(新)医院感染控制工作计划

(新)医院感染控制工作计划本年度医院感染控制工作以《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等国家法律法规及行业标准为依据，紧扣医院“医疗质量提升三年行动”年度部署，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，构建“党委领导、院感牵头、科室落实、全员参与”的全链条防控体系，全面压实院感防控责任，精准排查化解风险隐患，坚决杜绝院感暴发事件，切实保障医疗安全与医患双方身体健康。工作目标总体目标建立健全院感防控长效机制，实现院感防控从“被动应对”向“主动预防”转变，从“重点管控”向“全域覆盖”延伸，全面提升院感防控精细化、科学化、信息化水平，全年无院感暴发事件及因院感导致的重大医疗纠纷，院感防控核心指标达到三级甲等医院评审标准。具体量化指标1.医院感染发病率≤8.0%，医院感染漏报率≤2.0%；2.一类切口手术部位感染率≤0.5%，二类切口手术部位感染率≤1.5%；3.临床科室手卫生依从性≥95%，行政后勤科室手卫生依从性≥90%，手卫生知识全员知晓率100%；4.无菌操作合规率≥98%，消毒灭菌效果监测合格率100%；5.多重耐药菌医院感染发生率同比下降5%，多重耐药菌接触隔离措施落实率≥95%；6.住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊抗菌药物处方比例≤20%，急诊抗菌药物处方比例≤40%，住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥30%，限制使用级抗菌药物微生物送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥80%；7.院感病例上报及时率≥98%，院感暴发预警响应时间≤2小时；8.全员院感防控培训覆盖率100%，考核合格率100%；9.医疗废物分类合格率≥98%，医疗废物无害化处置率100%，医院污水排放达标率100%；10.医务人员职业暴露上报率100%，规范处置率100%，随访率100%。重点工作任务（一）完善院感防控组织体系与责任机制调整充实医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，成员涵盖临床、医技、药学、护理、院感、后勤、行政、纪检等各科室负责人，明确委员会职责，每季度召开1次全体会议，研究解决院感防控重大问题，审议院感防控相关制度、计划、考核方案等。加强院感管理科建设，按照每250张开放床位配备1名专职院感人员的标准，年内补充2名具备临床护理、微生物检验专业背景的专职人员，确保院感科人员配置满足工作需求；组织专职人员参加国家级、省级院感防控专项培训，每人每年培训学时不少于40学时，每月开展1次内部业务学习与案例研讨，提升专业能力与技术水平。压实科室院感防控主体责任，各临床、医技科室成立由科主任、护士长担任组长的科室院感管理小组，配备1-2名兼职院感监督员，负责科室日常院感管理、自查整改、培训宣教等工作；科室每周开展1次院感自查，建立自查台账，发现问题立即整改，每月向院感科报送自查报告。建立院感防控责任清单，明确各级各类人员院感防控职责，将责任落实到岗、到人，形成“一级抓一级、层层抓落实”的责任体系。（二）强化重点科室院感精准管控针对发热门诊、感染性疾病科、重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、口腔科、产科、急诊科等高风险科室，制定“一科一策”院感防控方案，明确防控标准与要求，实行清单化管理。发热门诊严格落实“三区两通道”设置要求，保持物理隔离严密、标识清晰，所有进入人员严格执行测温、验码、流行病学史问询、戴口罩等防控措施，发热患者全部进行新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体等常见呼吸道病原体检测，留观患者实行单人单间闭环管理，诊疗物品专人专用，产生的所有废弃物均按感染性医疗废物处置，工作人员实行闭环管理，每日开展健康监测，定期进行核酸检测。ICU严格落实目标性监测，持续开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染“三管”防控，防控bundle执行率达到100%；对所有入住患者进行院感风险评估，对免疫功能低下、高龄、有基础疾病的高风险患者落实针对性防控措施；严格执行探视制度，原则上取消探视，确需探视的需经科室主任批准，穿戴防护用品后方可进入。新生儿科严格落实人员准入制度，非工作人员不得进入病区，工作人员进入需更换专用工作服、戴帽子口罩、洗手；暖箱、辐射台、复苏囊等物品一人一用一消毒，暖箱表面每日擦拭消毒，湿化水每日更换，使用中的暖箱每周彻底清洁消毒一次；提倡母乳喂养，严格执行母乳接收、储存、喂养规范，避免交叉感染；落实新生儿眼、耳、口、鼻、脐部、皮肤护理规范，减少感染发生。手术室严格执行无菌技术操作规程，手术人员按规范穿戴手术衣、帽子、口罩、手套，术前严格落实患者皮肤准备，采用不损伤皮肤的脱毛方式，术前30分钟至1小时内预防性使用抗菌药物；一类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的，术中追加抗菌药物；严格限制手术室内人员数量，减少不必要的走动与开门次数，每月对手术空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品进行监测，合格率达到100%。消毒供应中心严格落实“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查与包装-灭菌-储存-发放”全流程管理，建立清洗、消毒、灭菌质量追溯体系，每批次灭菌物品进行化学监测，每周进行一次生物监测，植入物与外来医疗器械每批次进行生物监测，合格后方可发放；不合格物品立即召回，溯源分析原因，落实整改措施。血液透析室严格落实分区管理，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染患者分别在隔离透析区进行透析，专人专机，标识清楚；透析用水、透析液每月进行细菌总数监测，每3个月进行内毒素监测，合格率100%；透析器复用严格执行规范，传染病患者透析器不得复用；工作人员操作时严格执行手卫生与个人防护，避免职业暴露。内镜中心严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，内镜及附件一人一用一消毒/灭菌，清洗消毒流程全程可追溯，每台内镜清洗消毒时间不少于10分钟，消毒后用无菌水充分冲洗、干燥后存放；每日诊疗工作结束后对内镜、清洗槽、吸引瓶等进行终末消毒，每日对消毒后的内镜进行生物学监测，合格率100%；不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室的按先清洁后污染的顺序安排，不同部位内镜的清洗消毒设备分开使用。口腔科严格落实器械消毒灭菌要求，手机、车针、扩大针、拔牙钳等诊疗器械一人一用一灭菌，口腔诊疗过程中严格执行无菌操作，医务人员佩戴帽子、口罩、护目镜或防护面屏，诊疗区域每日通风消毒，物体表面每诊疗人次消毒一次。产科严格落实产房、新生儿沐浴室消毒隔离制度，产房按手术室标准管理，接产过程严格执行无菌操作，落实产妇会阴消毒与产后护理，减少产褥感染发生；新生儿沐浴用品一人一用一消毒，沐浴池每日消毒。急诊科严格落实预检分诊制度，对急诊患者进行快速分流，发热患者引导至发热门诊就诊，急诊抢救室、留观室定期消毒，保持环境清洁，落实急诊手术患者院感防控措施，避免交叉感染。（三）抓实重点环节院感防控严格落实手卫生管理制度，在所有诊疗区域、公共区域配备足够的手卫生设施，包括感应式水龙头、洗手液、干手器、速干手消毒剂，速干手消毒剂配备到每张病床床头、每个治疗车、每个护士站、医生站；每月开展手卫生依从性监测，采用现场观察、暗访、AI智能监测等多种方式，对不同岗位、不同操作环节的手卫生执行情况进行监测，监测结果及时反馈各科室，对依从性低的科室进行重点督导，限期整改；每年5月开展“手卫生宣传月”活动，通过知识竞赛、技能操作比赛、海报宣传等多种形式，提升全员手卫生意识。强化无菌操作管理，制定各科室无菌操作规范清单，明确各类侵入性操作的无菌操作要求，包括静脉穿刺、导尿、插管、换药、手术等；院感科每月抽查不少于20例侵入性操作的执行情况，发现违规操作立即纠正，对多次违规的人员进行离岗培训，考核合格后方可重新上岗。加强消毒灭菌效果监测，建立全院消毒灭菌效果监测台账，每月对各科室空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、灭菌物品、使用中的消毒剂等进行抽样监测，监测覆盖率达到100%；对监测不合格的科室，立即溯源排查原因，制定整改措施，整改后重新监测，直至合格；每年委托有资质的第三方机构对全院消毒灭菌效果进行一次全面检测，确保符合国家标准。加强消毒产品与防护用品管理，建立消毒产品与防护用品进货查验、索证索票制度，采购部门采购消毒产品与防护用品时，必须索要生产厂家资质、产品备案凭证、检验报告等资料，确保产品符合国家标准与要求，不合格产品不得入库；院感科每季度对消毒产品的使用情况进行检查，重点检查消毒剂浓度、使用有效期、配置方法等，确保使用规范；建立防护用品储备制度，储备量满足30天满负荷使用需求，定期盘点，及时补充，确保防护用品型号齐全、质量合格，满足不同科室的使用需求。落实多重耐药菌防控措施，建立多重耐药菌监测、预警、处置机制，微生物实验室检出多重耐药菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等）后，2小时内将结果推送至临床科室与院感科，临床科室立即落实接触隔离措施，在患者床头、病历夹、腕带上放置“接触隔离”标识，患者尽量单间安置，条件有限时同种病原同室安置；医务人员接触患者前戴手套、穿隔离衣，接触患者后及时洗手或手消毒，患者使用的医疗器械、物品专人专用，不能专人专用的每次使用后严格消毒；患者出院、转科后对病房进行终末消毒；院感科每周对多重耐药菌防控措施落实情况进行抽查，对落实不到位的科室进行通报批评。规范抗菌药物合理使用，配合药学部、医务科落实抗菌药物分级管理制度，严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对使用率、使用强度过高的科室与医生进行约谈，督促整改；加强微生物实验室能力建设，提升病原体检测与药敏试验水平，为临床合理使用抗菌药物提供依据；每季度开展抗菌药物合理使用培训，提升医务人员合理用药意识。加强职业暴露防控，完善医务人员职业暴露应急预案，在各科室配备足够的职业暴露应急处置箱，配备消毒用品、阻断药物等；组织全员开展职业暴露处置培训，确保所有医务人员掌握职业暴露后的处置流程；发生职业暴露后，当事人立即按照规范进行局部处理，2小时内上报院感科，院感科组织评估，根据暴露级别与源患者情况，指导当事人进行预防性用药与随访，职业暴露处置规范率、随访率达到100%；为高风险科室医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等，降低职业感染风险。（四）加强重点人群院感防护针对住院患者中的老年人、婴幼儿、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用抗菌药物或激素患者等院感高风险人群，建立院感风险评估台账，管床医生每日对患者进行院感风险评估，根据评估结果落实针对性防控措施，包括加强营养支持、减少不必要的侵入性操作、严格执行无菌操作、加强病房消毒、减少人员探视等。落实住院患者健康教育，向患者及家属普及院感防控知识，包括手卫生、咳嗽礼仪、病房清洁、配合隔离措施等，提升患者及家属的防控意识与配合度。加强医务人员健康管理，建立医务人员健康档案，每年组织一次全员健康体检，重点科室每半年组织一次健康体检，对患有传染性疾病的医务人员及时调离诊疗岗位，治愈后方可返岗；合理安排医务人员排班，避免过度劳累，保障医务人员休息权益；关注医务人员心理健康，定期开展心理疏导，缓解工作压力。规范陪护与探视管理，实行陪护证制度，住院患者原则上只允许1名固定陪护人员，陪护人员凭48小时内核酸阴性证明、健康码绿码、流行病学史无异常办理陪护证，陪护人员进入病区需戴口罩、测体温、洗手，不得串病房、聚集；呼吸道传染病高发期取消探视，采用视频探视方式，确需探视的需经医院批准，严格落实防护措施。（五）提升院感监测预警与暴发处置能力完善院散发病例监测，院感科专职人员每日通过HIS系统、LIS系统浏览住院患者病历、检验检查结果，及时发现院感病例，核实临床科室上报情况，对漏报的病例督促科室及时补报；每月对院散发病例进行汇总分析，分析感染部位、感染病原体、危险因素、科室分布等，提出针对性防控措施，反馈给相关科室落实。强化目标性监测，持续开展ICU“三管”感染监测、手术部位感染监测、新生儿院感监测、血液透析相关感染监测、多重耐药菌监测、抗菌药物使用监测等，每月出具目标性监测报告，分析趋势，查找风险点，及时干预；逐步扩大目标性监测覆盖范围，年内将肿瘤科、血液科、老年病科纳入目标性监测范畴。建立院感暴发预警机制，依托院感信息化平台设置预警阈值，当同一科室3天内出现3例及以上同种同源感染病例，或出现特殊病原体、新发传染病感染病例时，系统自动触发预警，院感科2小时内到场开展流行病学调查，核实是否为院感暴发；确认暴发后，立即按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，在12小时内向属地卫生健康行政部门与疾控机构报告，同时启动院感暴发应急预案，采取隔离患者、消毒环境、暂停相关诊疗活动、筛查密切接触者等措施，控制疫情扩散；对暴发原因进行深入分析，制定整改措施，防止类似事件再次发生。开展院感风险排查，每季度组织一次全院院感风险大排查，由院感管理委员会成员带队，分小组对各科室进行拉网式排查，重点排查重点科室、重点环节的风险隐患，建立问题台账，实行销号管理，明确整改责任人、整改时限，整改完成后逐一复查，确保问题全部整改到位。加强应急演练，每年组织2次院感暴发应急演练，包括多重耐药菌暴发、呼吸道传染病暴发、手术部位感染暴发等不同场景，演练覆盖临床、医技、行政、后勤等所有相关部门，演练后及时进行评估总结，梳理存在的问题，完善应急预案与处置流程，提升应急处置能力。（六）深化院感防控全员培训与考核建立分层分类培训体系，针对不同岗位、不同人群制定个性化培训方案，确保培训全覆盖、有实效。院感专职人员培训以提升专业能力为核心，每年选派不少于2名专职人员参加国家级或省级院感防控专项培训，每月组织1次内部业务学习，邀请临床、微生物、药学等专家授课，开展院感案例分析研讨，提升专职人员的风险识别、调查处置、指导督导能力。临床医务人员培训以落实防控措施为核心，每季度组织1次全员培训，内容包括院感防控基础知识、手卫生、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置、院感暴发报告与处置、抗菌药物合理使用等；新入职人员岗前培训中院感防控内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；转岗人员、进修人员、实习人员上岗前必须接受院感防控培训，考核合格后方可进入临床科室。行政后勤人员培训以掌握基本防控知识为核心，每半年组织1次培训，内容包括环境清洁消毒、个人防护、医疗废物处置、公共区域防控等。工勤人员培训以规范操作流程为核心，每月组织1次培训，内容包括环境清洁消毒方法、消毒液配置、医疗废物分类收集与转运、个人防护等，培训后进行实操考核，考核合格后方可上岗。创新培训形式，采用线上+线下相结合的方式，线上通过医院OA系统、微信公众号推送培训课件、视频，供员工自主学习；线下采用集中授课、案例分析、实操演练、现场指导等方式，提升培训效果。严格培训考核，每次培训后均组织考核，考核形式包括理论考试、实操考核、现场提问等，考核合格率达到100%，不合格的进行补考，直至合格；考核结果纳入个人绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩。（七）推进院感防控信息化建设依托医院现有HIS、LIS、EMR、护理系统等信息平台，搭建院感防控智能化监测系统，年内实现院感病例自动识别、自动预警、自动上报，减少人工漏报，提升监测效率与准确性。系统设置院感病例判定规则，结合患者体温、血常规、影像学检查、微生物检验、抗菌药物使用等数据，自动筛查疑似院感病例，推送至院感科专职人员核实，核实后自动生成院感病例报告。建立多重耐药菌实时预警模块，当LIS系统检出多重耐药菌时，系统自动向管床医生、责任护士、科室主任、护士长、院感科发送预警信息，提醒及时落实接触隔离措施，系统自动跟踪隔离措施落实情况，对未及时落实的进行催办。开发手卫生智能监测模块，在重点科室安装AI智能摄像头，自动识别医务人员手卫生执行情况，自动统计手卫生依从率，生成月度报告，反馈给相关科室。建立消毒灭菌质量在线监测模块，将消毒供应中心灭菌设备、手术室消毒设备、血液透析室消毒设备等的数据接入系统，实现在线实时监测，出现不合格情况自动报警，及时处置。搭建院感防控数据看板，实时展示各科室院感发病率、手卫生依从性、消毒合格率、多重耐药菌感染率、抗菌药物使用率等核心指标，为医院管理决策提供数据支撑。推进医疗废物信息化管理，建立医疗废物追溯系统，实现医疗废物从产生、收集、转运、暂存到处置的全流程追溯，确保医疗废物规范处置。（八）规范医疗废物与医院污水管理严格落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，加强医疗废物全流程管理。临床科室按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别放入专用包装容器内，包装符合要求，标识清晰；医疗废物产生科室安排专人负责医疗废物的收集、暂存，每日与转运人员交接，做好交接记录。医疗废物转运人员按照规定的路线、时间转运医疗废物，转运过程中密闭运输，防止泄漏、遗撒，转运至医疗废物暂存点后与暂存点管理人员交接，做好交接记录。医疗废物暂存点符合规范要求，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗窃措施，定期消毒，暂存时间不超过48小时；医疗废物交由有资质的处置单位进行无害化处置，转移联单保存3年以上。院感科每月对医疗废物分类、收集、转运、暂存情况进行检查，医疗废物分类合格率≥98%。加强医院污水处理，严格执行《医疗机构水污染物排放标准》，污水处理站安排专人负责，每日监测污水余氯、PH值等指标，做好记录，每月委托有资质的第三方机构对污水中的粪大肠菌群、细菌总数、化学需氧量、氨氮等指标进行检测，确保达标排放；污水处理站工作人员按规定穿戴防护用品，定期进行健康体检。（九）强化医共体院感防控帮扶指导落实医共体建设要求，将医共体成员单位院感防控纳入全院院感防控工作统一管理，制定医共体院感防控帮扶工作计划。每季度派院感专家到医共体成员单位开展院感防控督导检查，重点检查基层医疗机构的发热门诊、输液室、治疗室、消毒供应室、医疗废物处置等重点环节的防控情况，发现问题现场反馈，指导整改。每半年组织一次医共体院感防控培训，覆盖成员单位所有医务人员与工勤人员，提升基层医务人员院感防控意识与能力。建立医共体院感防控沟通机制，开通线上咨询通道，随时解答基层医疗机构的院感防控疑问，遇到突发院感事件时，及时派专家到场指导处置。工作进度安排第一季度（1-3月）调整充实医院感染管理委员会与院感科人员队伍，制定年度院感防控工作计划、考核方案与相关制度流程；开展全院院感风险基线排查，建立风险台账；完成院感信息化平台需求调研与招标工作；组织新入职人员岗前院感培训与考核；开展春节期间院感防控专项督导，储备足够的防护物资与消毒用品；制定医共体院感帮扶年度计划。第二季度（4-6月）推进重点科室院感防控标准化建设，完成各重点科室“一科一策”防控方案制定与落实；开展“手卫生宣传月”活动，组织手卫生知识竞赛与技能操作比赛；推进院感信息化平台开发与测试，完成基础模块上线；组织第一次院感暴发应急演练（呼吸道传染病暴发场景）；完成上半年院感监测数据汇总分析，形成半年工作报告；开展第一季度院感防控工作考核，通报考核结果；派专家到医共体成员单位开展第一次督导检查与培训。第三季度（7-9月）开展消毒灭菌效果、多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用专项督导检查；推进院感信息化平台所有模块上线运行，开展操作人员培训；组织全员院感防控知识竞赛；开展年中院感防控工作评估，查找存在的问题，制定整改措施；开展第二季度院感防控工作考核；派专家到医共体成员单位开展第二次督导检查；开展暑期医疗高峰期间院感防控专项督导。第四季度（10-12月）开展全年院感防控工作自查，查漏补缺，落实整改；完成全年院感监测数据汇总分析，形成年度工作报告；组织第二次院感暴发