成人无创通气设备相关面部压力性损伤风险评估与预防指南

CLINICALPRACTICEGUIDELINE·NON-INVASIVEVENTILATION成人无创通气设备相关面部压力性损伤7DIMENSIONS·15RECOMMENDATIONS·EVIDENCE-BASED以循证医学为基础，规范临床护理实践，降低器械相关压力性损伤发生率风险评估预防策略临床指南CONTENTS目录01背景与概述无创通气与面部压力性损伤的临床现状02风险评估评估时机、内容、高危部位与工具03设备选择通气模式、面罩类型与固定带规范04敷料选择预防性敷料的类型与应用方法05预防策略皮肤护理、体位管理与综合干预06损伤处理分期识别与各期处理原则01背景与概述BACKGROUND&OVERVIEW无创通气广泛应用，为何面部压力性损伤仍频发？01·背景与概述无创通气：呼吸衰竭的一线治疗手段定义无创通气是指不需要建立有创人工气道，通过鼻罩、面罩或接口器等无创方式与无创呼吸机相连，进行机械通气的呼吸支持方式。常用模式CPAP：持续气道正压通气BiPAP：双水平气道正压通气NIV：无创正压通气（统称）临床应用场景慢性阻塞性肺疾病急性加重心源性肺水肿免疫抑制患者呼吸衰竭术后呼吸支持阻塞性睡眠呼吸暂停急性呼吸窘迫综合征早期有创通气撤机过渡来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·成人无创通气设备相关面部压力性损伤风险评估与预防指南01·背景与概述面部压力性损伤：定义与流行病学现状定义医疗器械相关压力性损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的局部损伤，通常损伤部位与医疗器械形状完全吻合。高发生率25%无创通气患者面部压力性损伤发生率最高可达25%损伤的危害增加患者疼痛与不适，降低无创通气治疗依从性导致患者痛苦及舒适度降低，严重时被迫中断通气治疗延长住院时间，增加医疗费用和护理工作量可能继发感染，影响原发疾病的治疗和康复来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·Alqahtani等,2018·系统评价数据01·背景与概述损伤发生机制：四大致病因素压力面罩对局部组织的持续压迫，导致毛细血管闭塞，组织缺血缺氧。口鼻罩在鼻梁处压力可达6.37至12.2kPa，而4.6kPa持续2小时即可致组织坏死。剪切力患者头部移动或面罩移位时，皮肤与面罩之间产生相对位移，深层组织受到牵拉，血管扭曲变形，加重局部血液循环障碍。摩擦力面罩边缘与皮肤表面的反复摩擦，破坏皮肤角质层屏障，使表皮受损，尤其在患者出汗或面部潮湿时更为显著。微环境面罩覆盖区域温度升高、湿度增加，皮肤浸渍变软，抵抗力下降。呼出气中的水分和热量在面罩内积聚，形成湿热微环境。关键数据：组织损伤阈值正常毛细血管闭合压约为2.7至4.0kPa；当局部压力超过4.6kPa且持续2小时以上，即可发生不可逆的组织缺血性损伤。口鼻面罩在鼻梁处产生的压力远超此阈值。来源：PMC11967000·BMJOpenQuality2024·Alqahtani等,201801·背景与概述指南制定方法与推荐意见框架制定方法参照WHO指南制定手册系统检索国内外文献，证据评价与综合3轮专家咨询，整合专家意见最终形成7个维度、15条推荐意见推荐强度分为A级（强推荐）、B级（弱推荐）证据等级基于GRADE体系七大维度与推荐条数01评估时机与评估内容——2条02高危部位——1条03评估工具——1条04无创通气设备的选择——3条05敷料的选择——2条06损伤的预防——4条07损伤的处理——2条本指南可作为成人无创通气设备相关面部压力性损伤风险评估与预防实践的最佳决策依据，临床应用时需结合具体情境。来源：中华护理杂志2024年9月第59卷第17期·指南制定方法学部分01·背景与概述本章小结：认识问题是解决问题的起点核心判断无创通气相关面部压力性损伤是发生率高达25%的常见并发症，由压力、剪切力、摩擦力和微环境四大因素共同导致，可防可控。三条支柱判断01无创通气是呼吸衰竭一线治疗手段，但面罩密闭需求与面部皮肤保护存在固有矛盾02损伤机制明确：局部压力超过毛细血管闭合压（4.6kPa/2h）即可致不可逆损伤03本指南基于循证方法形成7维度15条推荐，为临床实践提供标准化决策依据下一章：风险评估——如何识别高危患者与高危部位02风险评估RISKASSESSMENT何时评估？评估什么？哪些部位最高危？02·风险评估评估时机：贯穿无创通气治疗全过程推荐意见1：无创通气设备佩戴前及治疗过程中应常规评估面部压力性损伤风险（B级，强推荐）三个关键评估时间点佩戴前基线评估，了解患者面部皮肤状况、面部轮廓、既往损伤史，为后续对比提供基准。治疗中定期复查，建议每2至4小时评估一次，重点观察皮肤颜色变化和患者主诉。撤除后终末评估，记录皮肤最终状态，发现延迟性损伤，总结预防措施效果。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见102·风险评估评估内容：从皮肤到设备的全面检视推荐意见2：评估内容应包括设备接触部位及周围皮肤、患者舒适度、设备类型、使用时间、固定带松紧度等（B级，强推荐）皮肤评估要点皮肤颜色：有无发红、发紫、苍白皮肤完整性：有无破损、水疱、浸渍皮肤温度：局部有无发热或发凉指压反应：红斑是否指压不变白水肿情况：接触部位有无肿胀设备与患者评估设备类型：面罩型号、材质、尺寸使用时间：累计佩戴时长、连续使用时间固定带：松紧度（能否插入一指）患者舒适度：疼痛、压迫感评分漏气情况：面罩密闭性与漏气量来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见202·风险评估高危部位：五大重点防护区域推荐意见3：成人无创通气设备相关面部压力性损伤的高危部位包括鼻梁、鼻翼、面颊、前额和下颌（B级，强推荐）鼻梁最高发部位。骨突明显、皮下组织薄，口鼻罩压迫最集中。压力可达6.37至12.2kPa。鼻翼鼻罩边缘压迫区域，皮肤较薄，活动时摩擦明显，易出现红斑和破损。面颊面罩两侧接触面，全脸罩压迫面积大但压力分散，固定带经过处易出现压痕。前额面罩前额支撑点，全脸罩和部分口鼻罩的额垫接触区，长期压迫可致损伤。下颌口鼻罩下缘接触区，下颌骨突处压力集中，说话和吞咽时摩擦增加。提示：鼻梁和鼻翼是最高发部位，评估时应作为重点检查区域；面颊、前额和下颌也需常规检视。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见3·PMC1196700002·风险评估评估工具：选择经过信效度检验的工具推荐意见4：推荐使用经过信效度检验的评估工具进行风险评估（B级，弱推荐）常用评估工具比较评估工具适用场景优势局限性Braden量表通用压疮风险评估应用广泛，信效度好非器械相关特异性不足Waterlow量表急性病患者评估包含器械相关因素可能高估风险Norton量表老年患者评估简单易用敏感度较低专科评估表NIV面部损伤专项针对性强，含设备因素需验证信效度来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见4·目前尚无专门针对成人无创通气的评估工具02·风险评估风险评估标准化流程第一步佩戴前基线评估第二步选择合适面罩第三步预防性敷料应用第四步正确佩戴固定治疗中持续监测每2至4小时评估皮肤状况观察患者疼痛与舒适度主诉检查固定带松紧度和漏气量记录评估结果，异常及时处理发现异常立即干预出现指压不变白红斑：减压+敷料出现水疱或破损：按分期处理考虑更换面罩类型或轮换使用必要时请伤口专科护士会诊来源：综合指南推荐意见1至4·临床实践流程整理02·风险评估本章小结：评估是预防的第一道防线核心判断风险评估必须贯穿无创通气治疗全程，重点关注鼻梁、鼻翼等五大高危部位，做到早识别、早干预。三条支柱判断01评估时机：佩戴前基线评估+治疗中每2至4小时复查+撤除后终末评估02评估内容：皮肤状况（颜色、完整性、温度、指压反应）+设备因素（类型、时长、固定带）+患者舒适度03高危部位：鼻梁和鼻翼最高发，面颊、前额、下颌需常规检视；指压不变白红斑是早期信号下一章：设备选择——选对面罩，从源头降低压力性损伤风险03设备选择DEVICESELECTION选对面罩和固定方式，从源头降低压力性损伤风险03·设备选择通气模式选择：以最小压力达到治疗目标常用无创通气模式比较模式原理适用场景对面部压力影响CPAP持续恒定正压OSA、心源性肺水肿压力恒定，面罩需较好密闭BiPAP吸气压高于呼气压慢阻肺、II型呼衰压力波动，漏气容忍度较高高流量氧疗经鼻高流量加温湿化轻中度低氧性呼衰鼻导管，无面部压迫头盔式NIV透明头盔密封ARDS、不耐受面罩者无面部接触，压力最低原则：在保证治疗效果的前提下，尽可能选择压力水平较低、对面部压迫较小的通气方式。病情允许时可考虑高流量氧疗或头盔式通气作为替代。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·PMC6118171·临床实践整理03·设备选择面罩类型比较：三种主流面罩的压力分布鼻罩覆盖鼻部，视野好，幽闭感低。压迫鼻梁和鼻翼，需闭口呼吸。压力性损伤风险中等。口鼻罩覆盖口鼻，最常用。鼻梁压力最高（6.37至12.2kPa），压力性损伤风险最高。全面罩覆盖全脸，压力分散面积大。鼻梁压力显著降低，压力性损伤风险最低。推荐意见病情允许时，优先选择全面罩（C级，弱推荐）。网络Meta分析显示：成人预防面部压力性损伤效果排序为全面罩优于口鼻罩。可轮换使用不同类型面罩，使压力点重新分布。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·PubMed37977002网络Meta分析·PMC611817103·设备选择面罩尺寸与贴合度：合适才是最好的推荐意见：根据患者面部特征选择合适型号和材质的无创通气面罩（C级，弱推荐）面罩过大的危害容易漏气，需要更紧地固定头带固定带张力增大，局部压力升高面罩边缘与皮肤接触不均匀某些部位压力集中，增加损伤风险患者舒适度下降，耐受性差合适面罩的特征面罩边缘与面部均匀贴合，无局部压迫漏气量控制在合理范围（不超过25L/min）硅胶垫柔软，材质亲肤固定带无需过度拉紧即可保持密闭患者佩戴后无明显疼痛或压迫感提示：佩戴前应测量患者面部尺寸，试戴不同型号，选择贴合度最佳的面罩；有条件时可尝试不同款式轮换使用。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·PhilipsNIV临床指南·EakinRespiratory03·设备选择固定带使用规范：松紧度是关键推荐意见：无创通气设备固定带松紧度以能插入1至2指为宜，避免固定带过紧（B级，强推荐）过紧的危害面罩对皮肤压力显著增加局部组织缺血缺氧加速固定带接触部位也可发生压疮患者疼痛明显，耐受性下降可能导致面部血液循环障碍正确固定方法固定带松紧以能插入1至2指为宜先固定上方头带，再固定下方四点均匀受力，避免单点过紧禁止固定带打结增加张力定期检查并调整固定带位置来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见·T-CNAS47-2020无创正压通气护理技术03·设备选择设备选择决策路径评估患者病情与面部特征能闭口呼吸、无鼻塞→优先鼻罩张口呼吸或需高压力→口鼻罩/全面罩鼻梁高风险→考虑全面罩或轮换面罩面部畸形/不耐受→头盔式或高流量氧疗选择合适尺寸→骨突处预防性敷料→固定带松紧1至2指→持续评估调整来源：综合指南推荐意见·T-CNAS47-2020·临床决策路径整理03·设备选择本章小结：合适的设备是最好的预防核心判断设备选择从源头决定压力分布，全面罩压力分散最优，固定带1至2指松紧度是安全底线。三条支柱判断01面罩类型：口鼻罩鼻梁压力最高（6.37至12.2kPa），全面罩压力分散最优，病情允许时优先选择02尺寸贴合：面罩过大导致漏气需更紧固定，反而增加压力；应测量面部尺寸、试戴选择最佳型号03固定规范：松紧度以能插入1至2指为宜，四点均匀受力，禁止打结，定期检查调整下一章：敷料选择——预防性敷料如何在皮肤与面罩之间建立缓冲04敷料选择DRESSINGSELECTION在皮肤与面罩之间建立缓冲，分散压力、减少摩擦04·敷料选择敷料类型与特性：三种主流预防性敷料推荐意见：推荐使用预防性敷料（水胶体、泡沫、硅胶敷料等），在鼻梁、颧骨、前额等骨突处使用（B级，强推荐）水胶体敷料吸收渗液，形成凝胶，保持湿润环境。薄型适合面部，有一定防水性。泡沫敷料减压效果最佳，吸收能力强，柔软舒适。推荐薄型泡沫敷料用于面部。硅胶硅胶敷料温和黏胶，去除时不损伤皮肤。减压和吸收性能好，患者舒适度高。循证证据Cochrane系统评价及Meta分析纳入43项RCT、4604例患者水胶体、泡沫、硅胶敷料均显著优于对照组泡沫敷料减压效果最为突出硅胶敷料去除时皮肤损伤最小建议根据患者皮肤状况和经济条件选择来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·Cochrane系统评价·WoundsInternational202304·敷料选择敷料使用方法：正确应用才能发挥效果四步标准操作流程01皮肤准备清洁面部皮肤，待完全干燥。避免在破损或潮湿处直接粘贴。02裁剪塑形根据骨突部位形状裁剪敷料，大小适中，覆盖受压点及周围1至2cm。03无张力粘贴从中心向四周轻压贴合，避免拉伸敷料产生张力。按压30秒增强黏附。04定期更换每3至5天更换一次，渗液多或卷边时及时更换。去除时零角度轻揭。注意：敷料仅用于预防，不能替代正确的设备选择和固定。敷料过厚可能影响面罩密闭性，应选择薄型敷料。如皮肤已出现破损，按损伤处理原则处理，不可仅用敷料覆盖。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·WoundsInternational·临床操作规范整理04·敷料选择敷料选择对比：根据临床场景合理选用对比维度水胶体敷料薄型泡沫敷料硅胶泡沫敷料透明薄膜敷料适用场景建议减压效果中等优优差高风险患者首选泡沫吸收渗液中等强强无易出汗者选泡沫去除损伤中等较低最低较高皮肤脆弱者选硅胶面罩密闭影响小较小较小无均选薄型，避免过厚更换频率3至5天3至5天3至7天1至3天渗液多或卷边即换成本低中等较高低结合患者经济条件总结：薄型泡沫敷料综合性能最优，为面部预防性敷料的首选；硅胶敷料适合皮肤脆弱患者；水胶体敷料性价比高，适合低风险患者。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·PMC10031247·WoundsInternational202304·敷料选择本章小结：敷料是缓冲层，不是替代品核心判断预防性敷料在骨突处建立缓冲层，薄型泡沫敷料综合性能最优，但不能替代正确的设备选择与固定。三条支柱判断01敷料类型：水胶体、泡沫、硅胶敷料均有循证支持；薄型泡沫敷料减压效果最优，为首选02使用方法：皮肤干燥后无张力粘贴，覆盖受压点及周围1至2cm，每3至5天更换，零角度去除03适用边界：敷料仅用于预防，过厚影响面罩密闭；皮肤已破损时按损伤分期处理，不可仅覆盖下一章：预防策略——从皮肤护理到体位管理的综合干预体系05预防策略PREVENTIONSTRATEGIES多维度综合干预，将风险消灭在损伤发生之前05·预防策略皮肤护理：保持皮肤屏障完整性应该做佩戴前清洁面部皮肤，待完全干燥使用皮肤保护膜或隔离剂减少摩擦骨突处预防性应用薄型泡沫敷料每次评估时检查皮肤颜色和完整性保持面部皮肤清洁干燥出现早期红斑时立即减压处理不应该做避免在潮湿皮肤上直接佩戴面罩避免使用油性护肤品影响黏附避免按摩发红部位（加重损伤）避免使用环形垫圈（加重缺血）避免在破损皮肤上直接贴敷料避免频繁撕贴敷料损伤表皮关键原则：皮肤屏障的完整性是预防压力性损伤的基础，早期发现指压不变白红斑是干预的黄金时机。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·EPUAP/NPIAP/PPPIA2019指南·临床实践整理05·预防策略体位与减压：让压力点动起来ICU护士床旁监测无创通气患者推荐意见：定期偏侧佩戴，病情允许时尽早移除设备体位调整：每2小时协助患者调整头部位置，避免同一部位持续受压偏侧佩戴：在保证疗效的前提下，可交替调整面罩位置，使压力点重新分布间歇减压：利用进食、饮水、排痰等时机短暂移除面罩，让皮肤恢复血供尽早移除：病情改善后及时评估撤机指征，尽早过渡到低流量氧疗抬高床头：30至45度半卧位，减少面罩下滑和局部压力集中避免压迫：固定带不要压住耳廓和枕部，可使用软枕垫衬来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见·PhilipsNIV临床指南05·预防策略湿化管理：平衡疗效与皮肤微环境湿化对面部皮肤的双重影响充分湿化的益处保持气道黏膜湿润，促进排痰提高患者耐受性和舒适度减少口干和咽部不适过度湿化的风险面罩内冷凝水积聚，皮肤浸渍湿热微环境加速皮肤屏障破坏增加摩擦力和压力性损伤风险湿化管理要点使用加温湿化器，温度设置在31至37摄氏度，避免过度湿化定期检查管路和面罩内有无冷凝水积聚，及时倾倒保持管路低于患者面部，防止冷凝水倒流至面罩面罩内皮肤潮湿时及时擦干，必要时更换敷料来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·T-CNAS47-2020·临床实践整理05·预防策略定期检查与设备轮换：持续质量改进推荐意见：定期监测佩戴位置，查看患者舒适度；避免固定带打结定期检查清单每2至4小时检查面罩位置和皮肤每班评估固定带松紧度观察漏气量是否在正常范围询问患者疼痛和压迫感检查敷料是否卷边或移位记录评估结果和干预措施交接班时重点交接皮肤状况设备轮换策略准备两种不同类型面罩轮换使用白班/夜班更换不同面罩款式轮换使压力点重新分布鼻罩与口鼻罩交替（病情允许）定期更换老化硅胶垫清洁消毒面罩，保持卫生建立面罩使用登记和更换制度提示：固定带打结会导致局部张力不均，应使用调节扣均匀调整四点张力，禁止通过打结来收紧固定带。来源：中华护理杂志2024年第59卷第17期·推荐意见3至4·PhilipsNIV临床指南05·预防策略预防措施综合清单：床旁速查卡佩戴前评估面部皮肤基线状况选择合适型号和类型的面罩骨突处应用预防性敷料清洁皮肤，待完全干燥佩戴时固定带松紧以插入1至2指为宜四点均匀受力，禁止打结漏气量控制在合理范围保持30至45度半卧位治疗中每2至4小时评估皮肤调整体位，偏侧佩戴检查湿化和冷凝水利用护理操作间歇减压发现异常时指压不变白红斑：立即减压水疱或破损：按分期处理考虑更换面罩类型必要时伤口专科会诊来源：综合指南全部推荐意见·临床床旁速查卡整理05·预防策略本章小结：预防是多维度的系统工程核心判断面部压力性损伤的预防需要皮肤护理、体位减压、湿化管理和持续监测多维度协同，任何单一措施都不足以完全避免损伤。三条支柱判断01皮肤屏障：保持清洁干燥，早期识别指压不变白红斑，禁止按摩发红部位和使用环形垫圈02压力管理：每2小时调整体位，偏侧佩戴轮换压力点，利用护理操作间歇减压，病情允许尽早撤机03持续监测：每2至4小时评估，固定带1至2指松紧度不打结，湿化适度防冷凝水，做好交接班下一章：损伤处理——已发生压力性损伤的分期识别与规范处理06损伤处理INJURYMANAGEMENT准确分期，规范处理，促进愈合，防止恶化06·损伤处理压力性损伤分期：NPIAP国际分期系统分期皮肤完整性典型表现1期皮肤完整指压不变白的红斑，深色皮肤可能表现为颜色改变；局部可有疼痛、坚硬、柔软、发热或发凉2期部分皮层缺失真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色、湿润；也可表现为完整或破损的浆液性水疱3期全层皮肤缺失可见皮下脂肪，未见骨骼、肌腱或肌肉；可有腐肉、潜行和窦道；鼻梁等无皮下组织处可能较浅4期全层组织缺失暴露或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼；常有腐肉、焦痂、潜行和窦道不可分期全层缺失被覆盖溃疡基底部被腐肉和/或焦痂覆盖，无法确定实际深度；清除后才能判断为3期或4期深部组织损伤皮肤完整或部分缺失持续不褪色的深红色、栗色或紫色改变，或表皮分离后暴露暗色伤口床或充血性水疱来源：NPIAP/EPUAP/PPPIA2019压力性损伤分期系统·中华护理杂志2024年第59卷第17期06·损伤处理各期处理原则：从减压到创面管理1期损伤处理立即解除局部压迫，调整面罩位置更换面罩类型或轮换使用应用薄型泡沫敷料保护受压部位增加评估频率，每1至2小时检查禁止按摩发红部位2期损伤处理生理盐水清洁创面，保持湿润环境水疱：小水疱保留，大水疱低位引流使用水胶体或泡沫敷料覆盖避免面罩直接压迫创面考虑更换为全面罩或头盔式通气3期及以上损伤处理请伤口专科护士会诊，制定方案彻底清创，去除腐肉和焦痂根据渗液量选择合适敷料暂停该部位面罩压迫，改alternative通气评估是否需要有创通气过渡通用处理原则解除压迫是所有分期处理的首要措施记录损伤部位、分期、大小和处理加强营养支持，促进愈合监测有无感染征象，及时处理做好患者和家属的健康宣教来源：NPIAP/EPUAP/PPPIA2019指南