压疮预防与处置规范

压疮预防与处置规范1总则压疮管理是护理质量的核心指标，也是医疗安全的高危风险点，其本质是对局部组织灌注不足的精准干预。本规范依据国家卫生健康委员会《压疮预防和治疗：临床实践指南》（2019版）及美国国家压疮咨询委员会（NPIAP,2019/2021更新版）制定，旨在通过标准化流程降低院内压疮发生率，规范伤口处置行为，保障患者安全。本规范适用于全院各临床科室、门急诊及长期照护机构的所有护理人员及相关医疗人员。2组织架构与职责清晰的责权划分是压疮防控体系运转的底层逻辑，而非单纯的责任推诿。医院实行“护理部—伤口造口专科小组—科室压疮联络员—责任护士”四级管理体系，具体职责如下：护理部：负责制定压疮管理制度与质控标准，每季度进行全院压疮发生率统计与根本原因分析（RCA），将压疮指标纳入科室绩效考核。伤口造口专科小组（ET小组）：负责全院疑难压疮会诊（接到会诊申请后24小时内到达现场），制定个体化治疗方案，每半年更新一次压疮预防与处置的循证证据库。科室压疮联络员：负责本科室压疮预防措施的落实督查，监督Braden量表评估的准确性，每周至少检查一次高危患者的皮肤状况。责任护士：是压疮预防的第一责任人，负责入院患者的首次风险筛查、实施预防性护理措施、动态记录皮肤变化及患者/家属的健康教育。3风险评估体系精准的风险分级是匹配预防资源的前提，而非单纯的打分游戏。护理人员必须使用经过信效度验证的工具进行量化评估，严禁凭经验主观判断。3.1评估工具与时机工具选择：通用人群使用Braden量表；ICU及手术患者建议附加BradenQ量表评估儿科/器械相关性压疮风险；老年人可结合Norton量表。评估时机：入院2小时内完成首次评估。手术后即刻复评（特别是手术时间>2小时或体位受限者）。病情变化时（如意识改变、大手术后、低灌注状态）立即复评。高危患者每班交接时复评（每8小时至少一次），中低危患者每周复评一次。3.2风险分级标准根据Braden量表总分（6-23分），将风险划分为三级，并匹配相应干预等级：风险等级评分范围干预强度核心动作要求高度风险≤12强制性干预启动压疮预防预案，使用动态减压床垫，建立翻身卡，每1-2小时翻身，上报专科护士。中度风险13-14分标准干预使用静态减压床垫（如高密度海绵垫），每2小时翻身，重点观察骨隆突处。低度风险15-18分基础预防保持皮肤清洁干燥，指导患者/家属主动翻身，避免摩擦力。3.3补充评估指标除量表评分外，若患者存在以下任一关键危险因素，无论评分高低，均应自动升级为“高度风险”管理：强迫体位（如脊柱术后、骨科牵引需严格制动）。严重低蛋白血症（血清白蛋白<30糖尿病且末梢循环差（足背动脉搏动减弱或消失）。使用血管活性药物（如去甲肾上腺素导致外周血管收缩）。大小便失禁且无保护措施（腹泻次数>44预防措施预防措施必须针对压疮形成的四大主因（压力、剪切力、摩擦力、潮湿）进行物理阻断，缺一不可。4.1体位管理与减压体位调整的核心是改变重力作用点，而非简单的“左右翻身”。翻身频率：高危患者每1-2小时翻身一次；极度高危（如多发性外伤）或使用高级减压床垫时，可视情况延长至每4小时（需ET小组评估确认）。翻身时间必须精确到分钟（如02:00,04:00），严禁“大概、左右”等模糊记录。30度侧卧位技术：严禁90度侧卧（直接压迫大转子导致骨突处压力峰值>100mm禁忌体位：严禁直接压迫患处（如髋部术后直接压向手术侧）。严禁半坐卧位（床头抬高>30∘）时间超过30分钟（产生下滑剪切力，切断深层血流，导致深层组织损伤DTI）。若必须半坐卧位，应在膝下垫枕屈髋翻身技巧：使用“提单床单法”或翻身器移动患者，严禁拖、拉、推（产生高达数十公斤的摩擦力，破坏皮肤角质层）。操作时需抬起患者身体，使其离开床面>54.2支撑面选择支撑面是阻断压力传导的最后一道防线，需根据风险等级和设备参数精准匹配。高度风险患者：优先使用动态减压床垫（如交替压力气垫床APM）。设定充气周期为10-15分钟（最大充气时间≤20分钟），确保气泵持续工作且噪音<中度风险患者：应当使用静态高密度泡沫床垫（密度≥35kg/m坐位患者（轮椅）：必须使用凝胶坐垫或空气坐垫。每坐30分钟需抬臀减压15秒（依靠上肢支撑或电动轮椅倾斜功能），严禁长期坐在硬质轮椅座面上。绝对禁忌：严禁使用橡胶气圈（造成中心静脉压升高，边缘环形压迫阻碍淋巴回流，加剧水肿）、严禁使用环状垫圈（导致中心区域悬空缺血）。4.3皮肤护理与保湿皮肤屏障功能的维护是预防化学性损伤和浸渍的关键。清洁原则：使用pH值5.0-5.5的弱酸性皮肤清洁液，水温控制在37∘C∼失禁护理：发生大便失禁时，必须在污染后15分钟内清理。采用“清洗液+皮肤保护膜（液体敷料）”的双重保护策略。对于频繁腹泻患者，优先使用造口袋或肛门水管收集粪便，彻底隔绝潮湿刺激。保湿策略：清洁后立即涂抹润肤剂（含尿素或神经酰胺成分）。干燥皮肤每日至少2次。按摩禁忌：严禁对骨隆突处及发红皮肤进行按摩（按摩会加重组织缺血缺氧，导致微血栓形成）。发红部位应当贴敷透明贴或水胶体敷料减压，而非按摩促进血液循环。4.4营养支持营养是组织修复的原料，缺乏营养支持时任何物理减压都事倍功半。筛查与评估：对所有高危患者使用NRS-2002营养风险筛查表。若BMI<18.5或白蛋白<35g能量与蛋白质目标：能量：30∼蛋白质：1.25∼1.5g水分摄入：除非有心肾衰竭等禁忌症，否则每日摄入量应保持在30∼40m补充剂应用：口服营养补充剂（ONS）应作为餐间加餐，提供额外400-600kcal热量。对维生素C、锌缺乏者针对性补充（维生素C500mgbid，锌元素5压疮分期与识别准确的分期决定了治疗的方向，错误的诊断将导致严重的医疗过失。所有压疮分期均应依据NPIAP2019/2021更新版标准进行判断。5.1压疮分期定义分期识别特征处置方向1期：指压不变白红斑局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑。深色皮肤可能表现为颜色改变或与周围组织不同的温度/质地差异。解除压迫，保护皮肤，严禁按摩，观察24-48小时。2期：部分皮层缺失真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡，基底呈粉色/红色，无腐肉。也可能表现为完整或破裂的血清性水疱。保护创面，预防感染，使用水胶体或泡沫敷料，严禁使用碘伏/酒精长时间湿敷。3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉未外露。可能有潜行或窦道。清创，清除腐肉，选择吸收性敷料（藻酸盐/泡沫），控制渗液。4期：全层组织缺失全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露。伤口床可能覆盖腐肉或焦痂，常有潜行和窦道，极易感染。外科清创，抗感染治疗，必要时转诊骨科/整形科手术。不可分期全层皮肤和组织缺失，被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）或焦痂（棕褐色、黑色）覆盖。需进行清创去除覆盖物后才能准确分期。若焦痂稳定（足跟干痂），则作为机体天然屏障保护，不强行清创。深部组织损伤（DTI）局部皮肤完整，出现非苍白性深红色、栗色或紫色，或呈现充血性水疱。皮下组织受损，痛感可能先于视觉改变。立即解除压力，严禁切开或按摩，密切观察（可能迅速恶化发展为4期压疮）。5.2医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）定义：由于使用医疗设备（如氧气管、面罩、约束带、颈托、夹板）导致的压力性损伤。特点：形状通常与器械形状一致（如线状压痕）。预防：每班检查器械下方皮肤，在骨突处与硬质器械之间放置2-3层纱布或泡沫敷料缓冲。固定带松紧度以容纳1-2指为宜。5.3黏膜相关性压疮定义：位于黏膜层（如鼻黏膜、口腔黏膜、肛门黏膜）的压力性损伤。识别：表现为黏膜红肿、糜烂、出血。处置：调整器械位置，使用生理盐水清洗，必要时暂停使用。6处置方案伤口处理的核心在于创造湿性愈合环境，而非单纯的“结痂”或“干燥”。所有换药操作必须遵循无菌原则（除1-2期清洁伤口外）。6.1伤口评估原则（TIMES原则）每次换药时必须评估并记录以下要素：T(Tissue)：组织类型（坏死黑痂、腐肉黄、肉芽红、上皮粉）。I(Infection)：感染迹象（渗液颜色/气味、红肿、发热）。M(Moisture)：渗液量（少量：<5ml/24E(Edge)：边缘情况（内卷、增厚、爬皮）。S(Symptom)：疼痛评分（VAS0-10分）。6.2分期处置流程1期压疮：动作：透明贴（薄膜）或水胶体敷料覆盖。目的：减少摩擦，缓冲压力。禁忌：严禁使用厚层纱布包扎（影响观察且易产生剪切力）。2期压疮：水疱处理：直径<0.5cm浅表溃疡：生理盐水清洗，选择水胶体（渗液少）或薄型泡沫敷料（渗液中）。禁忌：严禁使用聚维酮碘（碘伏）或过氧化氢（双氧水）长期刺激伤口（会破坏新生肉芽细胞）。3-4期及不可分期压疮：清创：对于有黑痂或腐肉的伤口，优先自溶性清创（水胶体封包）；若急需引流或伴有严重感染，进行外科锐器清创。严禁在缺血肢体（如糖尿病足、动脉硬化闭塞症）上进行激进锐器清创（导致伤口不愈甚至截肢）。渗液管理：少量渗液：水胶体。中-大量渗液：藻酸盐填充条+泡沫敷料（二级敷料）。深部窦道/潜行：使用银离子藻酸盐或抗菌纱布填塞（必须填塞至窦道底部，严禁浅层填塞造成假性愈合）。感染控制：若伤口出现生物膜（灰色粘稠物、反复愈合不良），使用含银离子或碘的抗菌敷料，疗程2-4周，期间密切监测肝肾功能（碘吸收）。深部组织损伤（DTI）：策略：保守治疗。动作：生理盐水清洁，透明贴或水胶体保护。禁忌：严禁按摩，严禁热敷，严禁切开。6.3辅助治疗技术负压伤口治疗（NPWT/VSD）：适应症：3-4期压疮、深腔隙伤口、渗液多（>50参数设定：压力设定在-125mmHg∼-80mmHg（持续或间歇模式）。禁忌：恶性肿瘤伤口、未经治疗的骨髓炎、暴露血管/脏器、活动性出血。7应急响应与上报上报的终点不是追责，而是通过根本原因分析（RCA）阻断系统漏洞。所有院内发生（HAPU）或院外带入（PU）的压疮均需纳入管理系统。7.1上报流程院外带入压疮：入院24小时内填报《压疮上报表》，描述分期、部位、面积（长×宽×深，单位cm院内新发压疮：立即（发现后15分钟内）报告护士长。24小时内填写《护理不良事件报告单》并提交护理部。科室在24小时内组织科内讨论，制定改进措施。护理部在72小时内组织ET小组进行现场复核。7.2分级响应机制根据事件严重程度，启动不同级别的响应：级别判定标准响应层级处置动作Ⅰ级（一般事件）1-2期压疮，或带入压疮未加重科室级护士长审核护理措施，责任护士执行。Ⅱ级（重大事件）3-4期压疮，或多处2期压疮护理部级ET小组会诊，调整治疗方案，全院通报。Ⅲ级（特大/纠纷）压疮导致严重感染、骨髓炎、医疗纠纷院级启动应急预案，分管院长牵头，多学科（MDT）协作，法律介入。7.3纠纷防范与记录沟通留痕：对高危患者及家属，必须进行压疮风险告知，签署《压疮预防知情同意书》，告知内容包括：压疮形成原因、预防措施、可能发生的不可避免性（如极度低蛋白、强制体位）。拍照规范：初始照片、换药后照片、愈合照片必须同角度、同光源、同距离拍摄，必须放置标尺，照片分辨率不低于2MB，严禁使用美颜滤镜。记录内容：严禁只写“压疮换药”。必须写明：“用0.9%生理盐水涡流式冲洗伤口，清除黄色腐肉约30%，内置藻酸盐填充条2根，外敷泡沫敷料固定，渗液浸透范围5×8质量控制与持续改进没有数据的护理管理是盲目的，闭环的PDCA是提升质量的唯一路径。8.1监测指标结构指标：压疮预防设备配置率（动态气垫床拥有率）、压疮培训覆盖率。过程指标：高危患者Braden量表评估率（目标100%）、翻身计划执行率（≥95结果指标：院内压疮发生率（分母：住院患者日数）、压疮治愈率、压疮严重程度分期分布。8.2检查与督导科室自查：护士长每周抽查5-10份病历，核对压疮评估与措施的符合性。专科督导：ET小组每月进行全院压疮横断面调查，统计“点患病率”。护理部检查：每季度结合不良事件数据进行综合分析，识别高风险科室和高发环节。8.3持续改进(PDCA)Plan(计划)：根据上季度数据，设定改进目标（如：将ICU压疮发生率降低20%）。Do(执行)：针对性培训（如：ICU医护人员器械相关性压疮专项培训）、引入新设备。Check(检查)：季度末对比数据，验证措施有效性。Act(处理)：将有效措施标准化（纳入《作业指导书SOP》），无效措施进入下一个PDCA循环。附录附录A：Braden量表速查表评估项目1分（完全受限）2分（非常受限）3分（轻度受限）4分（无受限）感知能力（对压力相关不适的反应）完全无反应只对呻吟/躁动有反应对口头指令有反应无反应障碍潮湿程度（皮肤暴露于潮湿的程度）持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力（身体活动程度）卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走移动能力（改变和控制体位的能力）完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养摄取非常差可能不足充足优秀摩擦力和剪切力存在问题有潜在问题无明显问题-注：总分6-23分，分值越低风险越高。附录B：压疮伤口测量与记录规范长度：与身体纵轴平行的最长距离，记录为Lcm。宽度：与身体纵轴垂直的最宽距离，记录为Wcm。深度：使用无菌棉签探针垂直插入伤口最深处，标记刻度，记录为Dcm。潜行/窦道：以钟表方