居家延续护理服务工作规程

居家延续护理服务工作规程一、适用范围与核心原则本规程是居家延续护理服务从接案评估到结案归档全过程的操作基准，适用于本机构护理部、康复科、临床营养科及签约协作的社区卫生服务中心（站）所开展的各类居家护理服务。凡进入服务对象住所开展的任何医疗护理操作，均须同时满足《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《护士条例》以及本规程的约束；本规程与法律法规、行业标准冲突时，以法律法规和行业标准为准。延续护理的本质不是把病房搬进家庭，而是在居家约束条件下重建一条与院内质量同质的护理链条。居家环境的不可控性远高于病房，因此本规程以“评估先行、分级管理、操作可追溯、风险可阻断”为四条不可逾越的底线。1.1服务范围本规程覆盖以下五类居家延续护理服务：术后康复期护理：骨科术后、普外科术后、心胸外科术后等出院后90天内的伤口护理、引流管护理、功能锻炼指导；慢性病稳定期管理：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心力衰竭（CHF）等患者的用药督导、生命体征监测、生活方式干预；失能/半失能老人照护：Barthel指数≤60分的居家老年人的基础护理、压疮预防、管路维护、鼻饲/肠内营养支持；安宁疗护：终末期患者的症状控制、舒适护理、心理支持及家属哀伤辅导；母婴延续护理：产后42天内的产妇会阴/剖宫产切口护理、母乳喂养指导、新生儿黄疸监测与脐部护理。1.2服务边界以下情形不属于本规程适用范围，接案护士须在首次评估时识别并启动转介：服务对象生命体征不稳定，收缩压<90mmHg或>180mmHg、心率<50次/分或>120次/分、SpO​2需要持续心电监护、机械通气、静脉泵入血管活性药物等院内高级生命支持措施；存在急性脑卒中、急性心肌梗死、急性肺栓塞等需立即急诊处置的疑似诊断；服务对象或家属存在明确的暴力倾向、虐待行为或拒绝配合安全核查。遇到上述情形，接案护士须在10分钟内电话联系签约协作医院急诊科或120，同时留存转介记录。1.3服务原则分级管理原则：所有服务对象须经首次综合评估后分为Ⅰ级（病情稳定、低风险）、Ⅱ级（病情相对稳定、存在1～2项可控风险）、Ⅲ级（病情不稳定或存在高危因素），分级决定服务频次、操作权限与复核要求，具体标准见第二章。双人核查原则：涉及侵入性操作（导尿、鼻饲管置入、PICC维护、伤口清创换药等）、高危药品使用（胰岛素、华法林、低分子肝素等）以及Ⅲ级服务对象的任何护理操作，必须由两名持证护士同时在场执行，一人操作、一人核查并记录。全程留痕原则：每次上门服务从出发到离开服务对象住所的每一个关键节点——评估、操作、宣教、异常处置、服务对象/家属确认——均须在《居家延续护理服务记录单》上实时记录，不得事后补记。电子记录须具有不可篡改的时间戳。非替代性原则：居家延续护理是院内治疗的延伸，不替代服务对象定期门诊复诊和必要的住院治疗。服务计划中须明确标注复诊时间节点和需要返回医院的预警指征。二、服务对象分级与纳入标准分级是整个居家延续护理服务的逻辑起点——分级错了，后面的频次、权限、复核全部跟着错。本节给出可操作的量化分级标准，不依赖主观“感觉病情还行”的判断。2.1首次综合评估接案护士须在接到转介或服务申请后48小时内完成首次上门综合评估，评估内容包括：一般情况：年龄、体重、BMI、意识状态（GCS评分）、自理能力（Barthel指数）；疾病情况：主要诊断、合并症、用药清单（含处方药、非处方药、保健品）、过敏史；护理需求：伤口、管路、压疮风险（Braden评分）、跌倒风险（Morse跌倒评估量表）、吞咽功能（洼田饮水试验）；居家环境：居住面积、卫生间无障碍情况、照护者能力、家庭支持系统；认知与心理：MMSE或MoCA简明筛查、焦虑抑郁初筛（GAD-7、PHQ-9）。评估工具须使用机构统一版本，评分结果和原始量表须附在评估档案中。评估中发现服务对象存在认知障碍且无合法监护人签署同意书时，不得进入侵入性操作环节。2.2分级标准分级判定标准服务频次操作权限Ⅰ级Barthel指数≥80分；Morse跌倒评分<25分；Braden评分≥19分；生命体征稳定；无侵入性管路；用药方案稳定超过30天每2周1次，电话随访每周1次常规护理操作，单名护士可执行Ⅱ级Barthel指数41～79分；或Morse评分25～45分；或Braden评分13～18分；或携带1～2根管路（导尿管、胃管、PICC等）；或使用高危药品但依从性良好每周1次，电话随访每3天1次常规操作单名护士执行；侵入性操作双人执行Ⅲ级Barthel指数≤40分；或Morse评分>45分；或Braden评分≤12分；或携带≥3根管路；或近30天内发生跌倒、误吸、非计划拔管等不良事件；或服务对象/家属依从性差每3天1次或遵医嘱增加频次，电话随访每日1次所有操作双人执行；每次服务须由主管护师及以上职称人员复核2.3动态调整分级不是一次性判定的，必须在以下时间节点重新评估：每次上门服务开始前5分钟完成快速评估（生命体征+意识+管路+皮肤完整性），出现异常即触发重新分级；服务对象出院后第7天、第30天、第90天为固定复评节点；发生不良事件后24小时内须完成复评，并根据事件严重程度决定是否上调分级；服务对象病情稳定改善达到上一级标准后，由主管护师确认并签署《分级调整通知单》，方可降级。任何分级调整须在24小时内同步给服务对象本人、主要照护者和签约协作机构。三、组织架构与岗位职责居家延续护理的质量不靠个人自觉维持，靠的是每个岗位都知道“哪件事归我、做错了找谁、找谁支援”。本章用RACI原则明确各角色的权责边界。3.1组织架构机构设立居家延续护理服务管理小组，由护理部主任担任组长，成员包括：主管护师（专职居家护理质控）、接案护士、执行护士、康复治疗师、临床营养师、签约家庭医生（协作）。管理小组每月召开1次质量分析会，会后24小时内下发会议纪要，明确整改责任人和完成时限。3.2岗位职责管理小组组长（护理部主任）：审批Ⅲ级服务对象的护理计划和重大护理方案变更；每季度组织1次居家护理不良事件根因分析（RCA）；保障居家护理所需的物资、车辆、通讯和应急药品配备；与签约协作医院建立绿色通道，确保应急转介30分钟内可对接急诊科。主管护师（专职质控）：负责首次综合评估的复核和分级确认；对Ⅲ级服务对象每月至少1次上门质控访视；审核侵入性操作记录、高危药品使用记录和不合格服务整改报告；组织月度业务培训和季度技能考核。接案护士：接听服务申请/转介电话，完成初步筛查和首次评估预约；在48小时内完成首次综合评估，形成评估报告和分级建议；制定个性化护理计划并提交主管护师审核；建立服务对象电子档案，录入基线数据。执行护士：按护理计划执行上门服务，严格遵循本规程第五章操作规范；每次服务前完成快速评估，发现异常立即启动相应级别的应急预案；如实记录服务全过程，异常事件须在离开服务对象住所前完成初步记录；服务结束后24小时内将记录录入电子系统。康复治疗师/临床营养师：参与Ⅱ级、Ⅲ级服务对象的护理计划制定，提供运动处方和营养支持方案；每月至少1次随同执行护士上门，进行功能评估和方案调整。签约家庭医生（协作）：对居家护理中涉及的用药调整、检验检查结果解读提供医疗决策支持；处理居家护理中出现的超出护士执业范围的情形；参与Ⅲ级服务对象的季度病情评估。3.3交接与通讯执行护士与服务对象、照护者之间须建立24小时可联系的通讯方式。居家服务期间如遇无法独立判断的情况，执行护士须在10分钟内电话联系主管护师或签约家庭医生，同时做好通话记录（时间、对象、内容、处置意见）。所有应急通讯须使用机构统一配发的录音电话，录音保存不少于90天。四、服务流程服务流程的价值在于让每一次上门都有统一的“进入—执行—退出”节奏，既不遗漏关键步骤，也不让服务对象感到随意。本节按时间顺序展开，每一步都附带量化时限和产出物。4.1接案与首次评估（T+0至T+48h）接案登记：接案护士接到申请后2小时内完成《居家延续护理服务申请登记表》填写，包括服务对象基本信息、出院诊断、转介来源、主要护理需求、紧急联系人。预约评估：接案护士在24小时内电话联系服务对象或家属，确认首次上门评估时间。上门时间须避开服务对象用餐、休息时段，优先安排在9:00—11:00或14:00—16:00。首次评估：按2.1节内容完成评估，评估时长不少于60分钟。评估结束时须向服务对象/家属反馈初步分级结果和护理计划框架。计划制定：接案护士在评估完成后24小时内完成《居家延续护理服务计划书》，内容包括：分级结果、服务目标（可量化）、服务内容与频次、药品管理方案、风险防控措施、应急联系人及绿色通道信息、复评时间节点。计划审核：主管护师在收到计划后48小时内完成审核，Ⅲ级服务对象须管理小组组长终审。审核通过后，接案护士将计划书送达服务对象并签署《居家延续护理服务知情同意书》。4.2服务执行（T+48h起）每次上门服务的标准流程如下：出发前核查（服务前30分钟）：执行护士对照《上门服务物品核查清单》清点物资，包括：护理耗材、急救药品（肾上腺素、葡萄糖注射液、硝酸甘油片等）、便携式生命体征监测仪、手卫生用品、医疗废物回收袋、锐器盒、防护用品（手套、口罩、护目镜）。缺失物品须在出发前补齐，不得以“到现场再说”替代。到达与快速评估（服务前5分钟）：执行护士到达后先确认服务对象身份（核对姓名、出生日期、服务编号），然后完成快速评估：意识状态、生命体征、管路通畅性、皮肤完整性、居家环境安全（地面湿滑、燃气设备、宠物约束）。任何一项异常，按第七章应急流程处理。执行护理操作：按护理计划逐项执行，操作规范见第五章。操作前后均须执行手卫生（六步洗手法，使用速干手消毒剂时揉搓时间不少于20秒）。健康宣教：每次服务结束前用5～10分钟进行针对性宣教，宣教内容须与服务对象当前最主要的护理问题直接相关，不得泛泛而谈。宣教后要求服务对象或照护者复述关键要点，复述不准确的部分须重新讲解并记录。记录与确认：执行护士在离开前完成《居家延续护理服务记录单》填写，并由服务对象或照护者签字确认。服务对象无法签字时，由照护者代签并注明关系。医疗废物处置：所有医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，锐器投入随身携带的锐器盒，感染性废物投入黄色医疗废物袋，离开时带回机构统一处置。严禁将医疗废物留在服务对象家中或混入生活垃圾。4.3复评与结案定期复评：按2.3节的时间节点复评，复评结果记录在案并调整服务计划；结案条件：服务对象恢复至可独立管理自身健康（Barthel指数≥80分且无侵入性管路，持续30天以上）；或服务对象转入住院治疗；或服务对象/家属主动申请终止服务；或服务对象死亡；结案流程：主管护师在确认结案条件满足后48小时内完成《居家延续护理服务结案报告》，内容包括：服务周期、服务次数、目标达成情况、遗留问题、后续随访建议（结案后30天电话随访1次）。结案报告归档保存不少于15年。五、上门服务操作规范居家环境下的护理操作与病房最大的区别在于：没有护士站的支援、没有层流环境、没有现成的急救设备。因此，每一项操作规范都必须在“居家约束”这个前提下重新审视，该简化的简化，该强化的强化。5.1基础护理操作5.1.1生命体征测量测量工具须使用经过计量校准的便携式设备，每季度校准1次，校准记录存档。测量顺序固定为：体温→脉搏→呼吸→血压→SpO​2。每次测量重复2次，取平均值记录；两次测量差异超过以下阈值时须进行第3次测量并记录异常：收缩压差值>10mmHg、舒张压差值>5mmHg、心率差值>5次/分、SpO​电子血压计袖带须选择与服务对象上臂围匹配的规格：上臂围22～26cm使用标准袖带，27～34cm使用大号袖带，35～44cm使用特大号袖带。袖带过窄会使测量值偏高5～15mmHg，过宽则偏低。5.1.2压疮预防与护理Braden评分≤18分的服务对象须启动压疮预防方案：翻身频率：Braden评分13～18分者每2小时翻身1次；Braden评分≤12分者每1.5小时翻身1次，夜间可延长至2小时但须使用减压气垫床；体位摆放：侧卧位角度以30°为宜，避免90°侧卧直接压迫股骨大转子；足跟用软枕悬空，严禁使用环形垫圈（环形垫圈压迫周围组织造成缺血环）；皮肤检查：每次翻身时检查骨隆突部位皮肤，发现非苍白性红斑须在记录单上标注并增加翻身频次；营养支持：Braden评分≤14分者须由临床营养师评估蛋白质摄入，目标摄入量1.2～1.5g/(kg·d)，无法经口摄入者考虑肠内营养支持。已发生压疮的服务对象，严禁在创面使用烤灯照射、按摩、气圈垫压。压疮创面处理须遵循TIME原则（组织清创、感染控制、湿度平衡、边缘管理），Ⅱ期及以上压疮须转介伤口专科护士或签约医院伤口门诊。5.1.3跌倒预防Morse评分≥25分的服务对象须执行以下干预：居家环境改造建议：卫生间加装扶手和防滑垫、夜间走廊和卧室保持5lux以上照度、移除地面松散电线和小型地毯；体位管理：起床“三步法”（坐起30秒→坐床边30秒→站立30秒后迈步）；用药核查：检查服务对象是否使用镇静催眠药、利尿剂、降压药、降糖药等增加跌倒风险的药物，与家庭医生协商调整用药时间（如利尿剂避免在睡前服用，减少夜尿次数）。5.2侵入性操作侵入性操作是居家延续护理中风险最高的环节，执行标准必须严于病房——因为一旦发生感染、堵管、脱管，居家环境下的补救窗口远比病房狭窄。5.2.1导尿管维护与更换更换指征：长期留置导尿管每28天更换1次（硅胶材质），出现堵管、漏尿、尿路感染征象时随时更换；操作环境：选择服务对象家中采光最充足的房间，操作台面用75%乙醇擦拭消毒，操作区域铺无菌治疗巾；操作要点：置管前用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及周围皮肤，女性服务对象消毒顺序为由前向后；插入深度以尿液流出后再插入2～3cm为准（女性）或20～22cm（男性）；气囊注水10mL（灭菌注射用水），严禁注入生理盐水（盐水结晶可堵塞气囊通道）；日常维护：集尿袋位置始终低于膀胱水平，集尿袋接口处每日用0.5%碘伏棉球消毒1次，集尿袋每7天更换1次；感染监测：出现尿液浑浊、异味、下腹坠胀、发热等任一征象，须在24小时内留取中段尿标本送检，同时报告主管护师。5.2.2鼻饲管置入与肠内营养置管前评估：洼田饮水试验≥3级或存在明确误吸史者方可考虑鼻饲管置入；置管前须检查鼻腔通畅性，选择通畅侧置入；置管验证：置管后必须通过两种方法联合确认位置——回抽胃液测试pH值（pH≤5.5提示在胃内）+听诊气过水声。严禁仅凭听诊确认位置（气管内注气也可能产生类似声音）；喂养规范：肠内营养液温度控制在38～40℃，喂养速度从30mL/h开始，每24小时递增10～20mL/h，最大速度不超过120mL/h；喂养过程中床头抬高30°～45°，喂养结束后保持体位30分钟以上；堵管预防：每次喂养前后用30mL温开水脉冲式冲管，高粘度营养液每4小时冲管1次。发生堵管时，先用50mL注射器回抽，再用温水低压冲洗，严禁使用导丝疏通或高压冲洗（可致胃管破裂）。5.2.3PICC/输液港维护维护频次：PICC每7天冲管+换药1次，输液港每28天冲管1次；冲管规范：使用10mL及以上注射器，脉冲式冲管（推-停-推-停），冲洗液为0.9%氯化钠注射液10～20mL；冲管后用肝素钠稀释液（10U/mL）正压封管；换药规范：揭开旧敷料时从四周向中心揭开，避免牵拉导管；消毒以穿刺点为中心由内向外螺旋擦拭，直径≥15cm，使用75%乙醇+2%葡萄糖酸氯己定醇溶液交替消毒，待干后覆盖透明敷料；异常识别：出现穿刺点红肿、渗液、导管外露长度变化、不明原因发热，须立即停止使用该管路并在24小时内报告，同时保留导管出口部位照片作为记录。5.3药品管理居家用药管理的难度在于：药品在服务对象手中，执行护士的控制力远弱于病房。因此，药品管理规范的核心是“可核查”，而不是“代管一切”。药品清点：每次上门服务时执行护士须对照用药清单逐一核对药品名称、规格、数量、有效期，发现过期药品立即收回并登记；服药督导：对Ⅱ级及以上服务对象，执行护士须在服务当天监督服药，确认“药入到口、水咽下、口张开检查”；高危药品双人核对：胰岛素、华法林、地高辛、低分子肝素等须双人核对剂量和注射部位，注射后观察15分钟并记录；胰岛素储存：未开封胰岛素冷藏保存（2～8℃，冰箱门侧架放置，严禁贴壁冷冻）；已开封胰岛素在室温（≤30℃）下可保存28天，超过28天未用完必须废弃；用药异常：发现漏服、多服、错服时，执行护士须立即评估服务对象生命体征和药物毒性反应，同时电话报告签约家庭医生，按其医嘱处置，不得自行催吐或补服。5.4伤口护理评估记录：每次换药前评估伤口面积、深度、渗液量、周围皮肤状态、有无感染征象，记录方式采用“时钟定位法”（伤口中心为表盘中心，记录窦道方向）；换药频次：Ⅰ期压疮每3天换药1次；Ⅱ期压疮每2天换药1次；Ⅲ期及以上压疮、感染性伤口每1～2天换药1次，具体由伤口专科护士确定；操作规范：换药时由外向内清洁伤口周围皮肤，由内向外清洁伤口创面，清洁与污染区域使用的棉球/纱布不得混用；感染性伤口换药后使用的器械须单独封装并标记“感染性”；负压引流管：携带负压引流管出院的术后服务对象，执行护士须每日记录引流量、颜色、性质，引流液24小时内超过200mL或颜色由暗红转为鲜红，须立即报告手术科室。5.5康复护理运动处方：康复治疗师根据服务对象功能评估结果制定个体化运动方案，方案须明确运动方式、强度、频率、时长和终止指征。下肢骨折术后服务对象从踝泵运动开始，每天3组，每组30次，逐步过渡到直腿抬高、站立训练；运动监护：运动过程中执行护士须每5分钟监测心率，心率超过“220-年龄”的60%或服务对象出现胸闷、气促、头晕、面色苍白时立即停止运动并评估；关节活动度训练：被动关节活动度训练每个关节做5～10次，每天2组，活动范围以不引起疼痛为限；严禁暴力牵拉（可致骨折、关节脱位、异位骨化）。六、风险识别与分级防控风险管理的核心不是列一张风险清单，而是把每一条风险从“起因到后果”的演化路径画清楚，然后找到可以切断的环节。本节逐条展开居家延续护理中的高发风险及其阻断点。6.1误吸与窒息风险演化路径：吞咽功能减退或鼻饲体位不当→食物/胃内容物进入气道→气道部分或完全梗阻→吸入性肺炎或窒息死亡。阻断点与防控措施：阻断点1——喂养前评估：每次喂养前执行护士须检查服务对象意识状态，意识不清者（GCS≤8分）严禁经口进食，改用鼻饲；阻断点2——体位管理：经口进食者取坐位或半卧位（床头抬高≥60°），进食后保持体位30分钟；鼻饲者床头抬高30°～45°；阻断点3——食物性状：洼田饮水试验≥3级者食物须调整为糊状或软食，液体使用增稠剂调整至蜂蜜稠度（约1500～3000mPa·s）；阻断点4——早期识别：进食过程中出现呛咳、声音改变、呼吸急促、口唇发绀，立即停止进食，鼓励咳嗽，必要时启动海姆立克急救。6.2非计划拔管风险演化路径：管路固定不牢或服务对象躁动/意识障碍→管路脱出或移位→中断治疗/体液丢失/器官损伤→需急诊处置或再入院。阻断点与防控措施：固定规范：导尿管采用大腿内侧固定法，导管固定贴距尿道口5～10cm，留出适度活动余量；鼻饲管采用鼻翼+面颊双固定，胶带每日更换1次；约束管理：对躁动或有拔管史的服务对象，优先采用替代约束措施（手套式约束带、分散注意力、环境调整）；确需身体约束时须由家庭医生评估并签署知情同意，约束期间每2小时松解1次，每次5分钟，观察约束部位皮肤和末梢循环；管路标识：所有管路在敷料或胶带上标注置入日期、规格、责任人姓名，便于交接核查；脱管处置：导尿管部分脱出时严禁回插，立即拔除并评估是否需重新置入；PICC部分脱出时严禁回推，用无菌敷料固定后送签约医院X线定位。6.3居家感染风险演化路径：操作者手卫生不达标或器械消毒不彻底→病原微生物经操作侵入→局部感染（尿路感染、导管相关血流感染、伤口感染）→全身感染或脓毒症。阻断点与防控措施：手卫生：执行护士每次接触服务对象前后、操作前后、接触体液后均须按六步洗手法执行手卫生，速干手消毒剂使用量不少于3mL，揉搓时间不少于20秒；器械管理：居家使用的可复用器械（镊子、剪刀、止血钳等）须带回机构按WS310.2要求清洗消毒灭菌，严禁在服务对象家中进行器械灭菌处理；无菌物品管理：一次性无菌物品启封后即刻使用，超过4小时未用完的剩余物品一律废弃，严禁“留着下次用”；环境消毒：操作区域在使用前用75%乙醇或含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭，作用时间不少于5分钟。6.4用药错误风险演化路径：药品种类繁多或照护者更换频繁→剂量混淆或漏服多服→血药浓度异常→低血糖、出血、心律失常或中毒。阻断点与防控措施：用药清单上墙：在服务对象家中固定位置（如冰箱门）张贴用药清单，标注药品名称、剂量、频次、时间、特殊注意事项，字迹清晰可辨；分药盒管理：Ⅱ级及以上服务对象须使用7日分药盒，由执行护士每周分装1次，分装时双人核对；照护者培训：每次调整用药方案后，执行护士须对照护者进行现场培训，培训后由照护者演示给药流程，演示正确方可通过；用药偏差报告：任何用药偏差（包括接近失误）须在24小时内报告主管护师并填写《用药偏差报告表》，不得隐瞒。七、应急处置居家环境下的应急处置有一个不可忽视的约束：从拨打急救电话到专业人员到达，通常有10～30分钟的空白期。这段空白期内的处置质量，直接决定服务对象的预后。本章按严重程度分三级响应，每级明确判定标准、启动权限和处置原则。7.1分级响应响应级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（紧急）呼吸心跳骤停、大出血、严重过敏反应（喉头水肿、血压下降）、意识丧失在场执行护士立即启动就地抢救，同时拨打120，持续心肺复苏直至急救人员到达Ⅱ级（急症）收缩压<90mmHg或>180mmHg、SpO​2执行护士现场判断后启动立即采取相应急救措施，同时报告主管护师和签约家庭医生，30分钟内决定是否转送医院Ⅲ级（异常）轻度低血糖（血糖3.0～3.9mmol/L）、非进行性胸痛、管路部分脱出、伤口异常渗血、发热≥38.5℃执行护士现场判断后启动就地处置，2小时内复评，记录处置过程，24小时内书面报告7.2常见急症处置7.2.1低血糖判定：血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖。意识清醒者出现出汗、心悸、手抖、饥饿感；意识障碍者可直接按低血糖处置；意识清醒者：立即口服15～20g快速吸收碳水化合物（葡萄糖片3～4片、或150mL含糖果汁、或1汤匙蜂蜜），15分钟后复测血糖。血糖仍<3.9mmol/L者重复上述处理，最多重复3次；3次后仍不达标或意识恶化，按Ⅱ级响应处理；意识障碍者：严禁经口喂食（可能误吸），立即拨打120，同时取侧卧位保持气道通畅，如有胰高血糖素注射液（1mg）且执行护士经培训授权，可肌内注射。7.2.2误吸窒息判定：进食或喂养过程中突然出现剧烈呛咳、面色青紫、不能发声、双手抓喉；清醒且可站立者：立即使用海姆立克急救法——站于服务对象身后，一手握拳置于脐上两横指处，另一手包住拳头，快速向内上方冲击5次，检查口腔有无异物，重复直至异物排出或意识丧失；肥胖或妊娠期服务对象：冲击位置改为胸骨下半段，手法同上；意识丧失者：立即将服务对象仰卧于硬质平面，执行护士骑跨于大腿处，手掌根部置于脐上两横指处快速向上冲击5次，检查口腔，同时拨打120，无呼吸则开始心肺复苏。7.2.3跌倒后处置第一响应：执行护士到达服务对象身边后，先评估意识、呼吸、有无明显畸形和出血，再决定是否移动。严禁立即扶起服务对象（颈椎损伤或骨折情况下贸然移动可造成二次损伤）；排除危险后：按“先评估后移动”原则，评估四肢感觉运动功能、有无疼痛加重部位、有无头部撞击痕迹。高度怀疑骨折或颈椎损伤时，保持原位，拨打120等待转运；轻度跌倒：协助服务对象从侧卧位缓慢转为坐位，观察5分钟无头晕、恶心、疼痛后，再协助站立。跌倒后24小时内须每4小时电话随访1次，观察意识变化和疼痛进展。7.2.4非计划拔管导尿管脱出：立即检查尿道口有无出血，清洁局部，评估能否自主排尿。无法自主排尿且膀胱充盈者，须重新置管（双人操作）；鼻饲管脱出：脱出后2小时内不得重新置入，先观察有无呛咳、呼吸困难。确认无异常后重新评估置管必要性，需置管者双人操作；PICC脱出：部分脱出者用无菌敷料覆盖穿刺点并固定导管外露部分，严禁回推，24小时内送签约医院X线定位；完全脱出者立即压迫穿刺点5～10分钟止血，无菌敷料覆盖，评估出血量，报告主管护师。7.3应急物资每次上门服务执行护士须携带以下应急物资，出发前逐一核查并在《上门服务物品核查清单》上签字：便携式急救包：葡萄糖注射液50%20mL×2支、肾上腺素注射液1mg×2支、硝酸甘油片0.5mg×4片、纱布、绷带、止血带、无菌手套；便携式血糖仪及试纸、备用电池；便携式脉搏血氧仪；口咽通气管（大、中、小号各1个）；急救毯；机构应急联系电话卡（主管护师、签约家庭医生、签约医院急诊科、120）。八、质量评价与持续改进质量评价如果只停留在“服务了多少人次、满意度打分多少”，就失去了发现系统性问题的能力。本章的导向是：用数据定位问题，用闭环推动改进，而不是用台账证明“我们做了很多”。8.1质量指标机构每月统计以下核心质量指标，并在月度质量分析会上通报：指标名称定义目标值首次评估及时率接案后48h内完成首次评估的例数/接案总例数×100%≥95%护理计划审核及时率评估后48h内完成计划审核的例数/评估总例数×100%≥95%非计划再入院率居家服务期间因护理相关原因30天内再入院的例数/服务总例数×100%≤5%不良事件报告率实际报告的不良事件例数/应报告不良事件例数×100%100%压疮新发率服务期间新发Ⅱ期及以上压疮例数/压疮风险评估≤18分服务对象总例数×100%≤3%跌倒新发率服务期间发生跌倒例数/跌倒风险评估≥25分服务对象总例数×100%≤5%服务对象满意度采用统一满意度量表，每月回访评分≥90分8.2满意度回访回访频次：Ⅰ级服务对象每月回访1次，Ⅱ级每2周回访1次，Ⅲ级每周回访1次；回访方式：由质控护士（非执行护士本人）电话回访，回访内容涵盖服务态度、操作规范、健康宣教效果、意见建议四个方面；不满意处理：回访评分≤70分或收到服务对象/家属投诉时，质控护士须在24小时内联系服务对象了解具体问题，48小时内形成处理意见并反馈，处理结果纳入当月质量分析。8.3不良事件管理报告时限：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件（死亡、严重伤害、非计划转院）须在2小时内电话报告管理小组组长，24小时内提交书面报告；Ⅲ级不良事件须在24小时内报告主管护师，48小时内提交书面报告；报告内容：不良事件发生经过、处置过程、服务对象预后、可能原因初步分析、涉及人员、已采取的补救措施；根因分析：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件须在发生后7天内完成RCA，分析内容包括：直接原因、根本原因、系统漏洞、改进措施、责任认定（如适用）；改进闭环：RCA提出的改进措施须明确责任人和完成时限，质控护士在整改完成后30天内进行效果验证，验证结果不达标者重新进入改进循环。8.4培训与考核岗前培训：新入职执行护士须完成不少于40学时的居家护理专项培训，内容包括：本规程全文、常用操作规范、应急演练、沟通技巧、医疗废物管理。培训考核合格（理论≥80分，操作≥90分）方可独立上门；年度复训：所有执行护士每年须完成不少于20学时的继续教育，其中应急演练不少于4学时；技能考核：每季度由主管护师组织操作技能考核，考核项目覆盖侵入性操作、急救技能、设备使用，考核不合格者暂停上门服务，补考合格后恢复。九、附则本规程由护理部负责解释和修订，修订须经管理小组会议审议通过后发布实施。本规程自发布之日起执行，原相关制度与本规程不一致的，以本规程为准。本规程涉及的表格模板见附录A～附录G，各岗位须使用统一版本，不得自行修改格式。服务对象隐私信息受法律保护，所有纸质记录须存放于带锁文件柜，电子记录须设置访问权限，任何人员不得以任何形式泄露服务对象信息。违反者按机构信息安全管理制度处理，情节严重的依法追究责任。附录A：居家延续护理服务申请登记表（样表）项目内容登记编号HL-__-____（年份-流水号）服务对象姓名______性别/年龄__/__岁身份证号______________________联系电话__________家庭住址______________________出院诊断______________________转介来源□签约医院□社区卫生服务中心□自我申请□其他：______主要护理需求______________________紧急联系人姓名：____关系：__电话：________接案护士______接案时间__年月日时__分首次评估预约时间__年月日时__分附录B：上门服务物品核查清单序号物品名称数量核查确认1便携式生命体征监测仪（血压计+血氧仪+体温计）1套□2便携式血糖仪及试纸1套□3急救包（肾上腺素、葡萄糖、硝酸甘油、纱布、绷带、止血带）1个□4口咽通气管（大中小号）各1个□5无菌手套（6.5/7/7.5号）各2副□6医用外科口罩5个□7速干手消毒剂1瓶（≥100mL）□8锐器盒1个□9医疗废物袋（黄色）3个□10本次服务所需专科耗材（按计划准备）按需□11护理记录单（纸质）按需□12应急联系电话卡1张□执行护士签名：________核查时间：年月日时__分附录C：居家延续护理服务记录单（样表）项目内容服务编号HL-__-____服务对象姓名______服务日期/时间__年月日时分至时__分当前分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级快速评估结果体温_℃脉搏_次/分呼吸_次/分血压/__mmHgSpO​2_%意识：管路情况□无□导尿管□鼻饲管□PICC□引流管：______皮肤情况______________________本次服务内容_