2026年工伤康复治疗知情同意书

2026年工伤康复治疗知情同意书一、前言：为什么要进行工伤康复治疗？工伤康复是工伤保险制度的重要组成部分。根据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》，经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工可以前往签订服务协议的医疗机构进行工伤康复。康复不是简单的“休养”或“疗养”，而是利用专门的康复评定技术、物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗、心理干预、康复工程等手段，最大限度地恢复或改善您的身体功能、生活自理能力和劳动能力，帮助您重返家庭、重返社会、重返工作岗位。本知情同意书依据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》以及国家卫生健康委《医疗机构投诉管理办法》等法规制定，旨在帮助您（工伤职工）及其近亲属在充分了解康复治疗的目的、方法、周期、费用和风险的基础上，做出理性选择。请您在签署前仔细阅读，如有疑问请随时向主管医师或康复治疗师提出。您有权在任何阶段拒绝或退出康复治疗，但需承担由此导致的功能恢复延迟或加重的后果。二、康复治疗概述：基本概念与适用对象工伤康复是指综合利用康复医学的手段，减轻工伤所致的残疾程度、改善身体功能和心理状态，使工伤职工重返社会和工作岗位的医疗过程。它与“临床治疗”有本质区别：对比维度临床治疗（急性期）工伤康复（恢复期/平台期）核心目标挽救生命、稳定病情改善功能、回归社会与岗位主要手段手术、药物、监护运动疗法、作业疗法、物理因子、辅具适配实施场所骨科、神经外科、ICU等康复医学科、康复医院持续时间数天至数周数周至数月，按评定周期调整适用对象包括但不限于：•骨折术后（钢板螺钉内固定、关节置换术后）出现关节僵硬、肌肉萎缩；•脊柱脊髓损伤伴截瘫或四肢瘫；•颅脑外伤、脑卒中（中风）后偏瘫、失语、吞咽障碍；•截肢术后需安装假肢或进行残端塑形；•严重烧伤后瘢痕挛缩、关节活动受限；•周围神经损伤（如臂丛神经损伤、桡神经损伤）后感觉运动障碍；•职业性肌肉骨骼疾患（如腰背痛、肩袖损伤）经保守治疗无效。三、康复治疗方案的告知3.1康复评估（康复治疗的前提，不评估不治疗）在开始康复治疗前，康复医师必须对您进行系统的康复评定。评定内容包括：评定类别具体项目评定目的躯体功能徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ROM）、肌张力（改良Ashworth分级）、平衡功能（Berg量表）、步态分析量化运动功能障碍程度，确定训练起点日常生活能力改良Barthel指数、功能独立性评定（FIM）判断穿衣、进食、如厕、转移等自理能力缺失情况疼痛评定视觉模拟评分法（VAS）、简化McGee疼痛问卷客观记录疼痛强度，指导镇痛与训练强度言语吞咽汉语失语症成套测验、洼田饮水试验、纤维喉镜吞咽检查明确言语与吞咽障碍类型，防范误吸、窒息心理状态汉密尔顿焦虑/抑郁量表、创伤后应激障碍（PTSD）筛查识别焦虑、抑郁、创伤后应激等心理问题职业能力功能性能力评估（FCE）、工作需求分析评估重返原岗位的体能、耐力与技能条件评定结果将形成《工伤职工康复评定报告》，作为制定康复目标、康复计划以及调整康复方案的依据。首次评定一般在入院后3个工作日内完成（遇法定节假日顺延）。3.2康复治疗项目与常用技术根据您的损伤部位和功能障碍情况，康复医师与治疗师团队将制定个体化的康复治疗方案。工伤康复实行1周为1个治疗周期，每个周期结束时进行阶段疗效评估，根据评估结果调整下一阶段方案。具体可能包括但不限于以下项目：治疗类别常用技术适用情况举例物理治疗（PT）关节松动术、肌力训练、平衡训练、神经肌肉促进技术（如Bobath技术、本体感觉神经肌肉促进法PNF）、体位转移训练、gait训练骨折术后关节僵硬、偏瘫步态异常、截瘫轮椅转移作业治疗（OT）精细动作训练、日常生活活动（ADL）训练、职业技巧训练（如模拟工作台操作）、手功能支具定制手外伤后抓握无力、脑外伤后生活自理困难言语吞咽治疗（ST）口部肌肉训练、构音障碍训练、代偿性吞咽策略（如低头吞咽、声门上吞咽）、食物性状调整指导脑卒中后失语、吞咽呛咳物理因子治疗超声波治疗、中频/低频电刺激、蜡疗、热疗、冷疗、冲击波、经颅磁刺激、气压治疗软组织粘连、肌肉萎缩、神经源性膀胱、肩周炎、肌筋膜疼痛心理治疗认知行为治疗（CBT）、放松训练、团体心理支持创伤后应激障碍（PTSD）、灾难化思维、恐动症（害怕活动导致二次损伤）康复工程假肢适配与训练、矫形器（支具）制作与应用、轮椅处方与适配截肢术后假肢安装、足下垂矫形、脊髓损伤轮椅适配中医康复针灸、推拿、中药熏蒸、艾灸周围性面瘫、腰椎间盘突出、术后腹胀与便秘职业康复工作模拟训练、工作耐力训练、职场过渡计划、岗位改造建议建筑工人高处坠落伤后重返工地前的体力储备优先采用主动运动疗法为主、物理因子为辅的康复策略；若因剧烈疼痛无法主动活动，则辅以神经阻滞或口服镇痛药物后渐进开展被动活动；严禁在未评估骨折愈合情况时进行暴力被动牵拉，以免造成内固定失效或再骨折。3.3康复治疗周期与频次•预计治疗周期：轻度功能障碍（如单纯关节僵硬）约4~8周；中度功能障碍（如骨折术后伴神经损伤）约8~16周；重度功能障碍（如脊髓损伤、颅脑损伤）可在16周以上，并按季度重新评定。•治疗频次：住院康复期间每个工作日安排2~4项治疗，每项20~60分钟；门诊康复每周安排3~5次，每次60~90分钟。•出院标准：达到阶段康复目标且功能处于平台期（连续2周无显著进步）、日常生活基本自理、无严重并发症风险时，可转门诊康复或社区康复。3.4康复治疗团队构成您的康复治疗由多学科团队（MDT）协作实施，团队成员包括：•康复医师：负责制定康复方案、开具康复处方、处理康复期并发症；•物理治疗师：负责运动功能训练；•作业治疗师：负责日常生活能力与职业能力训练；•言语吞咽治疗师：负责言语、认知、吞咽功能训练；•康复护士：负责康复护理（体位摆放、压疮预防、管路护理、健康教育）；•心理治疗师：负责心理评估与干预；•假肢矫形师：负责假肢、矫形器的设计制作与适配调整。四、康复治疗预期效果与不康复的后果4.1预期效果：为什么说康复治疗有效？康复治疗的有效性有充分的循证医学依据。国内外大量临床研究显示，早期的、规范化的康复介入可以显著降低工伤职工的致残率。为便于您直观理解，列举几类常见工伤的康复预期：损伤类型接受规范康复的预期不接受康复的可能结局胫骨平台骨折术后12~16周恢复独立行走，膝关节屈曲达120°以上膝关节僵硬、创伤性关节炎早发、跛行持续终生肱骨外科颈骨折（老年职工）8~12周恢复肩关节大部分活动度肩关节冻结（“冻结肩”），穿衣、梳头、如厕困难脑卒中（脑出血/脑梗死）偏瘫黄金恢复期（发病后3~6个月）内系统性训练，60%以上患者恢复独立步行，约30%恢复精细手功能关节挛缩、异常步态固化、卧床并发症（压疮、肺炎、血栓）脊髓损伤截瘫轮椅技能训练+辅助器具适配，大部分患者实现生活自理长期卧床、压疮反复感染、泌尿系感染、心理崩溃截肢术后残端塑形+假肢适配，6~12个月恢复穿戴假肢行走残端疼痛、幻肢痛、骨盆倾斜、脊柱侧弯需要客观指出的是：康复不能逆转已经坏死的神经细胞或已经缺失的肢体，疗效受损伤部位、损伤严重程度、年龄、基础疾病（糖尿病、高血压等）、康复介入时机及您本人配合程度的影响。康复的目标是“在现有医学条件下达到最好的功能”，而不是“完全恢复到工伤前状态”。4.2早期康复介入的窗口期“时间就是功能”是康复医学的铁律。各类损伤的康复介入时机如下，请您务必与主管医师确认您是否处于窗口期内：损伤类型最佳介入时机超过窗口期的后果骨折内固定术后术后第2~3天开始邻近关节等长收缩（肌肉绷紧再放松，不让关节移动），术后1~2周开始持续被动活动（CPM）关节粘连在3~4周开始形成，超过6周可发展为不可逆的关节挛缩脑卒中后生命体征稳定后48小时内开始床旁康复（良肢位摆放、被动关节活动）发病后6个月为恢复“黄金期”，超过6个月功能恢复速度明显减慢脊髓损伤后伤后24~72小时开始肺部护理与气压治疗预防血栓，脊柱稳定后尽早坐起训练长期卧床导致骨质疏松、体位性低血压、深静脉血栓（致死性肺栓塞来源）肌腱修复术后术后24~48小时在保护性支具下开始控制性活动（如Kleinert方案）肌腱粘连，手指主动活动度永久丧失，需二次手术松解周围神经损伤损伤后早期（1~4周内）开始神经肌肉电刺激、关节保护性被动活动肌肉失神经支配3~6个月后开始萎缩纤维化，功能恢复希望渺茫4.3不接受或不配合康复治疗的后果就像骨骼愈合需要复位固定一样，功能恢复需要科学的训练刺激。如果不接受康复治疗或不能坚持配合，您将面临：1.关节挛缩与僵硬：关节囊和韧带在固定状态下2周即开始出现挛缩，4周后挛缩速度加快，6周后即使手术成功也无法完全恢复关节活动度（据骨科与康复科临床统计，术后制动超过6周者关节僵硬发生率为未制动者的3~5倍）。2.肌肉萎缩与肌力下降：健康成年人完全卧床1周，下肢肌肉力量下降约10%~15%；卧床3~4周，肌力可下降30%~50%。肌力是您日后行走、工作的“本钱”。3.深静脉血栓与致死性肺栓塞：长期卧床时小腿深静脉血流淤滞，血栓形成风险显著升高——据血栓防治相关指南，未采取预防措施的骨科大手术后深静脉血栓发生率可达40%~60%（多为无症状远端血栓），一旦血栓脱落阻塞肺动脉，可导致猝死。4.压疮（褥疮）：持续卧床超过2小时，受压部位皮肤即可因缺血开始出现不可逆损伤，进而发生感染、骨髓炎，严重者需手术清创甚至截肢。5.肺部感染与泌尿系感染：长期卧床导致排痰无力、膀胱残余尿增多，是坠积性肺炎和泌尿系感染的直接诱因，反复感染可诱发败血症。6.心理障碍：长期疼痛、功能丧失、社交隔离将诱发焦虑、抑郁甚至创伤后应激障碍（PTSD），据国内工伤康复临床统计，约30%~50%的严重工伤职工存在不同程度的心理障碍，未干预者转为慢性抑郁的风险显著升高。7.劳动能力永久性丧失：若功能恢复不理想，劳动能力鉴定等级将相应提高，意味着您未来重返工作岗位的可能性降低，家庭收入和社会参与度都将受到根本性影响。五、康复治疗过程中的潜在风险告知任何医疗行为都存在风险，工伤康复同样如此。康复治疗的风险发生率总体较低，但作为负责任的医疗机构，我们必须向您如实告知以下可能发生的风险。请您理解：知情告知不是为了让您恐惧，而是为了让您和医护人员共同防范、及时识别、正确处理。5.1风险分级与总体应对原则风险分级判定标准发生概率紧急联系人处置原则第Ⅰ级（特重大风险）直接危及生命，需立即抢救极罕见（<0.1%）康复治疗师→康复医师→急诊科立即停止治疗→平卧/侧卧→呼叫急救→就地抢救第Ⅱ级（重度风险）需住院处理或延长住院时间，可能导致新发功能障碍罕见（0.1%~1%）康复治疗师→责任护士→康复医师立即停止治疗→通知医师→床旁评估→决定处置方案第Ⅲ级（一般风险）可自行缓解或门诊处理，通常不留后遗症较常见（1%~10%）责任护士暂停该项治疗→局部处理→观察→酌情调整方案无论哪一级风险，您或家属在治疗过程中一旦出现不适应立即大声呼救或按呼叫器，不要“忍一忍”。5.2特重大风险（Ⅰ级）告知1.心脑血管意外（突发脑梗死、脑出血、急性心肌梗死）◦为什么会发生：康复训练会增加心率、血压和心肌耗氧量。如果您合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，且未得到良好控制，运动负荷可能诱发心脑血管事件。◦如何预防：每次训练前后测量血压、心率；训练强度控制在心率不超过（220−年龄）×60%~80%的范围内；治疗师在训练中随时询问您有无胸闷、头晕、心悸，如有立即停止。◦一旦发生：立即平卧、呼叫急救、保持呼吸道通畅，由康复医师和急诊科医师共同抢救（康复治疗区域5分钟内可达抢救设备）。2.肺栓塞◦为什么会发生：长期卧床的职工腿部深静脉可能已经形成血栓（部分血栓可无症状）。首次下床活动时，肌肉挤压血管可能使血栓脱落，随血流堵塞肺动脉，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，可在数分钟内危及生命。这是长期卧床后首次坐起、站立时最危险的并发症。◦如何预防：您首次下床前，主管医师会评估您的血栓风险（Wells评分），必要时先行下肢血管超声检查；训练前常规使用间歇性充气加压装置或遵医嘱使用抗凝药物；首次改变体位时必须在治疗师监护下循序渐进（先摇高床头30°→坐位适应5分钟→床边坐5分钟→站立），严禁自行猛起。◦一旦发生：立即停止一切活动、平卧、吸氧、呼叫急救，紧急溶栓或介入取栓。3.坠积性肺炎引发呼吸衰竭（多见于长期卧床伴吞咽障碍的职工）◦为什么会发生：长期卧床时肺底部痰液坠积，不易咳出；若合并吞咽障碍，进食时食物残渣或口腔分泌物误吸入气道，可引发吸入性肺炎。◦如何预防：坚持翻身拍背（每2小时1次）；吞咽障碍者由言语治疗师评定后选择安全食物性状（如糊状饮食）；进食时保持坐位或半卧位（床头抬高≥30°）。◦一旦发生：立即停止经口进食、侧卧拍背、床旁负压吸引、呼叫急救。4.主动脉夹层动脉瘤破裂（极罕见，但一旦发生后果极其严重）◦为什么会发生：未控制的重度高血压患者在剧烈等长收缩（如憋气用力）时，主动脉壁承受压力骤然升高，可能导致血管壁内膜撕裂。◦如何预防：运动训练前常规测量血压；血压控制不佳（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）时暂停力量训练，先由医师调整降压方案；训练中避免憋气发力（治疗师会教您“用力时呼气”的技巧）。◦一旦发生：突发胸背部撕裂样剧痛→立即平卧、呼叫急救、镇静。5.3重度风险（Ⅱ级）告知风险为什么会发生如何预防一旦发生跌倒造成继发骨折或颅内出血肌力不足、平衡障碍、体位性低血压、地面湿滑训练区域地面防滑干燥；初次下床必有人搀扶；助行器高度调节合适；夜间使用床栏；避免在疲劳、饥饿时训练立即平卧（怀疑脊柱损伤者由医务人员专业搬运）、评估损伤程度、X线/CT检查骨折愈合不良或内固定失效过早负重、不当的被动牵拉、训练强度超出骨骼愈合强度严格按骨折愈合分期（早期骨痂形成期4~6周内不做抗阻，中期6~12周渐进负重）安排训练；定期复查X线；康复医师与骨科医师联合会诊停止负重训练、复查X线、请骨科会诊，必要时手术翻修严重感染（伤口感染、深部脓肿）开放性伤口护理不当、糖尿病患者血糖控制不佳、免疫力低下伤口敷料按时更换（无菌操作）；血糖监测，控制糖化血红蛋白<8.0%；出现红、肿、热、痛、脓性分泌物立即报告停止局部理疗（尤其是热疗），取分泌物培养、敏感抗生素治疗，必要时切开引流神经损伤加重或新的周围神经卡压不当的牵引力量、长时间异常体位压迫（如桡神经沟受压）、电刺激参数不当治疗师按规范控制牵拉力线；避免长时间将肢体压在硬物上；电刺激强度以耐受且不引起剧烈疼痛为度暂停相应治疗、神经肌电图检查、请神经科会诊异位骨化（关节周围异常骨形成，多见于脑外伤、脊髓损伤、髋膝周围创伤）创伤后软组织内成骨细胞异常活化；不当的高强度被动牵拉可加重高危患者（脑外伤、脊髓损伤、髋臼骨折、肘关节创伤）定期X线监测；被动活动避免暴力，以轻柔缓慢为原则暂停高强度牵拉、口服非甾体抗炎药（如吲哚美辛）、物理因子治疗，必要时手术切除深静脉血栓加重（未脱落的原位血栓）长期卧床、血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态气压泵、踝泵运动、抗凝药物、多饮水（每日≥1500ml）患肢突然肿胀、疼痛、皮温升高→立即制动患肢、禁止按摩揉搓（防止血栓脱落）、床旁血管超声检查关于按摩的特别警告：如果您的下肢出现单侧肿胀、疼痛、发红或发热，严禁按摩、热敷或过度活动该肢体——这可能是下肢深静脉血栓的信号，按摩可使血栓脱落造成致死性肺栓塞。请立即告知护士或医师。5.4一般风险（Ⅲ级）告知风险表现处置训练后肌肉酸痛训练后24~72小时出现肌肉酸痛，属正常“延迟性肌肉酸痛”适当休息、局部热敷、轻度拉伸，2~3天自行缓解；若超过5天不缓解或加重，暂停训练并告知治疗师调整强度皮肤擦伤或水疱支具摩擦、训练垫摩擦保持清洁干燥、涂抹凡士林或使用水胶体敷料；调整支具衬垫体位性低血压由卧位/坐位突然站起时头晕、眼前发黑、心慌起身动作放慢（遵循“三个半分钟”：醒后半分钟再坐起、坐起后半分钟再站立、站立后半分钟再迈步）；症状明显时立即坐下或平卧，抬高下肢电刺激部位皮肤灼伤电极片接触不良或电流过大时皮肤发红、起疱调整电极位置和电流强度；小水疱不刺破，外涂烫伤膏温热治疗烫伤蜡疗、红外线、热敷时因感觉减退而不能及时察觉温度过高治疗前由治疗师试温（约45°C）；感觉减退区域降低治疗温度；治疗中每5分钟查看皮肤颜色关节周围软组织牵拉伤牵拉时突然剧痛立即停止牵拉、冰敷、评估损伤程度，调整训练方案压疮骨突处皮肤（骶尾、足跟、坐骨结节）红肿、破溃每2小时翻身/减压；使用减压垫；破损处换药处理疲劳过度致次日无法完成训练训练量超出身体承受能力调整训练计划，合理安排休息间隔；疲劳是一种有效的生理信号，请及时与治疗师沟通5.5康复治疗中的绝对禁忌情形以下情形属于康复治疗的绝对禁忌。当您处于以下状态时，相关康复项目将暂停或谢绝开展：禁忌情形医学原因恢复治疗的条件体温≥38.5°C，或伴有寒战、意识模糊提示体内存在活动性感染，运动可使感染扩散查明并控制感染源、体温正常后24小时血压控制不良（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg且药物调整后仍不达标）运动使血压进一步升高，可诱发脑出血血压降至160/100mmHg以下并稳定72小时安静时心率>120次/分，或出现新发心律失常提示心肺储备不足，运动负荷可使心脏失代偿心肺功能评估通过后逐步恢复未固定的不稳定性骨折（如脊柱爆裂性骨折未手术或未佩戴支具）活动可造成骨折移位、脊髓损伤加重骨科医生确认骨折稳定性急性深静脉血栓形成（确诊后2周内）活动可使血栓脱落致肺栓塞（致死性）规范抗凝治疗后复查血栓机化、血管再通血小板<50×10⁹/L，或正在活动性出血（如呕血、黑便）运动增加出血风险原发病控制、出血停止、血小板回升至安全范围新发脑出血急性期（发病72小时内且血肿扩大）早期活动可使血压波动、血肿增大血肿稳定、颅内压正常后由康复医师精确评估如果治疗师或康复医师因以上原因暂停您的治疗，请您理解和配合——“暂停康复”本身也是康复方案的一部分，是为了保护您的生命安全。六、替代治疗方案告知工伤康复并非工伤后唯一的处理方式。根据您的具体情况，除住院康复治疗外，您还可以选择以下替代方案。您有权在充分知情后做出选择。替代方案适用情况优点缺点与风险门诊康复治疗功能障碍较轻、家中距离医院较近且交通便利不脱离家庭环境、费用相对较低训练频次受限（每周3~5次），恢复速度较慢；缺乏医护人员持续监护社区康复或居家康复指导病情平稳、主要需要维持性训练就近方便、符合日常生活场景专业人员介入少，训练规范性难以保证；突发并发症时处置能力不足继续临床住院治疗（骨科/神经外科等）骨折未愈合、感染未控制、术后病情不稳定专科医疗力量集中，可随时处理原发伤情缺乏系统康复训练，浪费康复黄金期，功能恢复慢转入工伤康复定点专科医院本院无相应康复设备或专项技术（如高压氧舱、下肢机器人）专科设备齐全、康复经验集中需办理转院手续，医保/工伤结算政策需提前确认不进行康复治疗（自动出院或拒绝一切康复措施）您坚持选择无直接医疗费用功能恢复严重受限，关节挛缩、肌肉萎缩、血栓、压疮等并发症风险显著升高，劳动能力丧失加重，恢复期可能延长数倍。如因此导致病情加重或出现新并发症，需自行承担相应后果。方案选择建议：•优先选择住院康复（适用于功能障碍明显、住院期间仍需临床观察或基础疾病未完全稳定的职工）；•若功能障碍较轻、家中照护条件好且交通便利，可选择门诊康复；•严禁在骨折未愈合、合并未控制的基础疾病（如高血压危象、严重糖尿病）时，自行决定放弃一切医疗干预而回家“静养”。七、康复治疗期间的注意事项与您的义务康复治疗的效果，一半取决于医疗团队的技术，另一半取决于您本人的配合。为提高治疗效果、减少并发症，请您在康复期间遵守以下事项：7.1作为工伤职工，您需要做到（“七个做到”）1.如实告知：入院时如实向医师告知既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等）、过敏史（药物、胶布、电极片等）及目前正在服用的所有药物。隐瞒病史可能导致康复方案不当而发生严重后果。2.按时参加治疗：按康复治疗师安排的课表准时参加训练。因故不能参加者，需提前30分钟向治疗师请假。连续3次无故缺席，康复计划将重新评定并报工伤保险经办机构备案。3.科学补充营养：康复训练消耗能量和蛋白质，建议优质蛋白摄入量按每日每公斤体重1.2~2.0g计算（如60kg体重者每日摄入蛋白质72~120g），多食鱼、蛋、瘦肉、豆制品、乳制品，配合新鲜蔬菜水果。4.保持良好睡眠：保证每晚7~8小时睡眠。睡眠不足会直接影响组织修复和训练效果。5.戒烟限酒：吸烟使组织供氧量下降约10%~15%，显著延缓骨折愈合和伤口愈合；酒精与多种药物存在相互作用，增加跌倒风险。康复期间戒烟限酒是促进恢复的基本条件。6.配合疼痛管理：训练中出现轻度、可耐受的牵拉痛属正常现象；如出现剧烈疼痛或关节刺痛，应立即告知治疗师调整强度，不要咬牙硬忍，也不要因轻微不适就完全拒绝训练。7.认真完成“家庭作业”：康复治疗师布置的自我训练（如床边踝泵、股四头肌等长收缩、呼吸训练），每日按量完成并记录。每日家庭训练的累积效应与康复治疗室训练同等重要。7.2为保障您的安全，请您不要（“七个不要”）禁止行为潜在后果您可以这样做在无人搀扶的情况下自行下床行走跌倒致再骨折、颅脑损伤使用呼叫器请护士或家属协助，先床边坐5分钟再站立擅自调节输液速度、拔除管路（引流管、尿管、深静脉置管）输液反应、管路断裂、出血、感染输液速度由护士调节；管路不适请呼叫护士处理擅自增加训练强度、私自使用康复器材内固定失效、异位骨化、肌肉拉伤、器械压伤训练强度由治疗师根据肌力评定结果进阶在治疗中使用手机（理疗、电刺激、蜡疗时）电极松脱、烫伤、注意力不集中致跌倒治疗前将手机调至静音并存放于储物柜隐瞒新出现的症状（胸痛、憋气、肢体肿胀、发热）延误肺栓塞、感染等危重并发症的诊断任何新症状第一时间告诉护士或医师自行使用非处方镇痛药、活血化瘀药掩盖病情、加重出血或损伤肝肾功能所有用药经医师评估后开具在吸烟区外吸烟违反医院消防规定，可引发火灾；烟雾刺激呼吸道诱发感染至室外指定吸烟点，并在康复训练前1小时停止吸烟7.3影像学复查与功能评估的时间节点为动态监测康复进展并确保训练安全，您需要按以下节点配合完成复查：时间节点复查项目目的入院后3个工作日内康复评定（含患肢功能评估、必要的X线/肌电图检查）制定康复起点基线每2~4周X线平片（骨折愈合情况）、疼痛评分、关节活动度测量判断骨折愈合进程，决定负重进阶时机每4周肌力、日常生活能力（Barthel、FIM）、心理量表复评评估康复疗效，调整方案出院前终末康复评定、劳动能力初步评估、出院后康复指导明确是否达到出院标准，衔接门诊或社区康复八、费用与工伤保险结算8.1费用构成工伤康复治疗费用主要包括：床位费、康复评定费、治疗费（物理治疗、作业治疗、言语治疗等）、检查费（X线、CT、超声、肌电图等）、药品费和康复辅具费（在限额内）。其中，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，由工伤保险基金支付（即“三大目录”）。具体结算方式依据参保地工伤保险经办机构政策执行。8.2需您自行承担的费用（自费项目）根据工伤保险基金支付范围，以下项目属于自费或部分自费，请您提前知悉并确认：项目类别具体示例自费原因超出三大目录范围的个别进口支具、矫形器超出限额部分、部分新型康复设备治疗费目录外项目或超出限价非工伤相关疾病的治疗治疗工伤前已存在的颈椎病、腰椎间盘突出、高血压糖尿病并发症非工伤原因导致的医疗费用不纳入工伤基金生活类服务陪护费、伙食费、日常生活用品（纸巾、尿垫）、单人病房差价不属于医疗康复费用康复期间擅自外购的药品和器械未按医院处方自行在药店购买的药物、自购理疗仪非院内处方用药工伤职工故意行为导致的伤害打架斗殴、自残、酗酒、吸毒导致的二次损伤《工伤保险条例》第十六条规定的排除情形特别说明：工伤康复治疗期间第二次发生非工伤意外的，如上下班途中非本人主要责任的交通事故（依据《工伤保险条例》第十四条可另行认定工伤）、院内跌倒等，按相应流程处理，不属于本次康复费用结算范围。8.3费用知情与核对•住院期间，每日可查询住院费用清单；对费用有异议的，请在收到清单后3个工作日内向住院收费处或医保办提出，逾期视为认可。•工伤保险经办机构将定期审核康复治疗方案的合理性。对超出康复期限仍无功能进步的患者，经办机构可能终止康复费用支付——因此请务必配合治疗，以实际疗效支持继续康复的必要性。•存在以下情形的，工伤保险基金不予支付，已支付的将依法追回：伪造虚假病历、冒名顶替住院、虚报康复项目和时长、将自费项目替换为基金支付项目等骗保行为。8.4骗保的法律后果（刑事责任告知）根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条及《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定：•以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；•数额较大的，构成诈骗罪，依法追究刑事责任（处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产）。请职工及家属切勿参与任何形式的骗保行为。涉及冒名顶替、虚假签名、虚构伤情者，医院将向当地社会保险行政部门及公安机关报告。九、工伤职工的权利与义务9.1您在康复治疗期间依法享有的权利1.知情权：有权了解自身伤情、康复治疗方案、预期疗效、费用构成及风险；医师以通俗语言解释，您有权要求重复解释。2.自主决定权：有权接受或拒绝某项康复治疗（法律规定的强制性措施除外）。在签署本同意书后，如您对某项具体治疗产生疑虑，可以随时撤回对该项的同意，但需签署《拒绝/终止治疗声明》并理解其后果。3.隐私权：您的病历资料、个人信息、影像资料依法受法律保护。除法律规定或您本人授权外，任何单位或个人不得查阅、复制您的病历。4.投诉权：对医疗服务、收费、工作人员态度有异议的，可向医院投诉管理部门（医务科/医患关系办公室）书面或电话投诉，医院须在接到投诉后5个工作日内向您反馈处理意见。5.申请复核权：对康复治疗期限、工伤康复资格评定有异议的，可向参保地劳动能力鉴定委员会申请复核。6.选择权：在不违反转诊规定的前提下，可申请转至其他工伤保险协议康复机构继续治疗。9.2您在康复治疗期间需要履行的义务1.如实陈述义务：如实提供工伤认定决定书、身份证件、病史资料；如实回答医师关于受伤经过、既往病史、用药史的询问。隐瞒重大病史导致延误诊治的，相应后果由您自行承担。2.遵守医院规章制度：遵守探视、作息、陪护、安全管理等制度，不扰乱医疗秩序。3.配合治疗义务：遵医嘱接受检查和治疗，配合康复治疗师的训练安排，按时服药、按时复查。4.爱护公共财物：因故意或重大过失损坏医院设备、器械的，依法承担赔偿责任。5.不妨碍他人义务：不干扰其他工伤职工的康复治疗，不在病区大声喧哗、饮酒滋事。6.及时沟通义务：出院后如出现伤口红肿、发热、患肢剧痛、肿胀加重等异常，应及时返回医院就诊或联系主管医师，不得自行处理或拖延。十、病历资料与个人信息保护1.您的病历资料（含康复评定报告、治疗记录、影像资料）由医院按国家《医疗机构病历管理规定》保存。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.为进行康复疗效评估和教学科研，可能在不泄露您身份信息的前提下对康复过程进行影像记录。此类影像仅用于内部业务学习，绝不用于商业宣传。如您不同意，请在本同意书相应栏目勾选“不同意”，您的治疗不受任何影响。3.您的个人信息向工伤保险经办机构报送仅限用于工伤待遇审核和费用结算之目的，不用于其他用途。4.根据《中华人民共和国个人信息保护法》，您有权查询、复制本人的病历和费用信息；发现信息有误时可要求更正。十一、本同意书的签署与生效11.1签署说明本同意书由康复医师在康复治疗开始前向您（或您的近亲属/法定代理人）进行详细告知后签署。签署前请务必确认：1.您已阅读并理解本同意书全部内容（若阅读困难，医务人员已逐条口头解释）；2.您对康复治疗方案、预期效果、风险、费用及替代方案已充分了解；3.您有机会提出问题并获得满意答复；4.您的签字系自愿作出，未受强迫或误导。11.2签署栏患者（工伤职工）声明

本人已仔细阅读并理解《2026年工伤康复治疗知情同意书》的全部内容，康复医师已就康复治疗的目的、方法、周期、预期效果、潜在风险、费用构成及替代方案等向本人作了详细说明和解释。本人理解康复效果存在个体差异，不能保证达到完全恢复的状态；本人理解并愿意承担康复过程中可能出现的各种风险（包括但不限于本同意书所列风险）。本人同意接受康复医师团队制定的康复治疗方案，并愿意积极配合治疗。

关于康复影像记录的授权（请勾选）：

□同意在不泄露身份信息的前提下，康复过程影像用于内部业务学习

□不同意拍摄任何康复影像

患者签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与患者关系：□本人□配偶□子女□父母□其他＿＿＿＿近亲属/法定代理人声明（如患者无法亲自签署）

患者因＿＿＿＿＿＿＿＿（原因）无法亲自签署本同意书，本人作为其近亲属/法定代理人，已代为阅读理解全部内容，并确认上述告知已向患者本人或其代理人充分履行。本人代签即表示同意患者接受康复治疗方案，并协助督促患者配合治疗。

代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿

身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日康复医师声明

我已向患者（或其近亲属/法定代理人）详细说明了工伤康复治疗的目的、方法、周期、预期效果、潜在风险、费用构成、替代方案及其他注意事项，并已回答了对方提出的相关问题。

康复医师签名：＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日11.3拒绝或终止康复治疗声明（如有需要）本人已知晓拒绝或终止康复治疗可能导致的功能恢复延迟、关节挛缩、肌肉萎缩、深静脉血栓、压疮、肺部感染等并发症风险及劳动能力丧失加重的后果，但仍决定：

□拒绝接受康复治疗

□终止已开始的康复治疗

本人自愿承担由此产生的一切后果，并承诺不就上述后果向医院主张责任。

患者/代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

医师已再次告知风险。医师签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日十二、争议处理1.在康复治疗过程中，如您对诊疗行为、费用结算、服务态度等有异议，请首先与康复医学科主任或护士长沟通，医院设有投诉管理部门（医务科/医患关系办公室），将依法依规在5个工作日内予以答复。2.对康复治疗本身（如劳动能力鉴定结论、康复期限认定）有异议的，可在收到结论之日起15日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。3.对工伤保险待遇支付有异议的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。4.涉及医疗损害赔偿争议的，可依次选择以下途径解决：双方协商→人民调解（医疗纠纷人民调解委员会）→行政调解（卫生健康行政部门）→民事诉讼。不得以扰乱医疗秩序的方式解决争议。附件一：康复治疗常见项目与费用属性对照表治疗项目费用属性备注康复评定（含Barthel、FIM、肌力、ROM测量）工伤保险基金支付按次计费物理治疗（运动疗法、关节松动、平衡训练）工伤保险基金支付按次计费作业治疗工伤保险基金支付按次计费言语吞咽治疗工伤保险基金支付按次计费中频/低频电刺激工伤保险基金支付按部位计费超声波治疗工伤保险基金支付按次计费蜡疗工伤保险基金支付按部位计费冲击波治疗部分基金支付超出限额部分自费经颅磁刺激部分基金支付需事前审核下肢康复机器人训练多数地区自费或需审批按次计费，价格较高假肢/矫形器限额内基金支付超出限额部分自费心理治疗基金支付需明确诊断中医针灸、推拿基金支付需在目录内职业康复训练部分基金支付按项目审核内热针自费按次计费注：以上项目以参保地工伤保险经办机构当年目录为准，结算前请与医保办确认。附件二：工伤职工康复治疗快速问答（Q&A）问题回答工伤康复期间工资照发吗？停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认可延长，但延长不得超过12个月。康复治疗期间的伙食补助？住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，从工伤保险基金支