2026年社会工作服务对象情况自述报告

2026年社会工作服务对象情况自述报告一、总则自述报告不是一份简单的信息登记表，而是社会工作专业服务启动阶段的第一份正式契约——它同时承载着事实记录、需求表达、风险初筛和知情同意四重功能。一份填写完整、口径统一的自述报告，直接决定后续评估的精准度和服务资源配置的合理性；反之，信息缺漏或失真会把错误传导至整个服务周期。因此，本报告在编制时坚持三项原则：服务对象自愿陈述、信息使用边界清晰、风险线索如实呈现。1.1目的与依据本报告用于收集服务对象的基本情况、家庭结构、健康状况、经济条件、社会支持网络及服务诉求，为社工开展需求评估、制定服务计划、对接政策资源提供第一手事实依据。本报告的编制遵循《中华人民共和国社会工作职业标准》《社会工作者职业道德指引》及《中华人民共和国个人信息保护法》中关于个人敏感信息处理的有关规定。1.2适用范围本报告适用于2026年度接受社会工作服务的以下人群：•城乡低保对象、特困人员、低保边缘家庭•独居、空巢、失能、半失能老年人•困境儿童、事实无人抚养儿童、留守儿童•残障人士及其家庭•精神障碍社区康复人员•社区矫正对象、刑满释放人员•因突发事件、重大疾病、失业陷入暂时性困境的家庭•其他经社区转介或主动求助的服务对象1.3填写主体与自愿原则本报告原则上由服务对象本人填写。服务对象因年龄、疾病、认知障碍等原因无法独立填写的，可由其监护人、近亲属或社工逐项询问后代为填写，代填人须在声明栏签字注明关系。填写完全自愿。服务对象有权拒绝填写部分或全部条目，社工不得因拒绝填写而拒绝提供服务，但应在个案记录中标注未填条目及原因，并在后续服务中通过其他合法途径补充必要信息。二、填写说明本报告的填写质量直接决定评估的准确性，因此有必要在动笔之前先明确每一项信息的口径、边界和用途。2.1填写时效与基本要求•本报告应在首次接案后7日内完成初稿，15日内完成定稿归档•使用黑色签字笔填写纸质版，或通过社工站指定系统填写电子版，电子版与纸质版具有同等效力•字迹清晰、不留空白；确实无内容或拒绝填写的条目，在栏内注明「无」或「不愿填写」•金额类条目以「元/月」为单位，填写近3个月的平均数2.2信息使用边界与保密承诺•本报告信息仅用于服务需求评估、政策申请、服务转介和成效跟踪，不得用于任何其他用途•涉及身份证号、住址、疾病诊断等敏感信息的条目，社工站须单独存档，对外报告、统计、宣传中一律使用化名或编号代替•未经服务对象书面授权，不得向任何第三方提供本报告内容；法律法规要求提供的除外•电子版报告须存储在社工站专用加密系统中，禁止通过微信、QQ等即时通讯工具传输原始报告•纸质版报告入柜上锁，钥匙由站点负责人保管；查阅须登记查阅人、日期、事由2.3风险提示与如实陈述义务服务对象应如实陈述各项情况。虚报、瞒报家庭收入和财产状况以骗取社会救助的，依据《社会救助暂行办法》有关规定承担相应法律责任；虚报其他信息导致服务方案失当的，由填报人自行承担后果。下述情形属于高风险必报事项，如有发生或疑似发生，请务必如实填写并在提交时口头提醒社工：•本人或家庭成员存在自伤、自杀意念或行为•本人或家庭成员正在遭受家庭暴力、虐待、遗弃•未满16周岁家庭成员处于无人监护状态•本人存在危害他人人身安全的行为倾向社工知悉上述情形后，将立即启动风险干预程序（见第四章第4.3条），此告知属于法定报告义务范畴，不受保密条款限制。三、自述报告正文正文共七个部分，请逐项填写或勾选。标注「*」的为必填项，未标注的为选填项。选填信息越多，服务方案越精准，社工强烈建议尽量完整填写。3.1基本情况3.1.1个人基本信息序号项目填写内容1姓名*真实姓名（档案用；对外文书使用化名）2性别*男/女/其他3出生年月*19XX年X月4民族汉族/XX族5户籍地址*省市区街道门牌号6现居住地址*与户籍地址不同时另填；无固定住所的填写「无」并说明居住方式7受教育程度文盲/小学/初中/高中或中专/大专/本科及以上8婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶/再婚/分居9联系电话*138******（不愿留真实号码的可仅提供社工站联系通道）3.1.2身份与政策资格情况•是否持有低保证、特困供养证：是/否（证明编号及有效期______）•是否持有残疾证：是/否（残疾类别____，等级____）•是否在册登记失业人员：是/否•是否为退役军人或其他优抚对象：是/否•医保类型：城镇职工医保/城乡居民医保/无医保/商业补充险______3.2家庭结构3.2.1共同居住成员情况请逐一填写同吃同住的家庭成员信息，包括本人：序号姓名与本人关系年龄就业状况健康状况年收入（元）1本人—————234就业状况按「在业/失业/退休/学生/无劳动能力/其他」填写；健康状况按「良好/一般/慢性病/残疾/重病」填写。3.2.2家庭照护情况•家中是否有需要日常照护的成员（失能老人、重病者、婴幼儿、残障者等）：是/否•主要照护责任人是谁：本人/配偶/子女/父母/亲属/护工/无人照护•照护负担自评：无负担/轻度/中度/重度（每日投入照护时间约______小时）•是否存在照护者身心透支情况：不存在/偶尔/经常（请简述：______）3.2.3非共同居住的近亲属支持•子女（或父母）是否健在：是/否•近亲属常住地与本人大致距离：同村或同社区/同区县/同省市/外省/境外•近亲属平均每月联系频次：每周多次/每周1次/每月1—2次/数月1次/几乎不联系•遇到急事时是否有人可求助：有（谁______，能否在2小时内到场：能/不能）/没有3.3健康状况3.3.1身体健康情况•自我健康评价：很好/较好/一般/较差/很差•是否确诊慢性疾病：是/否（病种：高血压/糖尿病/心脏病/脑卒中后遗症/慢阻肺/肾病/恶性肿瘤/其他______）•是否残疾：是/否（类别及等级______）•近12个月住院次数：____次；累计住院天数：约____天•每月医疗费用自付支出：约______元•是否长期服药：是/否（药品种类____种，每月药费约____元）•是否行动不便，需要辅助器具（轮椅、拐杖、助行器等）：是/否•女性服务对象是否处于孕期或产后1年内：是/否3.3.2精神与心理状况（自评）•近1个月睡眠质量：良好/一般/较差（入睡困难、早醒、多梦）/很差（几乎整夜不眠）•近1个月情绪状态：平稳/偶尔低落/经常烦躁或焦虑/持续情绪低落/有轻生念头•是否确诊精神疾病：是/否（诊断名称______，是否在规范服药：是/否）•是否在社区接受精神障碍康复服务：是/否如勾选「有轻生念头」或「持续情绪低落」，社工须在接案后24小时内安排面谈复核（见第四章第4.3条红色风险项）。3.4劳动与收入状况3.4.1本人劳动就业情况•当前就业状态：在业/失业/灵活就业/务农/退休/无劳动能力/其他•在业或灵活就业的，请填写：◦工作类型：企业员工/个体经营/打零工/保洁保安/家政/网约配送/其他______◦月收入（扣除社保后）：约______元◦是否签订劳动合同：是/否◦是否缴纳社会保险：是/否•失业或待业的，请填写：◦失业时长：______个月◦是否已办理失业登记：是/否◦最近一份工作离职原因：被裁/合同到期/身体原因/照顾家庭/其他______3.4.2家庭整体经济状况•家庭每月总收入：约______元（含工资、养老金、低保金、残疾人补贴等全部现金收入）•家庭每月总支出：约____元（其中基本生活支出__元，医疗支出__元，教育支出__元，住房支出____元）•家庭人均月收入：______元（总收入÷共同生活人数）•目前存款或可动用积蓄：______万元（约数即可）•是否有外债：无/有（本金约____元，用途：医疗/教育/购房/生产经营/其他____）•家庭住房情况：自有商品房/自建房/公租房/廉租房/借住亲友房屋/租房/无固定住所/居住于危房3.5社会支持网络3.5.1社区与邻里的联系•与邻居往来的程度：经常串门或互助/见面打招呼/基本无来往•遇到困难时，是否曾有邻居或社区给予临时帮助：经常有/偶尔有/从来没有•是否参加社区活动（节日活动、健康讲座、兴趣小组等）：每月至少1次/每年几次/从不参加•是否担任或曾担任社区志愿者、楼栋长等角色：是/否3.5.2组织支持与政策覆盖情况•目前正在享受的政策或救助项目（可多选）：◦低保金/特困供养/临时救助/残疾人两项补贴/高龄津贴/养老补贴/困境儿童补助/医疗救助/教育资助/住房保障/就业援助/其他______•是否申请过救助但未获批准：是（项目____，未获批准原因：不符合条件/材料不齐/不了解流程/其他____）/否•是否有加入社区社会组织、互助小组、兴趣团体：是（名称______）/否3.5.3对社工服务的知晓与使用情况•此前是否接受过社会工作服务：接受过（机构____，时间段____）/没有•通过何种渠道接受：社区介绍/主动求助/亲友推荐/学校联系/其他______•对上一次服务的满意程度（如适用）：满意/一般/不满意（原因______）3.6困难处遇与诉求表达3.6.1当前最突出的困难（请按紧迫程度勾选并排序，最多选3项）排序困难类型具体描述第1位经济困难（收入低/入不敷出/突发大额支出）第2位就业困难（长期失业/缺乏技能/年龄限制）第3位健康问题（疾病治疗/康复护理/精神困扰）第4位家庭关系紧张（夫妻矛盾/亲子冲突/赡养纠纷）第5位照护负担重（照护失能家属/无人分担）第6位住房困难（无房/危房/房租负担重）第7位子女教育困难（学费/辅导/入学）第8位独居孤独/社会隔离第9位法律纠纷/权益受侵害第10位其他（请注明______）3.6.2最希望获得的服务类型（可多选）•经济援助申请协助（协助办理低保、临时救助、医疗救助等）•就业帮扶（技能培训、岗位对接、创业指导）•心理疏导与情绪支持•健康管理与医疗资源对接•家庭关系调适与亲子教育指导•养老照护与居家养老服务对接•儿童关爱与课后支持•残障康复服务对接•法律咨询与维权协助•社区融入与同伴支持小组•居家安全改造（防跌倒扶手、无障碍改造等）•政策咨询与代办跑腿3.6.3服务期望与合作意愿•您期望社工提供的服务频次：每周1次以上/每周1次/每月2—3次/每月1次/有需要时再联系•您更倾向的服务形式：一对一上门/到社工站面谈/电话或视频沟通/参与小组活动/其他______•您是否愿意将本报告用于申请相应的社会救助或福利政策：愿意/仅用于内部评估/不愿•请用一句话描述您对未来的期望：______3.7自述声明本人声明：以上所填内容真实、完整。本人理解社工将依据本报告开展需求评估与服务安排，同意社工站在保密原则下使用本报告信息。如家庭人口、收入、健康等发生重大变化，本人承诺在变化发生后30日内告知负责社工。项目内容服务对象签字代填人签字及与本人关系社工签字填写日期20XX年XX月XX日收件站点XX街道（乡镇）社会工作服务站四、社工受理与初步评估受理环节是把自述报告从「静态文本」转化为「动态服务」的关键转换点，其核心任务有三：核实信息真实性、识别风险等级、确认服务入口。4.1材料齐备性核验社工收到报告后2个工作日内完成形式审查，核对以下项目：•必填项是否有遗漏•签字、日期是否齐备•是否附有身份证、低保证、残疾证等必要证件复印件或电子影像•高风险必报事项（第二章第2.3条所列情形）是否已单独标注材料不齐的，社工须在3个工作日内联系服务对象补充，一次性告知缺项清单，不得反复要求补充。4.2面谈补充自述报告不能替代面谈评估。社工应在收件后7个工作日内与服务对象进行首访面谈，重点完成以下工作：•逐项核对报告中关键信息（家庭收入、患病情况、住房状况等），发现出入时以面谈核实结果为准并在报告中注明更正•追问第（六）部分困难排序的背后原因，理解诉求的生成逻辑•观察服务对象的精神面貌、语言表达、居住环境，补充报告中无法呈现的信息•向服务对象说明后续服务流程、双方权利义务、保密边界面谈记录于48小时内整理归档，作为个案评估的组成部分。4.3风险筛查与分级处置社工须在首次面谈后24小时内完成风险筛查。依据自述报告及面谈信息，将服务对象分为三个风险等级：风险等级判定标准启动权限处置原则红色（立即干预）存在自杀自伤行为或明确意念；正在遭受或疑似遭受家庭暴力、虐待、遗弃；未成年人在无监护状态下独居；有肇事肇祸倾向接案社工立即上报站点负责人，同步报告街道（乡镇）公共安全或民政条线当日内开展危机干预面谈；必要时联系110、120、精神卫生中心协同处置；24小时内制定安全计划黄色（优先跟进）存在持续情绪低落或焦虑，但无自伤意念；收入骤减导致基本生活难以为继；照护者严重透支；失业超过12个月接案社工3日内完成深度评估，站点负责人知情5个工作日内制定帮扶计划；优先协助对接临时救助、就业援助等资源；每两周至少回访1次绿色（常规跟进）无上述风险信号，困难程度在常规服务可覆盖范围内接案社工按正常流程办理按个案管理流程制定服务计划，每月跟进不少于1次风险等级为动态指标，服务过程中出现新情况应随时升、降级调整，调整须在个案记录中说明理由。4.4转介衔接经评估，服务对象的困难超出社会工作服务范畴（如需要司法援助、专科医疗、职业培训等），社工站应出具转介单，连同服务对象书面同意的基础信息一并移交相应机构，并在转介后15日内跟踪转介结果。转介流程见图示：自述报告评估完成→判断是否超出服务范畴→未超出：社工站直接提供服务；超出：征得服务对象同意后填写转介单→移交区级社会工作指导中心或相关职能部门→15日内跟踪接收情况与办理进展五、报告的更新与管理信息是活水，不是化石。服务对象的情况处于持续变动之中，报告也须配套与之匹配的更新与退出机制，才能避免服务方案与实际情况脱节。5.1更新周期与触发条件•常规更新：每12个月集中复核一次，于第四季度完成；复核后更新后的报告重新归档并同步调整服务计划•即时更新：发生下列情形之一，社工应在知悉后7日内协助服务对象完成信息补充更新：◦家庭成员增减（出生、去世、婚嫁、迁入迁出）◦家庭人均收入跨越当地低保标准线◦新增重大疾病、残疾或原有病情明显恶化◦失业、再就业、退休等就业状态变化◦住房变动（搬迁、拆迁、新租、入住保障房）◦遭遇突发事故、自然灾害、刑事侵害等重大事件◦服务对象主动提出信息有误或情况变化5.2档案保管与调阅•自述报告归入个案档案，保管期限为服务结束后不少于10年•电子档案存储于社工站统一的加密个案管理系统中，设置分级访问权限；红色风险个案档案仅限站点负责人、区级督导及服务团队核心成员访问•调阅档案须经站点负责人书面或系统审批，调阅记录留存备查•用于科研、统计、宣传时须对姓名、住址、身份证号等可识别信息全部脱敏5.3差错更正服务对象发现报告内容有误的，可随时向社工提出更正申请。经核实确有错误的，在原件备注栏注明更正内容、原因、日期，并由社工签字确认，不覆盖原始记录，以保证档案轨迹可追溯。5.4退出与终止出现下列情形之一，个案服务终止，自述报告移交档案室封存：•服务目标达成，经评估确认已具备自主应对能力•服务对象连续6个月无服务需求且本人书面同意结案•服务对象迁出本辖区（转介至迁入地社工机构的除外）•连续3次失联且无风险信号（终止前须完成一次上门走访确认）封存档案不得销毁，保管期满后按档案管理相关规定处理。六、附则本报告自发布之日起施行。本报告由XX区（县）社会工作服务指导中心负责解释。各街道（乡镇）社工站执行中遇到口径问题的，统一报指导中心研究答复，不得擅自变更填写口径。对冒用服务对象身份填报、泄露服务对象隐私信息的行为，依据《中华人民共和国个人信息保护法》及相关规定追究责任；涉及违纪违法的，移送有权机关处理。本报告配套样表及知情同意书模板见附件。附件一：自述报告样表（节选，供打印使用）以下样表为正文第三章各表格的连续排版版本，社工站可直接打印此附件供服务对象填写。姓名性别出生年月民族婚姻状况文化程度户籍地址现居住地联系电话138******身份证件号共同居住成员情况姓名关系年龄就业状况健康状况照护需求需照护人数____人主要照护人__每日照护时长____小时照护负担：无/轻度/中度/重度健康自评很好/较好/一般/较差/很差慢性病无/有：______残疾情况无/有（类别____等级____）近12月住院______次月均自付药费______元睡眠良好/一般/较差/很差情绪状态平稳/偶尔低落/经常烦躁焦虑/持续低落/有轻生念头就业状态在业/失业/灵活就业/务农/退休/无劳动能力家庭月总收入______元家庭月总支