2026年腹膜透析治疗知情同意书

2026年腹膜透析治疗知情同意书一、患者基本信息项目内容患者姓名_____性别□男□女年龄_____岁住院号/门诊号_____诊断_____主管医师_____谈话医师_____谈话日期___年_月___日二、疾病概述与治疗建议2.1病情说明患者目前被诊断为终末期肾脏病（尿毒症期），估算肾小球滤过率（eGFR）持续低于15mL/(min·1.73m²)（依据《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》及《KDIGO慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》），体内代谢废物（尿素氮、肌酐等）蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，已出现以下一项或多项临床表现：•消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退•水钠潴留：双下肢水肿、胸闷、气喘（肺水肿表现）•电解质紊乱：高钾血症、代谢性酸中毒•贫血及乏力、皮肤瘙痒•其他：_____（根据患者具体病情补充）注：以上为慢性肾脏病5期（G5期）常见表现。若合并糖尿病、高血压、心血管疾病等，病情进展速度及并发症风险将进一步增加。2.2治疗方向说明肾替代治疗是目前维持终末期肾脏病患者生命的主要手段，主要方式包括：1.腹膜透析2.血液透析3.肾移植三种方式各有优缺点，无绝对优劣之分。主管医师根据患者的年龄、原发病、血管通路条件、腹部情况、家庭支持条件、个人意愿及经济状况综合评估后，建议患者接受腹膜透析治疗。三、腹膜透析治疗原理简介3.1腹膜透析的工作原理腹膜透析利用人体自身的腹膜作为半透膜，通过向腹腔内灌入无菌透析液，利用弥散和对流原理清除体内代谢废物和多余水分，并纠正电解质及酸碱失衡。具体过程为：1.通过手术或穿刺方式将腹膜透析导管（Tenckhoff管）置入腹腔2.将1.5%~2.5%葡萄糖腹膜透析液经导管灌入腹腔（灌入量成人一般为1500~2000mL/次，具体依据体表面积和耐受性调整）3.透析液在腹腔内留置（留腹）4~6小时（自动化腹膜透析夜间留腹时间可不同）4.将含有代谢废物的透析液引流出来，弃去5.重复上述「灌入—留腹—引流」循环（即1次换液操作）通俗理解：相当于每天利用自己的肚子作为「净化器」，定期更换「净化液」，持续替代部分肾脏功能。3.2腹膜透析的预期治疗目标腹膜透析治疗的目标是：•清除体内毒素，减轻尿毒症症状（改善食欲、体力、皮肤瘙痒等）•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•维持心血管功能稳定，延缓残肾功能衰退•提高生活质量，为回归社会创造条件需要明确：腹膜透析不能治愈尿毒症，它属于长期维持性替代治疗。如果腹膜功能衰竭、透析不充分或发生严重并发症，需要转换为血液透析。四、腹膜透析治疗流程及周期4.1术前准备阶段在置管手术前，需要进行以下准备：序号准备项目具体内容目的1全面病史采集与体格检查腹部手术史、疝气史、肠粘连史、感染史等评估置管风险2实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）评估手术耐受性及感染风险3影像学检查腹部超声、腹部X线平片；必要时腹部CT排除腹腔占位、评估腹膜状况4心肺功能评估心电图、心脏超声、胸片评估麻醉及手术风险5肠道准备术前排空大小便，必要时灌肠减少肠胀气对置管的干扰、降低穿刺损伤风险6皮肤准备腹部皮肤清洁，备皮降低切口感染风险7术前谈话及签字讲解手术方式、风险及替代方案完成知情同意程序4.2置管手术方式腹膜透析导管置入目前主要有以下三种方式，具体采用哪种由主管医师根据患者情况决定：置管方式操作特点适用情况手术切开法直视下切开腹壁，将导管置入盆腔，缝合固定有腹部手术史、需同时处理其他腹部问题者；目前临床上应用最广、最可靠腹腔镜法腹腔镜监视下置入导管，可同时进行粘连松解、网膜固定肥胖、既往腹部手术史、需降低导管移位风险者经皮穿刺法（Seldinger技术）穿刺针穿刺腹腔，导丝引导置入导管，创伤小、恢复快无腹部手术史、腹壁条件良好、紧急始动腹膜透析者置管通常在局部麻醉加镇静或硬膜外麻醉下进行，少数情况需全身麻醉。手术时间一般约30~60分钟。4.3置管术后恢复术后恢复时间因人而异，一般遵循以下时间节点：时间事项术后24~48小时卧床为主，可在床上翻身；观察切口渗血、渗液情况术后2~3天可下床缓慢活动，避免剧烈运动、弯腰、提重物术后5~7天切口拆线（具体视愈合情况）术后7~14天通常在此期间开始小剂量腹膜透析（每次灌入500~1000mL），让导管周围组织逐步适应术后2~4周逐步过渡至常规透析剂量（每次1500~2000mL）4.4长期治疗周期腹膜透析是长期治疗，标准方案包括：•持续不卧床腹膜透析（CAPD）：每日3~4次换液，每次操作约30分钟，白天留腹4~6小时，夜间留腹8~10小时。适合生活自理能力强、能严格按时操作的患者。•自动化腹膜透析（APD）：夜间利用腹膜透析机自动完成4~6次换液循环，白天留腹一次。适合日间工作或学习、希望白天自由活动的患者。频次调整原则：具体透析剂量（每次灌入量、每日换液次数）需根据患者的残余肾功能、体重、腹膜转运特性及透析充分性评估结果进行个体化调整。开始治疗后每月随访1次，病情稳定后可延长至每2~3个月1次。五、腹膜透析的预期获益接受腹膜透析治疗，患者预期可获得以下益处：1.毒素清除：持续清除尿素氮、肌酐、β₂-微球蛋白等代谢废物，多数患者治疗后2~4周内食欲改善、体力恢复、皮肤瘙痒减轻2.水分控制：通过调整透析液葡萄糖浓度（1.5%~2.5%或4.25%），有效清除体内多余水分，改善水肿和心衰症状3.电解质与酸碱平衡纠正：维持血钾、血钙、血磷及碳酸氢盐在相对稳定的水平4.残肾功能保护：与血液透析相比，腹膜透析对残余肾功能的保护更有优势——血流动力学更平稳、避免透析中低血压对肾脏的反复打击5.生活质量优势：◦居家治疗，无需每周2~3次往返医院◦饮食限制相对宽松（但仍需限制钾、磷、钠摄入，并保证优质蛋白）◦无需建立血管通路，避免反复穿刺疼痛◦就业、旅行、学习受约束程度低于血液透析6.心血管稳定性：治疗过程无体外循环，对血流动力学影响小，尤其适合合并严重心脏病、血管通路建立困难者六、腹膜透析的风险与并发症任何医疗操作均存在风险。以下按照发生概率及严重程度分级向患者及家属如实告知。6.1置管手术相关风险6.1.1常见风险（发生率5%~15%）风险表现处理措施切口渗血术后敷料少量渗血加压包扎、止血药物，多数自行停止切口疼痛术后1~3天明显镇痛药物对症处理导管引流不畅灌入/引流速度变慢变换体位、通便、加强活动6.1.2少见风险（发生率1%~5%）风险表现处理措施切口感染红肿、渗液、皮温升高换药、抗生素治疗皮下隧道感染隧道走行区红肿、压痛抗生素治疗，必要时拔管导管移位引流障碍，X线确认导管位置异常手法复位或重新手术定位腹腔脏器损伤肠管、膀胱穿刺伤（穿刺法少见但可能发生）密切观察，必要时外科手术修补疝气腹股沟、切口或脐部包块保守观察或外科修补渗漏透析液沿导管出口渗漏减少单次灌入量、暂停透析数日6.1.3罕见但严重风险（发生率<1%）风险说明处理措施肠穿孔穿刺或切开时损伤肠管立即外科手术修补，停腹膜透析改血液透析腹腔内大出血损伤腹壁血管或肠系膜血管输血、介入栓塞或手术止血麻醉意外药物过敏、心肺骤停等麻醉科按应急预案处理术后严重感染腹膜炎、腹腔脓肿抗生素、引流，必要时拔管肺栓塞长期卧床导致下肢深静脉血栓脱落预防为主：早期活动、抗凝6.2长期腹膜透析相关风险6.2.1腹膜炎——最重要、最常见的长期并发症腹膜炎是腹膜透析患者最常见的并发症，也是导致技术失败、退出腹膜透析的主要原因之一。发生原因：操作过程中污染（最常见，占70%以上）、肠源性感染（便秘、腹泻、憩室炎）、导管出口及隧道感染蔓延、牙科操作或肠道检查后菌血症。发生率：规范操作下年发生率应控制在0.3~0.5次/患者年（即每2~3年发生1次以内）。医院感染控制较差或操作不规范时可达1~2次/患者年。临床表现：•透析液浑浊（最早、最典型表现，引流液呈云雾状）•腹痛、腹部压痛•发热（可有可无）•恶心、呕吐诊断标准（符合以下任意2条即可诊断）：1.腹膜炎症状和体征（腹痛、透析液浑浊）2.透析液白细胞计数>100×10⁶/L（留腹至少2小时后取样），中性粒细胞比例>50%3.透析液细菌培养阳性处理：•立即就医，行透析液常规、涂片、细菌培养•经验性抗生素腹腔内给药（第一代/第二代头孢菌素+头孢他啶或氨基糖苷类）•根据培养及药敏结果调整抗生素•总疗程一般14~21天预后：•规范治疗下约80%~90%的患者可治愈，恢复腹膜透析•反复发作或严重感染者可致腹膜功能衰竭，需退出腹膜透析转血液透析•极严重者可出现败血症、感染性休克预防（关键）:•严格遵守六步洗手法，操作前洗手≥30秒•操作环境清洁：关闭门窗、台面消毒、戴口罩帽子•每3~6个月更换外接短管•保持大便通畅，避免便秘和腹泻•注意口腔卫生，牙科操作前预防性使用抗生素6.2.2腹膜功能衰竭长期腹膜透析（通常3~5年以上）可导致腹膜结构和功能改变：•腹膜纤维化•超滤功能下降（水分清除能力降低）•溶质清除效率降低表现为水肿加重、超滤量减少、透析不充分。当保守调整无效时，需停止腹膜透析，转为血液透析。6.2.3导管出口处感染及隧道炎发生率：约0.1~1次/患者年表现：导管出口周围皮肤红肿、疼痛、脓性分泌物，隧道走行区压痛处理原则：•出口感染：局部加强换药，每日2次，口服抗生素，一般可控制•隧道炎：静脉或腹腔抗生素治疗，若2周无效则需拔管6.2.4透析不充分原因：透析剂量不足、残肾功能下降、腹膜转运特性改变、操作不依从（漏换液）表现：乏力、恶心、食欲减退、贫血加重、水肿、高钾血症、高磷血症监测：每3~6个月行透析充分性评估，包括：•总Kt/V目标≥1.7/周（残肾Kt/V+腹膜Kt/V）•总Cer目标≥45L/周/1.73m²（无法完成24小时尿液和透析液收集时可仅测Kt/V）•标准化蛋白分解率（nPCR）≥0.8g/(kg·d)（依据《腹膜透析标准操作规程（SOP）》及ISPD指南）处理：调整透析剂量、增加换液次数、考虑自动化腹膜透析或转血液透析6.2.5代谢及营养并发症并发症机制防范措施高血糖透析液葡萄糖吸收（1.5%透析液每次留腹吸收约30~50g葡萄糖，4.25%更高）监测血糖，必要时使用胰岛素；糖尿病患者调整降糖方案肥胖糖负荷增加控制透析液葡萄糖浓度，适当限糖饮食、运动高脂血症脂质代谢紊乱低脂饮食，必要时他汀类药物低蛋白血症蛋白质经透析液丢失（每日丢失5~15g）优质高蛋白饮食1.0~1.2g/(kg·d)低钾血症透析液不含钾，排钾过多监测血钾，必要时补钾或口服氯化钾6.2.6腹内压增高相关并发症并发症发生率处理腹壁疝（脐疝、切口疝、腹股沟疝）10%~25%小而无症状可观察；嵌顿时急诊手术透析液渗漏5%~10%停止腹膜透析1~2周，减少灌入量胸腹膜漏1%~2%表现为右侧胸水、呼吸困难，需暂停腹膜透析经胸膜修补或改血液透析腰背痛常见加强腰背肌锻炼，检查腰椎6.2.7其他远期并发症•硬化性包裹性腹膜炎（EPS）：罕见（发生率<1%，透析5~8年后风险升高至2%~3%），但病死率高（20%~50%）。表现为反复肠梗阻、腹部包块、营养不良。风险因素包括长时间透析、高糖透析液暴露、严重反复腹膜炎。•获得性肾囊肿及肾肿瘤：长期透析患者发生率增加，需定期超声筛查。6.3特殊情况说明以下情况需特别注意风险增加：特殊情况风险增加内容糖尿病切口愈合延迟、感染风险增加、心血管事件风险升高、血糖波动加剧既往腹部手术肠粘连、穿刺损伤风险增加，需腹腔镜或切开法置管肥胖（BMI>30kg/m²）手术难度增加、导管移位率高、切口并发症增多肝硬化合并腹水透析液蛋白丢失增加、感染风险升高免疫抑制状态（长期激素/免疫抑制剂治疗）感染风险显著增加妊娠孕期腹膜透析需调整透析方案，流产/早产风险增加七、替代治疗方案介绍患者有权了解并选择其他治疗方案。以下三种替代方案供参考，具体适应证及优劣需与主管医师深入沟通。7.1血液透析项目说明原理将血液引出体外，经透析器（人工肾）清除毒素和多余水分后回输体内频率一般每周2~3次，每次4小时地点血液透析中心（少数可居家透析）相对优势由医护人员操作、社交条件好、不需要自己操作、腹膜炎风险低相对劣势需每周往返医院2~3次；需建立并维护血管通路（动静脉内瘘）；血流动力学波动大，透析中低血压常见；残肾功能衰退更快；饮食限制相对更严7.2肾移植项目说明原理将供体健康肾脏植入患者体内，完全替代肾脏功能来源公民逝世后器官捐献（DCD）或亲属活体捐献相对优势最接近生理状态的替代治疗，生活质量最高、长期存活率最好相对劣势肾源等待时间长（平均3~5年或更长）；术后需终身服用免疫抑制剂；有排斥反应、感染、肿瘤风险；手术本身有风险；费用较高（若无医保覆盖）7.3单纯药物治疗（保守治疗）项目说明适用人群高龄、全身状况极差、合并多器官功能衰竭、预期生存期短、本人及家属拒绝透析/移植者内容低蛋白饮食、纠正贫血、控制血压、纠正电解质紊乱、利尿、肠道排毒等预期生存明显短于透析治疗，但可避免治疗相关痛苦，适用于临终关怀八、腹膜透析操作要点及注意事项8.1居家换液操作核心步骤（简要版）完整培训由腹透护士在术前及术后分期完成，患者及照护者须通过考核后方可独立操作。以下为换液核心步骤概述：1.准备工作：清洁操作台面，备齐碘伏帽、蓝夹子、秤、口罩、洗手液，关闭门窗及风扇2.洗手：六步洗手法搓洗至少30秒，擦干3.戴口罩：遮住口鼻4.检查透析液：◦检查外袋有无破损、渗漏◦挤压内袋检查有无漏液◦检查透析液是否清澈透明（如有浑浊、絮状物禁用）◦检查有效日期及葡萄糖浓度◦用电子秤称重并记录（灌入前重量与引流后重量对比计算超滤量）5.连接：拉开外袋拉链，取出并检查导管帽有无脱落；将双联系统与腹膜透析外接短管紧密对接（注意无菌操作，接头部位不可触碰任何物体）6.引流：打开外接短管开关，引流腹腔内液体，观察引流液是否清澈、有无絮状物，引流完毕后关闭短管开关7.冲洗：打开双联系统夹子，排掉少量透析液冲洗管路（约30~50mL），确认无气泡8.灌入：打开外接短管开关，将新鲜透析液灌入腹腔，灌入完毕后关闭开关9.分离：夹闭双联系统管路，将外接短管与双联系统分离10.盖上碘伏帽：更换新的碘伏帽盖住外接短管接头，旋紧11.记录：称量引流袋重量，计算超滤量（引流量−灌入量），记录于腹透日记本8.2无菌操作核心要求•操作全程不能用手接触任何接头、管口内部•接头处不可接触任何物体表面（包括衣服、床单）•佩戴的口罩必须是外科口罩，摘下后不可重复使用•每次操作必须更换新的碘伏帽•操作过程中如果接头受到污染，不得冲洗或擦拭后继续使用，应立即更换新短管（家中常备备用短管）并联系腹透中心•操作时家属不得在旁走动、打扫、逗宠物8.3导管出口处护理要点频率操作每日1次检查出口处有无红肿、渗液、疼痛，观察敷料是否干燥每周1~2次用无菌生理盐水清洁出口处，碘伏消毒出口周围皮肤（不可用酒精），覆盖无菌敷料洗澡时必须使用专用洗澡保护袋（或保鲜膜+胶带密封），不可让出口处接触水防止牵拉导管固定在腹带内或腰带下，避免用力牵拉8.4饮食注意事项营养素推荐量注意事项蛋白质1.0~1.2g/(kg·d)以优质蛋白为主（鸡蛋、瘦肉、鱼、奶），50%以上应为优质蛋白钠<2g/d（食盐<5g/d）避免腌制食品、加工食品钾根据血钾水平调整（一般2000~3000mg/d）高钾时避免香蕉、橘子、土豆、蘑菇、坚果、绿叶菜汤汁磷<800~1000mg/d限制动物内脏、坚果、全谷类、含磷添加剂饮料水分500mL+前一日尿量+超滤量每日称体重，体重增长>1kg/d提示水过多热量30~35kcal/(kg·d)避免过少（分解蛋白）与过多（肥胖）8.5日常活动注意事项•避免剧烈运动、腹部撞击（如打篮球、仰卧起坐、骑自行车颠簸路段）•避免提举重物（>5kg）•保持大便通畅：2天以上未排便需使用通便药物（乳果糖等），因便秘时肠管内压力增高可导致导管移位、引流不畅及肠源性感染；拉肚子同样增加感染风险•洗澡时保护好出口处，严禁盆浴、游泳•旅行前需咨询腹透中心，备足透析液及消毒物品，安排到达地的透析液配送•服装宜宽松，腰带不可压迫导管出口部位九、需要立即就医的紧急情况以下情况提示严重并发症可能，患者及家属应立即联系腹透中心或前往急诊就诊（工作时间拨打腹透中心电话，非工作时间拨打急救电话或前往最近医院）：9.1紧急情况分级级别情形建议行动I级（立即就医，不能等待）引流液浑浊（无论有无腹痛）；呼吸急促或困难；剧烈腹痛伴冷汗、面色苍白；意识模糊或晕厥；呕血或黑便；高热（>39℃）伴寒战立即拨打急救电话/急诊就医；保留浑浊透析液样本一并带至医院II级（当日尽快就医）发热（≥38℃）；出口处红、肿、流脓；透析液灌入或引流完全中断，反复调整仍不通；剧烈呕吐、腹泻；严重胸痛或背痛联系腹透中心，安排当日就诊；不得自行反复冲洗管路耽误时间III级（观察，必要时咨询）超滤量连续2天明显减少（较平日减少>500mL/d）；体重2天增加>2kg；出口处轻微红晕；透析液流出的速度较平时明显变慢电话咨询腹透护士，按其指导处理特别强调：透析液浑浊是腹膜炎的首发信号。见浑浊，立即就医，不要等到腹痛或发热出现后再去医院。9.2常见紧急情况的初步处理高钾血症（血钾>6.0mmol/L）为透析患者常见致死性急症，诱因常为摄入过多高钾食物、便秘、透析不充分或服用某些药物（如保钾利尿剂、ACEI/ARB类降压药）。表现：四肢麻木、疲乏、心率减慢、心电图出现高尖T波。处理：立即联系腹透中心，紧急行透析治疗。急性左心衰（肺水肿）表现为突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。处理：立即坐起，双腿下垂，立即呼叫急救。腹膜炎（透析液浑浊±腹痛）处理：立即留取引流液样本，连人带液一同就医。十、患者及家属的责任与义务接受腹膜透析治疗是一个长期、连续、需要高度自我管理的过程。患者及主要照护者需承诺做到以下各项：10.1培训与考核•患者及/或主要照护者须参加腹透中心组织的系统培训（累计不少于5天），培训内容涵盖换液操作、出口护理、无菌原则、并发症识别、饮食指导、记录规范等•培训结束后须通过实际操作考核及理论知识测试•考核不合格者不得独立操作，须在护士监督下继续练习直至考核通过10.2治疗依从性•严格按照处方进行换液，不得自行增减次数或改变留腹时间•如有特殊情况（外出、就诊、突发状况）影响换液计划，应提前联系腹透中心咨询•不得擅自中断腹膜透析≥2次换液周期，否则有毒素蓄积、水负荷过重、高钾血症危及生命的风险10.3记录习惯每日记录以下内容（表格模板见附件一）：•每次灌入量与引流量（计算超滤量）•引流液性状（澄清度、有无絮状物）•出口处状况•体重（晨起排尿后、早餐前、穿同样衣服测量）•血压（推荐每日2次）•体温（如有不适时加测）•大便情况10.4按时随访随访项目频率说明门诊复诊（查体、出口检查、营养评估）每1~3个月病情稳定后延长间隔透析充分性评估每3~6个月查24小时腹透液及尿液Kt/V、Cer血常规、生化每1~3个月贫血、电解质、钙磷代谢评估腹膜平衡试验（PET）首次透析4~6周后；此后每6个月评估腹膜转运特性，指导透析方案制定iPTH每3~6个月肾性骨病监测心脏彩超、血管钙化评估每6~12个月心血管并发症筛查超声（肾、腹壁、疝筛查）每年肾囊肿、肿瘤、疝检测（以上频率依据《腹膜透析标准操作规程》及患者个体情况调整。）10.5药物管理•降压药、降磷药、促红细胞生成素、活性维生素D等药物须严格遵医嘱服用•服用降磷药随餐嚼服，不可与钙剂同服•不得自行停用降压药或利尿剂•就诊其他科室（如牙科、皮肤科）时告知医生「我是腹膜透析患者」十一、费用说明11.1费用构成费用项目说明置管手术及住院费用含术前检查、手术费、麻醉费、床位费、药品费、首次透析管路材料费腹膜透析液及管路耗材长期消耗品：腹膜透析液（双联系统）、碘伏帽、外接短管（每3~6个月更换）、腹带设备费用若选择自动化腹膜透析（APD），需租用或购买腹膜透析机随访检查费用定期复查的化验、影像学检查费常用药物费用降压药、降磷药、促红素、胰岛素（如合并糖尿病）等11.2医保报销•腹膜透析已纳入国家医保目录乙类报销范围，报销比例按参保地政策执行•腹膜透析液、管路耗材属医保支付范围内•各地年度定额结算标准有差异，请以当地医保部门公布的最新政策为准•住院起付线、门诊慢特病待遇需提前咨询医保办11.3自费部分估算以下为自费项目参考，实际以医院收费为准：•碘伏帽：约_____元/个•外接短管更换：约_____元/次•其他自费耗材：按实际发生十二、知情同意签字页12.1医师声明我已向患者及（或）家属详细解释：1.患者目前的病情诊断及肾功能替代治疗的必要性2.腹膜透析治疗的工作原理、操作流程、预期疗程及预期获益3.腹膜透析置管手术的方式、流程及相关风险4.长期腹膜透析的各类并发症及其发生率、表现和处理原则5.替代治疗方案（血液透析、肾移植、保守治疗）的基本情况及优劣对比6.治疗的大致费用及医保报销情况7.患者及家属在治疗配合方面的责任与义务我已解答患者及家属提出的相关问题，并确认其理解上述内容。谈话医师签名：__________日期：__________12.2患者/法定代理人声明我已认真阅读（或由医师充分告知）本知情同意书的全部内容，理解了：1.我（或被监护人）的病情诊断及行腹膜透析治疗的必要性2.治疗的操作过程、预期获益及可能的治疗结局3.置管手术及长期透析过程中的各类已知风险4.其他替代治疗方案的存在及选择权5.治疗过程中需要遵守的各项自我管理要求和随访要求6.治疗费用的大致情况我已获得充分机会就上述内容提问，医师的解答我已理解。我理解医疗行为存在不确定性，知晓即使医护人员已尽到诊疗义务，仍然可能出现未能预料或不能避免的并发症及其他不良后果。我理解并自愿接受腹膜透析治疗。我同意医师根据治疗过程中的具体情况，采取必要的诊疗措施（包括但不限于：调整透析方案、加用药物、拔除或重置腹膜透析导管、改行血液透析等）。患者签名：__________日期：__________家属/法定代理人签名：__________与患者关系：________日期：__________（患者无法签字或为无/限制民事行为能力人时，由法定代理人签署；必要时可由2名近亲属签名见证。）12.3见证人声明（如适用）本人见证了本次知情同意谈话过程，患者及家属所签名为真实意思表示。见证人签名：__________日期：__________附件一：腹膜透析患者日常记录表（样表）日期早中晚血糖mmol/L体重kg血压mmHg引流液性状出口处状况大便情况备注月日灌入量/引流量/超滤灌入量/引流量/超滤灌入量/引流量/超滤□清亮□浑浊□正常□红□肿□渗液□正常□未解□腹泻月日//////□清亮□浑浊□正常□红□肿□渗液□正常□未解□腹泻使用说明：