肺通气与肺灌注显像

教学课件肺通气与肺灌注显像核医学呼吸系统核心检查技术教学课件2026年课程导览01显像原理灌注与通气的物理基础及诊断逻辑02显像剂与方法示踪剂特性与标准化操作流程03判读与诊断影像特征与PIOPED诊断标准04临床应用肺栓塞诊断及SPECT/CT技术进展显像原理血流与通气，两条路径看清肺从毛细血管嵌顿到气溶胶沉积，建立V/Q显像的认知基础。从毛细血管嵌顿到气溶胶沉积，建立V/Q显像的认知基础。01肺灌注显像的物理基础1静脉注射注入直径

10~60μm

的放射性蛋白颗粒2右心混匀颗粒随血流经肺动脉一过性嵌顿3比例映射嵌顿颗粒数与局部灌注量成正比4缺损显像血流受阻区域显示放射性缺损肺灌注显像的核心，在于用放射性颗粒模拟血流流动路径。肺通气显像的物理基础1吸入沉积吸入放射性气溶胶或气体，微粒沉积于终末细支气管与肺泡壁2粒径控制1~30μm

颗粒确保有效沉积3比例映射分布与局部肺通气量成正比4功能评估评估气道通畅性与肺泡气体交换功能肺通气显像关注的是气道与肺泡的气体充盈情况VQ不匹配：诊断肺栓塞的核心逻辑血流断了，通气还在——这就是肺栓塞的影像签名对比度不匹配灌注缺损

配

通气正常→呈

不匹配

改变；通气与灌注

同时异常→呈

匹配

改变肺栓塞栓子阻塞肺动脉分支→该区域

灌注缺损气道结构完整、通气正常两者对比呈

不匹配

改变是诊断肺栓塞的

主要影像依据灌注缺损通气正常不匹配COPD等疾病气道与肺泡病变通气与灌注

同时异常呈

匹配

改变可用于鉴别诊断显像剂与方法选对示踪剂，规范每一步从⁹⁹ᵐTc-MAA到⁹⁹ᵐTc-DTPA，掌握标准化检查流程。从⁹⁹ᵐTc-MAA到⁹⁹ᵐTc-DTPA，掌握标准化检查流程。02肺灌注显像剂与剂量99mTc-MAA显像剂选择5项首选显像剂99mTc-MAA（锝-99m标记的大颗粒聚合人血清白蛋白）颗粒直径10~90μm一次注射颗粒数约

20~50万临床常用剂量74~185MBq（2~5mCi）常用性对比MAA质量小，较大颗粒人血清白蛋白微球（HAM）更常用注射与显像要点3项1注射前混匀需轻柔混匀药液，避免颗粒沉淀2注射操作注意避免回血与快速推注，防止颗粒聚集造成假性浓聚3显像时机静脉缓慢注射后

5分钟内启动显像，捕获初始血流分布状态肺通气显像剂与吸入方式肺通气显像有放射性气溶胶与放射性气体两条技术路径放射性气溶胶法99mTc-DTPA99mTc-硫胶体经雾化器雾化后吸入颗粒直径需控制在1~30μm剂量约1480MBq（40mCi）惰性气体法133Xe81mKr经密闭面罩吸入并屏气10~15秒可动态观察气体分布与清除99mTc气体（Technegas）颗粒更小，可深入肺泡，提升远端气道显示能力吸入时需指导患者均匀深呼吸，避免咳嗽或吞咽动作影响颗粒分布检查操作与采集参数1体位与注射患者取仰卧位静脉注射显像剂，必要时调整体位评估重力对血流分布的影响2平面显像常规取

8个体位（前位、后位、左右侧位及四个斜位），每帧采集计数

50~100k3SPECT断层旋转

360°，每6°一帧，每帧20~30秒，层厚3~6mm4能窗与准直器γ相机能窗

140keV±10%，低能高分辨率平行孔准直器，矩阵128×128或256×256禁忌症与安全防护1.1mSvV/Q扫描有效辐射剂量2~6mSvCTPA辐射剂量哺乳期妇女注射后需暂停哺乳24小时，并定时排空乳汁以减少婴儿辐射暴露检查室需配备铅屏蔽注射器、活度计、放射性废物容器及急救药品安全是核医学检查的底线，V/Q显像在剂量上具有显著优势，且无需碘造影剂严重肺动脉高压肺血管床严重受损者慎用或禁用右向左分流心内分流患者慎用孕妇哺乳禁用蛋白过敏严重蛋白过敏者慎用判读与诊断不匹配，是诊断的关键从影像特征到分级标准，建立系统判读思维。从影像特征到分级标准，建立系统判读思维。03正常影像的基本特征判读的前提，是熟悉正常的模样。正常肺灌注与通气显像各有其典型特征，熟悉正常表现方能准确识别异常。正常肺灌注显像双肺形态完整放射性分布基本均匀，受重力影响肺尖血流量低、放射性相对稀疏肺门区常呈放射性稀疏区，与大气道和血管结构一致；仰卧位注射时侧位后部放射性分布有时较浓聚正常肺通气显像肺内分布放射性分布基本均匀，段以上较大气道内无放射性沉积，与灌注显像所见基本一致99mTc-DTPA气溶胶显像大气道可有放射性沉积，肺周边影像较淡，属正常表现异常影像与缺损解读核心判读原则放射性分布判读识别放射性分布的改变及其形态差异，是影像异常判读的基础。楔形缺损肺段或肺叶肺段或肺叶分布，为肺栓塞的特征性表现。热点气道狭窄部位气道狭窄部位放射性浓聚，狭窄远端气溶胶分布正常。缺损区气道阻塞由气道完全阻塞、肺泡萎陷或炎性液体充盈所致。PIOPED诊断标准总览PIOPED标准将V/Q结果分为四级，依据灌注缺损的肺段数与大小判定。四级判定标准高度可能支持肺栓塞诊断，可据此启动相应治疗中度可能介于诊断与排除之间，需结合临床概率进一步判断低度可能与非常低可能结合临床概率低时，可较为可靠地排除肺栓塞缺损大小分级大缺损为超过肺段的

75%，中度缺损为

25%~75%，小缺损为小于

25%大>75%中25%~75%小<25%高度可能的判定细则三条标准均要求不匹配改变。确诊肺栓塞⇄排除肺栓塞标准一≥75%大缺损两个及两个以上肺段有

大缺损（≥75%）对应部位通气正常、胸片正常，判定

不匹配。标准二大+中度组合一个肺段有

大缺损加上两个及以上肺段有

中度缺损（25%~75%），判定

不匹配。标准三多肺段中度四个及以上肺段有

中度缺损判定

不匹配，提示高度可能。诊断效能与限度70~80%单纯肺灌注显像灵敏度80%单纯肺灌注显像特异性100%多典型肺段缺损·栓塞可能性92%恶性肿瘤患者灵敏度特异性86%·准确性90%V/Q显像诊断效能3项指标单纯肺灌注显像对肺栓塞灵敏度约70%~80%，特异性约

80%多个典型肺段缺损肺栓塞可能性接近

100%恶性肿瘤患者V/Q显像诊断肺栓塞灵敏度92%、特异性

86%、准确性

90%主要缺点是相当部分患者结果为中度可能，提示需进一步检查，可通过结合临床概率及SPECT技术克服。临床应用从图像到决策，服务临床肺栓塞诊断、疗效评估与SPECT/CT技术前沿。肺栓塞诊断、疗效评估与SPECT/CT技术前沿。04肺栓塞：VQ显像的首要适应症肺栓塞是V/Q显像最核心、最具优势的应用场景。肺栓塞诊疗中的应用要点4项肺栓塞病因静脉系统或右心栓子堵塞肺动脉引起，典型表现为呼吸困难、胸痛、咯血V/Q显像诊断通过不匹配改变诊断急性肺栓塞，无需碘造影剂，适用于造影剂禁忌患者联合显像结合下肢深静脉核素显像可进一步提高诊断准确性排除肺栓塞正常灌注结果可安全排除肺栓塞，正常影像患者不作抗凝治疗是安全的特殊人群的适应症优势碘造影剂过敏绝对禁忌有过敏性休克史或严重变态反应史者，适合V/Q显像。妊娠期女性低辐射妊娠期女性及年轻女性：辐射剂量低，对育龄期人群尤为适宜。严重肾功能不全避肾毒性严重肾功能不全、骨髓瘤、副球蛋白血症患者：避免造影剂肾毒性风险。低概率门诊患者首选筛查临床概率低且胸片正常，可作为首选筛查手段。术前评估与其他应用肺叶切除术术前评估适应症选择及术后残留肺功能预测，依据放射性减低区估计肺血管受累程度。COPD肺减容手术术前评估确定手术部位和范围，术前评估减容获益。肺动脉高压术前评估评价肺血管受损程度，先天性肺血管病变及大动脉炎累及肺血管者亦可评估。肺癌术前评估手术决策肿块浸润范围与肺血管受累程度，为手术决策提供依据。VQSPECT/CT的技术升级SPECT/CT融合显像是V/Q显像的重要技术跃升平面显像的局限图像重叠部分小的肺栓塞诊断不明确V/QSPECT/CT的优势消除图像重叠显著减少中度可能性结果比例亚段栓塞检出对肺亚段栓塞检出率明显高于平面显像，可精准定位缺损联合CT三维成像同步检测肺炎、肿瘤、外源性血管压迫等非栓塞病因鉴别诊断与前沿方向判读的严谨性与技术的进步，共同推动V/Q显像走向更精准。01鉴别警示少见病亦可致V/Q不匹配约2%~3%的少见病（肺动脉闭塞、大动脉炎、川崎病、胶原病累及肺血管）也可出现V/Q不匹配需结合临床病史鉴别诊断