2026年第一季度医保知识培训考核试题(附答案)

2026年第一季度医保知识培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共15题，30分）1.根据《社会保险法》，我国基本医疗保险制度不包括下列哪一项？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.补充医疗保险D.新型农村合作医疗答案：C解析：基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（原新农合与城镇居民医保整合）。补充医疗保险不属于基本医疗保险制度。2.职工基本医疗保险个人账户划入比例改革后，在职职工个人账户由谁缴纳的基本医疗保险费计入？A.单位缴费部分全额划入B.个人缴费部分全额划入，单位缴费部分按比例划入C.仅个人缴费部分D.单位缴费部分按固定金额划入答案：C解析：门诊共济改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。3.下列哪项不属于医保药品目录中的“甲类药品”特征？A.临床必需、使用广泛、疗效确切B.价格相对较低C.参保人按比例先行自付一定比例后，再按规定报销D.费用全额纳入医保报销范围（按当地规定比例报销）答案：C解析：甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，费用全额纳入医保报销范围，不设先行自付比例；乙类药品参保人需先行自付一定比例，再按规定报销。4.参保人办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，报销比例一般如何规定？A.一律比参保地降低10%B.按参保地规定的同级别医疗机构标准执行C.必须回参保地手工报销D.由就医地医保政策决定报销比例答案：B解析：异地就医直接结算原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医保药品、诊疗项目、服务设施标准），报销比例、起付线、封顶线等执行参保地政策。5.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的行为？A.参保人持本人医保卡到定点药店购买药品B.医疗机构为参保人提供合理必要的医疗服务C.定点药店将生活用品串换为药品刷卡结算D.参保人因急诊在非定点医疗机构就医并按规定报销答案：C解析：将生活用品串换成医保药品进行刷卡结算，属于虚构医疗消费套取基金行为，是典型的欺诈骗保。6.职工医保和居民医保在保障范围上的主要区别是？A.职工医保有个人账户，居民医保无个人账户B.居民医保报销比例普遍高于职工医保C.职工医保仅覆盖住院，居民医保覆盖门诊和住院D.职工医保无需缴费，居民医保需缴费答案：A解析：职工医保建立个人账户（改革后部分参保人仍有个人账户），居民医保不设个人账户，资金全部用于统筹。居民医保缴费由个人承担一部分，政府补助一部分。7.基本医疗保险统筹基金的起付标准（起付线）以下部分的医疗费用，由谁承担？A.统筹基金全额支付B.医疗机构减免C.参保人个人自付D.大病保险支付答案：C解析：起付线以下费用由个人自付，超过起付线且符合规定的费用由统筹基金按比例支付。8.医保支付方式改革中，DRG付费是指？A.按项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）是根据患者年龄、诊断、合并症、治疗方式等因素将病例分组，按组确定支付标准。9.国家组织药品集中带量采购的主要目的是？A.增加药品生产企业的利润B.降低药品虚高价格，减轻患者负担C.限制基层医疗机构用药D.减少医保药品目录种类答案：B解析：集中带量采购通过“以量换价”，压缩流通环节水分，降低药品和耗材价格。10.医保电子凭证的主要功能不包括？A.身份凭证B.信息记录C.自助查询D.直接发放现金补贴答案：D解析：医保电子凭证用于医保线上业务办理、信息查询、支付结算等，不具备直接发放现金功能。11.下列哪项医疗费用基本医疗保险基金不予支付？A.在定点医院住院治疗的合规费用B.因交通事故应由第三方责任赔偿的医疗费用C.在定点药店购买医保目录内药品D.门诊特殊病种合规费用答案：B解析：应当由第三方负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。12.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，2026年参保缴费一般应于何时完成？A.当年1月1日前B.上年12月31日前C.任意时间均可随时参保D.当年6月30日前答案：B解析：城乡居民医保按年度缴费，集中参保缴费期一般为上年的9月至12月，2026年度医保应在2025年12月31日前完成缴费。13.关于医保“门诊统筹”的说法，正确的是？A.门诊统筹只适用于住院B.门诊统筹的起付线、报销比例与住院完全一致C.门诊统筹基金报销的是普通门诊的合规费用D.门诊统筹不能使用医保个人账户答案：C解析：门诊统筹是指将普通门诊费用纳入统筹基金报销，与住院统筹分开，起付线、比例不同，可与个人账户并用。14.参保人发生大额医疗费用，经基本医保报销后个人负担仍超过大病保险起付线的部分，由大病保险（大额医疗费用补助）按一定比例报销。这里的“起付线”通常是？A.当地上年城乡居民人均可支配收入的一定比例B.固定金额，全国统一C.与基本医保起付线相同D.不设起付线答案：A解析：大病保险起付线一般按当地上年城乡居民人均可支配收入的一定比例确定，各地不同。15.医保基金监管中，“飞行检查”是指？A.日常定期检查B.不预先通知的突击检查C.仅检查药品价格D.对参保人进行体检答案：B解析：飞行检查是医疗保障行政部门对定点医药机构开展的“双随机、一公开”以外的、不预先告知的现场检查。二、多项选择题（每题4分，共5题，20分）1.下列哪些属于基本医疗保险基金支付范围？A.在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用B.在定点药店购买医保目录内药品的费用C.因工伤发生的医疗费用D.符合急诊抢救规定的医疗费用答案：ABD解析：因工伤发生的医疗费用由工伤保险基金支付，基本医保不予支付。定点就医购药、急诊抢救合规费用可纳入支付范围。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员不得有以下哪些行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人提供合理必要的医疗服务答案：ABC解析：ABC属于骗取或违规使用医保基金的行为；D是正常医疗服务。3.参保人异地就医直接结算需具备哪些条件？A.已办理异地就医备案B.就医医院为异地定点医疗机构C.持本人社会保障卡或医保电子凭证D.无需备案，任意医院均可直接结算答案：ABC解析：异地就医结算需先备案，在定点医疗机构持卡或凭证结算。4.医保药品目录中，乙类药品与甲类药品的主要区别包括？A.乙类药品价格通常高于甲类B.乙类药品需个人先行自付一定比例，甲类药品不设先行自付C.乙类药品疗效不如甲类D.甲类药品全部由国家统一确定报销比例答案：AB解析：目录中“甲类”“乙类”主要依据临床必需性、价格等因素划分，与疗效优劣无关；甲类药品报销比例由各地规定，非国家统一固定。乙类药品参保人需先行自付一定比例。5.关于基本医疗保险个人账户，下列说法正确的有？A.可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的医疗费用B.个人账户的本金和利息归个人所有C.可以用于购买保健品、生活用品D.改革后部分退休人员个人账户由统筹基金定额划入答案：ABD解析：个人账户可家庭共济支付近亲属医疗费用，本金利息归个人；不可用于保健品等非医疗用途。改革后退休人员个人账户由统筹基金定额划入。三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.基本医疗保险基金可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等。答案：错误解析：基本医疗保险基金专款专用，不得用于公共卫生、体育健身、养生保健等。2.参保人在定点药店购买非处方药，可以使用医保个人账户支付。答案：正确解析：个人账户可用于支付在定点药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材等费用。3.城乡居民基本医疗保险没有个人账户。答案：正确4.医保基金监管中，举报欺诈骗保行为经查证属实的，举报人可获得一定奖励。答案：正确5.异地就医备案后，参保人在备案地发生的所有医疗费用均可直接结算。答案：错误解析：需在备案地定点医疗机构就医，且费用符合规定方可直接结算，非定点或非合规费用不能直接结算。6.医保药品目录中，甲类药品的报销比例高于乙类药品。答案：正确解析：甲类药品不设先行自付比例，按当地规定比例报销；乙类药品参保人需个人先行自付一定比例，再按比例报销，因此甲类药品实际报销水平一般高于乙类。7.职工医保参保人在中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金可以补报。答案：错误解析：中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，一般需连续缴费满一定期限后享受待遇。8.医保电子凭证与实体社会保障卡具有同等效力。答案：正确9.定点医疗机构将不符合住院指征的参保人收治入院，属于违规行为。答案：正确10.大病保险资金由参保人另行缴费，不属于基本医保基金。答案：错误解析：大病保险资金从基本医保基金中划拨，参保人无需另行缴费。四、简答题（每题20分，共2题，40分）1.简述基本医疗保险基金不予支付医疗费用的情形（至少列举5种）。答案：基本医疗保险基金不予支付的情形包括：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救规定的费用；(6)非定点医疗机构就医（急诊、抢救除外）或未经备案自行转诊发生的费用（各地规定略有差异）；(7)应由本人自费的医疗费用，如美容、减肥、保健等非疾病治疗项目。解析：依据《社会保险法》第三十条及相关政策，以上情形统筹基金均不予支付。答题时需至少列举5种，并注意“第三方责任”和“境外就医”等易漏项。2.请结合医保基金监管要求，简述定点医疗机构在日常医疗服务中应当遵守的主要规范（至少5条）。答案：定点医疗机构应遵守的主要规范包括：(1)严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人身份，确保人证相符；(2)遵循诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度诊疗、过度检查；(3)规范收费行为，不得分解收费