34-系统性红斑狼疮的诊断及治疗

关于系统性红斑狼疮的诊断及治疗第1页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。临床表现复杂。血清中有多种自身抗体。患病率为40～70/10万人,男女之比为1:9～13。发病高峰为生育期。

第2页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五流行病学特点第3页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五1、在某些亚裔人种中多发（菲律宾和中国发病率高于马来西亚和日本）、西班牙人发病率较高、美国本土因地，印第安人发病率高于白人4.非洲大陆发病率比预想的高发病原因第4页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五１、感染因素:细菌、病毒等２、自身免疫紊乱３、环境因素:如紫外线、化学物质４、遗传因素５、性激素失调与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒)很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺)其他芳香族胺食物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风)含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物)含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类)精神因素：心理压力可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺)，氯化乙烯，

石棉，硅石，硅酮多聚物，免疫接种第5页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五遗传因素与SLE的关系第6页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五家族发病的倾向同卵双生子SLE患病率25-70%异卵双生子SLE患病率1-3%HLA.TCR基因参与* 普通人群40-70/10万人系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞"失能”细胞因子体液免疫B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病第7页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五系统性红斑狼疮的临床表现(1)脱发胸膜炎肺损害心包炎症

状

发病时(%)第8页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五疲劳65发热36消瘦20关节炎44关节痛77皮肤损害53光过敏29黏膜损害212716713病程中(%)908060638578585271301423中枢神经受损胃肠道病变

胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症

状雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征第9页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五发病时(%)33212338524181163病程中(%)606356741154452323系统性红斑狼疮的自身抗体抗

体抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体

Sm抗体U1-RNP抗体SS-A

(Ro)抗体

SS-B

(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体

膜DNA抗体

核小体抗体抗端粒酶抗体特异性（%)809550509987-947040753095979787敏感性（%)997030-8058255025-351520-40255808571第10页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5.关节炎6、浆膜炎:7、肾损害:胸膜炎或心包炎尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常:抽搐或精神病9、血液学异常:溶贫或白细胞<4000/mm3或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm3、免疫学异常:dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+、抗核抗体阳性* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％

、特异性89％第11页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五SLE患者ANA阴性的可能原因严重肾病综合征引起低蛋白血症，抗体水平低静脉穿刺时溶血现象，使白细胞核抗原与抗体结合前带现象（循环抗原过量)应用免疫抑制剂治疗诊断错误技术操作实验方法的敏感度低（用Hep-2细胞系或KB细胞系作底物比用鼠肝作底物的敏感度高)第12页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五老年SLE的临床特点起病多隐匿首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异性症状面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低肺部受累(如肺炎和间质纤维化)的发生率较高对糖皮质激素反应良好第13页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五亚急性皮肤型红斑狼疮皮疹特点:①

分鳞屑性丘疹型和环状红斑型两种类型；

②

不分布在面部；③

多为对称性、非瘢痕性；④

可有毛细胞血管扩张；全身症状轻90%有光过敏可有皮肤外表现：发热、关节痛、肌炎、胸膜炎和中枢神经受累内脏受累较轻，肾脏和神经系统受累少可有狼疮细胞，ANA.抗DNA.抗SSA或抗SSB抗体阳性预后较好第14页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第15页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第16页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五SLE误诊的原因相关知识较少及警惕性不足不典型病例如RA-like,ITP-like。忽视病史及非特异性化验如口腔溃疡,C3,血小板减少过多依赖实验室化验

如ANA第17页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第18页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第19页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第20页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第21页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第22页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第23页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五第24页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五系统性红斑狼疮的治疗原则第25页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五1、病人教育2.早期治疗、联合治疗、方案及剂量个体化系统性红斑狼疮的治疗方法1.非甾体抗炎药2.抗疟药3.糖皮质激素4.免疫抑制剂5.免疫净化、干细胞移植、基因治疗、中药治疗、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹强的松、氢化考的松、甲强龙环磷酰胺、骁悉、环孢素A.甲氨蝶呤、来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植IL11等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白第26页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五SLE治疗的药物选择NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂发热

浆膜炎关节炎+++——++++———皮损肌炎

肾炎

血管炎神经精神症状心肌炎

狼疮肺炎血液系统———————+——————+++++++——+++++溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大————————++—+++——无指征;第27页，共34页+，20有22年，指5月2征0日，;16点32分，星期—五SLE治疗中环磷酰胺的应用传统用法：200-800mg静滴，2-4周一次；100mg，口服，1次/日。小冲击：400mg静滴，2周一次，连续3月后改4周一次，连续3月，每2月一次。出血性膀胱炎很少发生（~1%)，而国外达5-10%。致癌：不肯定。本院尚无发生者。恶心，脱发，白细胞减少。

第28页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五骁悉（霉酚酸酯)第29页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五作用机理:通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷形成，而影响DNA的合成。临床应用:SLE、狼疮性肾炎、IgA肾病、器官移植用法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个月后可改维持量（0.75-1.0g/d)。疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对较少。骁悉(1-1.5g/d)+甲强龙(1g/d×)>CTX（0.75-1g/m2)+甲强龙骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。

SLE患者妊娠及围产期激素的应用缓解期和稳定期妊娠妊娠期发病分娩中分娩后增加强的松剂量控制病情分娩时甲强龙60mg产后第二天甲强龙40mg,第三天恢复产前剂量,至少10mg/日维持6周妊娠和疾病状态激素剂量强的松10mg/日第30页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五免疫净化误区(<1980s):免疫清除滥用(适应症及方法)。忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解,但不能控制SLE的发展。1、免疫清除血浆置换:部分血浆清除。双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。*(3)免疫吸附：吸附免疫球蛋白,巨噬细胞,单核细胞，或单个核细胞。*(4)选择性细胞清除:选择性去除单个核细胞等。2.免疫重建—干细胞移植第31页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五多肽/疫苗类制剂第32页,共34页,2022年,5月20日,16点32分,星期五T细胞疫苗已完成6例,效果良好,无明显不良反应。HLA-DR4/DR1多肽对关节肿痛及晨僵效果良好,患者耐受较好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周)。Clair,JRheum,2000TCR-Vb疫苗IR501(Vb3,14,17mix)-可缓解关节肿痛