无并发症按常规流程分诊至签约家庭医生诊室，开展常规随访和健康指导健康人群/高危无慢性病但有危险因素（家族史、超重、吸烟等）引导至健康宣教区，开展生活方式干预和定期筛查建议指南第三章（四）1.诊前服务·并发症风险评估·定向分诊2507诊中服务规范诊疗·生活方式·康复·转诊CHAPTERSEVEN·IN-CONSULTATION07·诊中服务规范诊疗与分类分级管理：按指南诊疗，按风险分层管理按基层指南开展病史采集、体格检查、辅助检查与靶器官损害评估、诊断、鉴别诊断及治疗，有条件者结合临床决策辅助系统提升规范诊疗。规范诊疗六步法1.病史采集：完整采集现病史、既往史、家族史、生活方式2.体格检查：血压、心率、BMI、腰围、心肺听诊等3.辅助检查：血糖、血脂、肝肾功能、心电图等4.靶器官评估：眼底、尿微量白蛋白、颈动脉超声等5.诊断与鉴别：明确诊断，排除继发性因素6.治疗方案：药物+非药物综合干预，CDSS辅助分类分级管理三级体系健康普通人群（无慢性病）：年度体检、生活方式干预、健康宣教普通慢性病患者（病情稳定）：常规随访与规范管理，定期筛查、生活方式干预重症特殊慢性病患者（多病共存、并发症、失能老人）：专家重点管理、上门服务指南第三章（四）2.诊中服务·规范诊疗·分类分级管理2707·诊中服务生活方式指导与康复服务：非药物干预是慢病管理的基石为患者提供个性化健康生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、控烟限酒、心理平衡、疫苗接种等内容，并在随访中评估执行效果。生活方式五大干预领域合理膳食低盐低脂低糖、DASH饮食、地中海饮食模式、控盐勺使用指导适量运动每周150分钟中等强度有氧运动、抗阻训练、运动处方制定控烟限酒戒烟干预、5A戒烟法、酒精摄入量控制、戒烟药物指导心理平衡压力管理、睡眠改善、焦虑抑郁筛查、心理疏导转介疫苗接种根据人群分类进行疫苗接种建议：·流感疫苗（每年）·肺炎球菌疫苗·带状疱疹疫苗·新冠疫苗加强针·乙肝疫苗（高危人群）康复服务·鼓励建设慢性病康复区域或实体平台·推动临床早期康复介入·建立康复治疗学多学科团队·结合患者慢性病病情，测评身体形态、体能、肌肉力量、平衡能力、心肺耐力等指标·评估运动强度及风险，开具个性化康复指导·提升早期康复治疗服务能力指南第三章（四）2.诊中服务·生活方式指导·康复服务2807·诊中服务体重管理与疾病急性期管理：从源头控制危险因素体重管理服务·为患者提供个体化的减重目标与计划·结合实际情况开展体质测量·了解居民营养状态并进行合理膳食指导·以改善健康状况或辅助疾病治疗为目标·结合体医融合理念，开展心肺耐力、肌肉力量、平衡能力等指标的测试·为居民提供个性化的运动指导和全面的健康管理服务·定期监测体重、BMI、腰围变化·评估减重效果，动态调整方案疾病急性期管理服务·严格落实疾病急性期关键治疗措施在临床中的规范实施·确保符合指征的患者及时接受相应治疗·减少治疗延误和不规范现象高血压急症处理：·识别高血压急症/亚急症·紧急降压治疗与转诊糖尿病急性并发症：·低血糖识别与处理·酮症酸中毒早期识别与紧急转诊指南第三章（四）2.诊中服务·体重管理·急性期管理2907·诊中服务并发症管理与中医药服务：早筛早治，中西医协同并发症管理服务·有条件的医疗机构可积极推进信息化建设·逐步将各项检验检查及并发症评估项目嵌入电子病历模板·医疗机构检验检查结果的互认水平·推动相关健康信息平台的数据对接·实现患者既往合规检查结果的自动调阅与提示·减少重复检查，提升评估效率与管理连续性常见并发症筛查项目：·糖尿病：眼底、尿微量白蛋白、足部、神经病变·高血压：心电图、心脏超声、肾功能、颈动脉·慢阻肺：肺功能、胸部CT、血气分析中医药服务·鼓励家庭医生团队开展中西医协同服务·采用中医适宜技术（如中草药、针灸、推拿、按摩等）·进行慢性病诊疗，提升治疗效果中医适宜技术应用：·高血压：耳穴压豆、穴位贴敷、中药足浴·糖尿病：中药内服、艾灸、推拿·慢阻肺：冬病夏治、穴位敷贴、呼吸导引·慢病共病：中医体质辨识、辨证调理·养生保健：太极拳、八段锦、五禽戏指南第三章（四）2.诊中服务·并发症管理·中医药服务3007·诊中服务双向转诊与延伸服务：上下联动，服务到家双向转诊服务上转指征：·诊断不明确、治疗效果不佳·出现严重并发症或靶器官损害·血压/血糖危急值·需要进一步检查或专科治疗上转流程：·采取必要的初步处理或抢救措施·立即启动优先上转·对稳定期下转患者做好接续管理·建立慢性病健康档案，按期随访延伸服务对符合条件且有需求的患者提供：·上门巡诊服务：配备血压计、便携式血糖仪、便携式心电图机等设备·家庭病床服务：为失能、半失能患者建立家庭病床·居家管道护理：提供适合在家中开展的管道护理·居家康复护理：康复训练指导、居家环境评估·中医适宜技术：上门提供针灸、推拿等服务·远程医疗：远程会诊、远程监测、在线咨询指南第三章（四）2.诊中服务·双向转诊·延伸服务3108诊后服务随访管理·健康指导·数据分析CHAPTEREIGHT·POST-CONSULTATION08·诊后服务诊后评估与随访服务：按病情分级实施差异化随访补充完善本次就诊信息，评估病情严重程度和控制情况，对患者提供分类分级随访服务，预约下次复诊或随访时间，实施动态管理。三级随访管理体系随访级别适用人群随访频率与内容一级常规管理一级常规管理：病情达标稳定者每3个月随访1次，监测血压血糖，评估用药依从性，更新健康档案二级强化管理指标控制不好、有多个危险因素每个月随访1次，强化生活方式干预，调整治疗方案，增加监测频次三级专案管理病情重、并发症多、需高频随访、多团队协同按需高频随访，绿色通道转诊，多学科团队管理，必要时上门服务指南第三章（四）3.诊后服务·诊后评估与随访服务3308·诊后服务个性化健康指导、数据分析与年度健康画像：全周期闭环管理个性化健康指导·用药依从性管理·非药物干预指导·居家康复指导·自我管理技能培训数据分析·掌握辖区慢性病人群分布·疾病谱特点、控制达标情况·定期汇总分析随访数据、转诊数据、用药数据·评估健康管理服务效果，发现问题并改进转诊追踪与失访找回·追踪上转患者诊疗结果·对长期失访签约患者开展专项追访·确保管理连续性·减少失访率年度健康画像每年为签约居民出具健康评估报告及解读，明确分级状态、危险因素、干预建议与签约履约情况。让居民对自己的健康状况一目了然。远程医疗与自我健康管理有条件的基层医疗卫生机构开展远程医疗服务，提供线上诊断及治疗、健康提醒，鼓励患者自我健康管理。通过可穿戴设备实现数据实时上传和异常预警。指南第三章（四）3.诊后服务·健康指导·数据分析·年度画像3409质量管理与多方协作闭环质控·协作机制·签约服务CHAPTERNINE·QUALITY&COLLABORATION09·质量管理与多方协作三阶段全过程闭环质控体系：事前培训赋能、事中精准管控、事后持续改进加强组织管理和制度建设，严格执行有关慢性病健康管理服务指南，规范服务流程和内容。主动对接上级医院相关科室的指导，对评价结果持续改进。事前：培训赋能制度保障：健全管理制度，包括人员管理、绩效考核、设备质控、处方点评、双向转诊、医疗风险防控等人员培训：结合机构与岗位履职实际需求，制定针对性的事前培训计划并统筹实施，确保相关岗位人员的责任意识、专业素养与实操能力合格事中：精准管控规范落地：执行国家基层慢病防治指南、技术规范与操作流程，推行SOAP病历书写与点评医防融合考核：将基本医疗与公共卫生服务履约情况纳入考核质控评价：以规范管理率、控制达标率、并发症筛查率、签约履约率、患者满意度等为核心指标事后：持续改进专家评估与督导：定期邀请上级医院专家、第三方质控机构进行质量评估和技术指导数智化建设：运用信息化手段建立质量管理工具，查找分析影响慢病管理目标的因素持续改进：建立追踪整改制度，优化服务流程、人员能力、设备配置，形成质量提升闭环指南第三章（五）质量管理·三阶段全过程闭环质控3609·质量管理与多方协作多方协作机制：构建医联体上下联动+社区共建的协同网络基层慢性病健康管理中心不是孤立运行的，需要与上级医院、社区居委会、志愿者团队建立紧密的协作关系。与上级医院的协作1.与上级医院建立双向转诊通道，通过信息化管理转诊过程2.强化医疗联合体的联动机制建设，鼓励上级医院专科医生下沉参与家庭医生签约、慢性病管理、专科诊疗、带教、出诊、双向转诊3.对于上转住院患者，鼓励负责其管理的基层医生参与转院患者的住院查房，以便于全程管理学习4.病情稳定经上级医院转入基层慢性病健康管理中心的患者，建立慢性病健康档案，按期随访与社区及社会力量的协作5.加强与街道、村（居）委会工作人员合作，共同开展健康宣教、签约服务等工作，扩大服务覆盖面，推动健康社区建设6.规范开展社区健康志愿者与家庭保健员的招募及培训，通过培训，承担属地普及健康知识和健康理念、传授健康技能、开展家庭健康指导等任务7.建立社会监督机制，通过移动端、电话随访、满意度问卷等方式收集居民意见，开展代表座谈、社会公开评价等，强化社会监督和公众参与指南第三章（六）多方协作机制3709·质量管理与多方协作家庭医生签约服务：做实做细，从"签而不约"到"签而有约"家庭医生签约服务是慢病管理的核心载体。指南从基本要求和推荐建议两个层面，对签约服务的内容和形式做了详细规定。基本要求1.积极宣传介绍家庭医生团队和签约服务内容，引导居民自愿签约并做好规范化管理2.结合健康需求，分人群、分病种制定并提供基础和个性化签约服务包。例如可制定但不限于高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病服务包，以及针对80岁以上老年人上门随访服务包等3.家庭医生与签约居民协商，提供精准化慢性病管理服务4.家庭医生签约服务团队对签约患者应实行履约管理，如提供家庭医生联系卡、预约优先就诊、连续的综合管理，提供饮食、运动等生活方式干预、体重管理、用药指导、中医适宜技术、疫苗接种指导、健康教育、慢性病4~12周长期处方服务、上级医院绿色通道及预约转诊等整合性服务推荐建议1.在医保、卫生健康行政管理部门支持与指导下，有条件