2026年医疗保障基金监管培训试题及答案

2026年医疗保障基金监管培训试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当坚持安全第一、风险防范、（）的原则。A.效率优先B.实事求是C.以人为本D.权责对等2.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问被检查对象相关人员D.查封、扣押被检查对象的财产3.定点医药机构通过（）等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.串换诊疗项目D.以上都是4.飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、经办机构等进行的（）检查。A.定期常规B.不预先通知的突击C.专项专项整治D.第三方评估5.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受（）返还现金、实物或者获得其他非法利益。A.定点医药机构B.经办机构C.任何单位和个人D.药品生产企业6.医疗保障经办机构应当建立健全（）制度，确保基金安全。A.业务、财务、安全和风险管理制度B.行政审批制度C.药品采购制度D.医生执业资格审核制度7.定点医药机构未按规定核验参保人员医疗保障凭证，导致他人冒名就医、购药的，由医疗保障行政部门责令退回，处（）的罚款。A.骗取金额2倍以上5倍以下B.违法金额1倍以上3倍以下C.造成损失的1倍以上3倍以下D.1万元以上5万元以下8.2024年国家医保局发布的关于医保支付方式改革的新规中，强调要深入推进（）支付方式改革全覆盖。A.按项目付费B.按病种付费C.DRG/DIPD.按人头付费9.下列哪种行为属于“过度诊疗”？（）A.无指征检查B.超适应症用药C.重复检查D.以上都是10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。其预算、决算草案的编制、审核和批准，依照法律和（）的规定执行。A.行政法规B.国务院财政部门C.国家医疗保障局D.地方政府11.在大数据监管中，通过分析参保人员的（），可以识别出“虚假住院”的可疑线索。A.就医频次B.费用构成C.住院天数与诊断匹配度D.以上都是12.医疗保障行政部门在查处骗取医保基金案件时，认为涉嫌犯罪的，应当依法向（）移送。A.纪检监察部门B.市场监督管理部门C.公安机关D.人民检察院13.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，每年至少开展（）次培训。A.1B.2C.3D.414.对于欺诈骗取医疗保障基金的行为，举报人经查证属实，可获得最高（）万元的奖励。A.5B.10C.20D.5015.DRG付费模式下，监管重点在于防止（）。A.挂床住院B.高套编码、分解住院、低码高编C.串换药品D.串换诊疗项目16.下列哪项不属于医疗保障智能监控的审核规则类型？（）A.事前提醒规则B.事中预警规则C.事后审核规则D.随机抽查规则17.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订（），明确双方权利和义务。A.劳动合同B.医疗保障服务协议C.合作备忘录D.廉洁承诺书18.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金，参照（）进行管理。A.基本医疗保险基金B.商业保险资金C.福利彩票公益金D.财政专项资金19.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门监督检查的，可以处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下20.按病组（DRG）付费的核心参数是（）。A.医疗服务价格B.药品加成率C.权重（RW）和费率D.医院级别系数21.参保人员死亡后，其家属隐瞒死亡事实违规刷卡享受医保待遇的，属于（）。A.违规使用B.欺诈骗保C.无效消费D.挂账处理22.医疗保障基金支付范围应当符合国家规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目C.医疗服务设施标准D.以上都是23.跨省异地就医直接结算中，就医地医保部门负责（）。A.医保待遇政策制定B.医疗费用审核和监管C.基金预付和清算D.经办服务管理24.DIP（按病种分值付费）是利用大数据优势所建立的（）机制。A.总额控制B.病种组合C.完善的管理与评价D.以上都是25.医疗保障定点医疗机构应当将（）费用纳入医保基金支付范围。A.应当由工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.以上都不应纳入26.医保部门发现某医院存在“虚构医疗服务”行为，涉案金额50万元。根据相关法规，除了责令退回基金外，还应处以（）罚款。A.100万元以上250万元以下B.50万元以上100万元以下C.100万元D.200万元27.医疗保障信用评价体系中，对一般失信机构的惩戒措施不包括（）。A.约谈机构负责人B.增加检查频次C.解除医保服务协议D.通报批评28.负责药品和医用耗材集中采购的机构是（）。A.医疗保障经办机构B.医疗保障行政部门C.集中采购机构D.卫生健康部门29.下列关于“进销存”管理的说法，错误的是（）。A.定点药店必须建立真实、完整的药品购进、销售、库存记录B.医保部门可实时调取“进销存”数据C.“进销存”数据与医保结算数据不一致是允许的误差范围D.严禁篡改“进销存”数据30.建立健全医疗保障基金监管执法体系，要加强（）能力建设。A.基层监管B.信息技术C.飞行检查D.以上都是二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选不得分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目C.医疗服务设施标准D.临时性急救用药2.医疗保障经办机构及其工作人员在经办过程中不得有下列哪些行为？（）A.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利D.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金支付3.定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障经办机构中止服务协议（）。A.根据医保协议约定被中止协议的B.医疗保障行政部门提出中止建议的C.未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的D.根据医保协议约定应当中止协议的其他情形4.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得（）。A.拒绝、阻碍B.隐匿、伪造C.毁损D.转移5.欺诈骗取医疗保障基金的行为，涉嫌犯罪的，应依法追究刑事责任。涉及的刑法罪名可能包括（）。A.诈骗罪B.贪污罪C.滥用职权罪D.非法经营罪6.智能监控系统中的“事前提醒”功能主要作用在于（）。A.规范医务人员诊疗行为B.减少人为操作失误C.预防违规费用发生D.处罚违规医生7.下列哪些行为属于分解住院？（）A.将未达到出院标准的参保人办理出院，并在短时间内再次办理入院B.将一次住院分解为两次或多次住院C.参保人因病情需要转科治疗，医院办理院内转科D.参保人主动要求出院，因病情变化再次入院8.医疗保障基金监管的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控E.社会监督9.参保人员享受医疗保障待遇的条件包括（）。A.按规定参加各项医疗保险B.按时足额缴纳费用C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目等规定D.在定点医药机构就医购药10.关于医疗保障信息披露制度，下列说法正确的有（）。A.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况B.定点医药机构应当向社会公开医药费用、费用结构等信息C.公开信息应当真实、准确、完整D.可以只向监管部门内部公开，无需向社会公开11.医保基金监管中，“三假”欺诈骗保行为指的是（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生12.下列关于DRG付费监管要点的描述，正确的是（）。A.重点监管疾病入组是否准确B.重点监管是否存在推诿重患、分解住院C.重点监管医疗服务不足（低码高编）D.重点监管医疗费用增长率13.医疗保障行政处罚的种类包括（）。A.警告、通报批评B.罚款、没收违法所得C.暂扣或者吊销许可证件D.限制开展生产经营活动、责令停产停业E.法律、行政法规规定的其他行政处罚14.医药机构在申请纳入定点协议管理时，应当具备的条件包括（）。A.持有执业许可证B.具有符合医保规定的服务设施和信息技术系统C.有完善的内部管理制度D.主要负责人无严重失信记录15.针对门诊慢特病基金的监管，重点在于（）。A.认定资格是否合规B.用药量是否超标C.是否存在替人开药D.是否存在串换药品16.医疗保障行政部门及其工作人员在基金监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.处分B.罚款C.追究刑事责任D.降级17.属于医疗保障基金支付范围的医疗服务项目，应当符合（）条件。A.由定点医疗机构提供B.临床诊疗必需、安全有效、费用适宜C.由物价部门制定了收费标准D.符合诊疗规范18.下列哪些情况医保基金不予支付？（）A.在境外就医的B.应当由工伤保险支付的C.应当由第三人负担的D.公共卫生费用19.医保基金监管中，引入第三方监管服务的作用在于（）。A.弥补行政监管力量不足B.提供专业技术支持（如病历审核、财务审计）C.确保监管的独立性D.完全替代行政监管职能20.建立健全医疗保障基金监督管理执法体系，需要加强（）。A.执法队伍建设B.执法装备配备C.执法信息化建设D.执法制度建设三、判断题（共15题，每题1分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.参保人员可以将其医疗保障凭证借给他人使用，只要家属关系即可。（）3.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（）4.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以查阅、复制、记录、录音、录像、照相或者复制与本案件有关的资料，并可以抽取样品。（）5.飞行检查必须提前通知被检查单位，以便其准备相关材料。（）6.医保医师制度是指将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。（）7.医疗保障经办机构发现医保基金支付存在异常的，可以暂停支付或者拨付。（）8.药品集中带量采购中选结果，定点医药机构可以不执行，自行采购非中选药品。（）9.医保基金监管的目标是保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。（）10.对于欺诈骗保行为，不仅要追回资金，还要处以行政罚款，构成犯罪的要追究刑事责任。（）11.DIP付费下，医疗机构的盈亏完全由自身承担，医保基金不再调节。（）12.医疗保障定点零售药店可以随意摆放化妆品、生活用品，只要不刷医保卡即可。（）13.医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金安全预警机制。（）14.只有公立医疗机构才能纳入医保定点。（）15.举报人举报欺诈骗保行为，应当有明确的被举报对象和具体的违法事实及证据。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》于______年______月______日起施行。2.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、______、______等资金。3.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取______措施。4.医疗保障经办机构应当建立健全______、______、______和风险管理制度。5.医保智能监控审核通常分为______、______、______三个环节。6.医疗保障基金支付范围应当执行国家规定的______、______和医疗服务设施标准。7.DRG是______的缩写，DIP是______的缩写。8.对欺诈骗取医疗保障基金的行为，举报人最高奖励金额不超过______万元。五、简答题（共5题，每题6分）1.请简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的定点医药机构的义务。2.简述“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为的具体表现形式。3.在DRG/DIP支付方式改革背景下，医保基金监管面临哪些新挑战？监管重点应做哪些调整？4.医疗保障行政部门在实施监督检查时，可以采取哪些措施？（请列举至少5项）5.简述医疗保障经办机构在与定点医药机构签订、履行协议过程中，如何通过协议管理加强基金监管？六、案例分析题（共2题，每题15分）1.案例背景：某市医保局在进行大数据智能监控分析时，发现A医院心内科住院数据存在异常。具体表现为：该科室近半年内“冠脉支架植入术”手术量激增，且参保患者占比极高；部分患者住院天数极为固定，多为3-4天；多名患者病历中记载的手术指征模糊，仅有轻微胸闷症状，造影结果描述雷同。医保局随即决定对A医院开展飞行检查。检查组现场抽查了50份相关病历，并询问了经治医生和部分在院患者。发现以下问题：（1）有10名患者承认，是经中间人介绍来医院“免费体检”，医生建议做个支架“防堵塞”，实际上并未感到严重不适。（2）抽查的病历中，有15份病历的手术记录、护理记录几乎雷同，甚至出现了复制粘贴导致的“张三李四”姓名错误。（3）医院为了降低均次费用，将部分必须使用的耗材费用分解至门诊自费结算。（4）检查组在财务科发现，该科室医生与院外中间人存在资金往来记录。问题：(1)请指出A医院存在的违规违法行为有哪些？(2)针对上述行为，医保局应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出何种处理？（结合公式回答）(3)该案例对医保智能监控规则优化有何启示？2.案例背景：参保人老王患有高血压，属于门诊慢特病保障对象。某日，老王拿着其本人的医保卡和B市某定点药店的购物小票到医保中心进行投诉。小票显示：老王在该药店购买了“××品牌阿胶浆”10盒、“××品牌高档丝巾”1条、“××品牌保健按摩仪”1台，总计金额5000元，全部使用医保个人账户支付。老王称，当时药店店员告诉他，医保卡里的钱不花也作废，不如买点保健品和日用品。医保中心接到投诉后，对该药店进行了核查。发现该药店存在将保健品、生活用品串换为药品名称进行医保结算的行为，且该药店长期存在为参保人套取现金提供方便（即购买药品后不取药，按比例返还现金）的情况。经统计，该药店近一年内通过此类手段骗取医保基金金额共计20万元。问题：(1)该药店的行为违反了医保规定的哪些具体条款？(2)请计算该药店应承担的行政罚款金额范围。(3)针对该药店的行为，除了行政处理外，医保经办机构在协议管理层面应如何处理？(4)结合此案例，谈谈如何加强定点零售药店的监管？参考答案一、单项选择题1.C2.D3.D4.B5.C6.A7.C8.C9.D10.B11.D12.C13.A14.C15.B16.D17.B18.A19.C20.C21.B22.D23.B24.D25.D26.A27.C28.C29.C30.D二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.AB6.ABC7.AB8.ABCDE9.ABCD10.ABC11.ABC12.ABC13.ABCDE14.ABCD15.ABCD16.AC17.ABCD18.ABCD19.ABC20.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√11.×12.×13.√14.×15.√四、填空题1.2021,5,12.医疗救助基金,职工大额医疗费用补助（或公务员医疗补助等）3.暂停拨付（或暂停医保结算）4.业务,财务,安全5.事前提醒,事中预警,事后审核6.基本医疗保险药品目录,诊疗项目7.疾病诊断相关分组,按病种分值付费8.20五、简答题1.答：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构义务主要包括：（1）应当加强医疗保障基金使用管理，执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。（2）应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（3）应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。（4）应当按照规定提供医疗保障基金使用情况、医疗保障费用结算清单、病历等资料。（5）应当向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（6）不得通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，或者串换诊疗项目、药品、医用耗材、医疗服务设施，或者伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者骗取医疗保障基金支出的其他方式骗取医疗保障基金。2.答：（1）假病人：指冒用他人身份参保、就医、购药，或者伪造医疗文书、票据，虚构医疗服务行为，骗取医保基金的行为。如：挂床住院、虚假住院。（2）假病情：指通过伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医疗服务项目、虚记医疗服务费用等方式，骗取医保基金。如：无指征住院、过度诊疗、分解住院、虚假诊疗。（3）假票据：指通过伪造、变造医疗发票、费用清单等报销凭证，骗取医保基金。如：利用虚假发票异地报销、购买假发票报销。3.答：新挑战：（1）违规手段更加隐蔽：从简单的串换项目、虚假住院，转向高套编码、分解住院、低码高编、服务不足等复杂行为。（2）监管数据量剧增：DRG/DIP涉及全量病案数据，对数据审核能力和时效性要求更高。（3）对临床专业知识要求高：需要审核病案首页填写的准确性、诊疗行为的合理性，监管难度大。监管重点调整：（1）从“费用审核”向“病案质量审核”与“医疗服务行为监管”并重转变。（2）重点监管“高套编码”（升级诊断）、“分解住院”、“推诿重患”、“医疗服务不足”等行为。（3）利用信息化手段，建立DRG/DIP专门的监管规则库，进行事前、事中、事后的全流程监控。（4）引入临床专家和第三方技术力量，提升专业审核能力。4.答：（1）进入现场检查；（2）查阅、复制、记录、录音、录像、照相或者复制与本案件有关的资料，并可以抽取样品；（3）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况；（4）要求被检查对象提供与调查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（5）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（6）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（七）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（八）法律、法规规定的其他措施。5.答：（1）严格准入管理：制定规范的定点申请条件和评估流程，将具备完善的内部管理制度、信息系统作为准入前提，从源头把控风险。（2）细化协议条款：在协议中明确具体的违规情形、处罚标准、考核指标。将智能监控、药品耗材管理、进销存管理等要求纳入协议。（3）建立日常考核机制：通过定期考核、不定期抽查等方式，对医药机构的服务质量、费用控制、协议执行情况进行评价，考核结果与基金拨付、续签挂钩。（4）强化违规处理：对于协议执行中发现的违规行为，严格按照协议约定采取约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、解除协议等处理措施。（5）动态管理：建立能进能出的动态管理机制，对严重违规或考核不合格的机构坚决予以清退。六、案例分析题1.答：(1)A医院存在的违规违法行为有：①虚构医药服务项目（诱导无指征患者进行手术，虚假住院）。②伪造、变造医学文书（病历雷同、复制粘贴错误、手术指征模糊）。③串换诊疗项目（将必须耗材费用分解至门诊自费）。④诱导、协助他人冒名或者虚假就医。⑤可能存在内外勾结骗保（医生与中间人资金往来）。(2)处理依据及计算：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，或者串换诊疗项目、药品、医用耗材、医疗服务设施，或者伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构