2026年医保知识考试及答案-医保支付方式改革与医疗保险欺诈举报处

2026年医保知识考试及答案:医保支付方式改革与医疗保险欺诈举报处一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.关于DRG付费，下列说法正确的是？A.DRG属于按项目付费B.DRG根据疾病诊断、治疗方式和患者特征预先分组并确定支付标准C.DRG支付标准由各医院自行确定D.DRG主要适用于门诊统筹答案：B解析：DRG属于预付制，依据疾病诊断相关分组预先确定支付标准，主要用于住院服务。2.DIP付费的全称是？A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.总额预算付费答案：B3.下列哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合药品目录的住院药品费用B.应由公共卫生负担的费用C.符合诊疗项目的治疗费D.符合医疗服务设施标准的床位费答案：B4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以欺诈等方式骗取医保基金，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额？A.1倍以下罚款B.1倍以上2倍以下罚款C.2倍以上5倍以下罚款D.5倍以上罚款答案：C5.医保基金飞行检查的主要检查对象是？A.参保人员B.定点医药机构C.药品生产企业D.商业保险公司答案：B6.举报欺诈骗保行为经查证属实，举报人获得的奖励金额最高不超过？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：B解析：根据欺诈骗保举报奖励相关规定，奖励金额最高不超过10万元。7.按床日付费适用于哪类医疗服务？A.门诊手术B.急性阑尾炎住院C.精神类疾病长期住院D.普通感冒门诊答案：C解析：按床日付费适用于住院周期较长、每日费用相对稳定的医疗服务，如精神类、康复类疾病住院。8.下列行为中，不属于欺诈骗保的是？A.虚构医药服务B.挂床住院C.按处方调剂药品D.串换诊疗项目答案：C9.DRG付费的主要作用是？A.鼓励多做检查B.控制单次住院成本，提高基金使用效率C.提高医院药品加成D.增加按项目收费答案：B10.医保支付方式改革中，“结余留用、超支分担”主要应用于？A.按项目付费B.总额预算管理C.个人账户D.补充医疗保险答案：B11.举报欺诈骗保行为，应当向哪个部门提出？A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.市场监管部门D.公安部门答案：B12.参保人员将本人医保卡借给他人冒名住院，该行为属于？A.正常借卡B.欺诈骗保C.协议管理问题D.违反医院内部规定答案：B13.医保费用智能监控系统的主要功能不包括？A.数据实时采集B.违规行为预警C.完全替代人工审理D.大数据分析答案：C解析：智能监控系统辅助人工审核，不能完全替代。14.按病种付费通常以哪种文件确定支付标准？A.医疗服务项目价格表B.病种收费标准或权重系数C.药品集中采购价格D.成本核算报表答案：B15.涉及欺诈骗保行为构成犯罪的，应当移送？A.卫生健康行政部门B.纪检监察机关C.司法机关D.市场监管部门答案：C16.DRG支付时，同一病组支付标准一般如何确定？A.按实际发生费用结算B.按历史平均费用测算后统一确定C.由医院自主申报D.由商业保险公司确定答案：B17.下列不属于多元复合式医保支付方式的是？A.按项目付费B.按病种付费C.按人头付费D.按耗材加成付费答案：D解析：耗材加成付费不属于规范的医保支付方式。18.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医保基金监管原则不包括？A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.医院自主答案：D19.关于欺诈骗保举报奖励，下列说法不正确的是？A.举报需经查证属实B.实名举报并查实后可获得奖励C.奖励金额最高不超过10万元D.匿名举报不影响奖励发放答案：D解析：匿名举报难以确认身份，通常无法发放奖励。20.国家医保局开展DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到哪一年实现统筹地区、符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖？A.2022年B.2023年C.2024年D.2025年答案：D二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有？A.虚构医药服务B.挂床住院C.串换药品、耗材D.重复收费答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》列举的违法行为包括上述情形。2.医保支付方式改革的主要目标包括？A.形成以按病种付费为主的多元复合式支付方式B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.完全取消按项目付费答案：ABC解析：多元复合式支付方式不要求完全取消按项目付费，而是降低其占比。3.按人头付费通常适用于哪些服务？A.门诊统筹B.家庭医生签约服务C.住院手术D.慢性病管理答案：ABD解析：按人头付费主要用于门诊和基层服务，住院手术一般按病种支付。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反服务协议的，可以采取哪些处理方式？A.约谈负责人B.暂停医保结算C.解除服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：ABC解析：吊销执业许可证属于卫生健康行政部门的行政处罚，不属于医保协议处理措施。5.医保智能监控系统可以对哪些违规行为进行筛查？A.分解住院B.超量开药C.大处方D.重复收费答案：ABCD6.举报欺诈骗保行为，符合哪些条件可以给予奖励？A.实名举报B.有明确的举报对象和具体证据C.举报事项经查证属实D.举报人属于相关责任人答案：ABC解析：相关责任人主动举报可能有其他处理规则，不属于普通奖励条件。7.基本医疗保险基金不予支付的范围包括？A.应当由公共卫生负担的医疗费用B.境外就医费用C.工伤医疗费用D.符合药品目录的住院费用答案：ABC解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付；公共卫生费用由政府财政负担。8.DRG分组通常考虑的因素包括？A.主要诊断B.手术操作C.并发症与合并症D.医院行政级别答案：ABC解析：DRG分组主要依据临床相似性和资源消耗相似性，与医院行政级别无关。9.欺诈骗保案件移送司法机关的情形包括？A.骗取基金数额较大B.通过伪造发票骗取医保基金C.多次骗保D.仅违反协议但未造成基金损失答案：ABC解析：仅违反协议未造成基金损失按协议处理，不涉及移送司法机关。10.医保经办机构在支付审核中应履行的职责有？A.审核医疗费用真实性B.核对参保人员身份C.对违规费用拒付D.对涉嫌欺诈骗保行为移交行政部门答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.DRG付费属于后付费制度。答案：错误解析：DRG属于预付制，即事先确定支付标准。2.举报欺诈骗保行为只能向同级医疗保障行政部门提出。答案：错误解析：举报人可以向任何一级医疗保障行政部门提出举报。3.定点零售药店不得为参保人员使用医保卡购买营养保健品。答案：正确4.按病种付费能够完全消除过度医疗行为。答案：错误解析：按病种付费可以遏制过度医疗，但不可能完全消除。5.医疗保障行政部门应当对举报人信息予以保密。答案：正确6.欺诈骗保行为一经发现，无论金额大小均移送公安机关。答案：错误解析：达到刑事立案标准的移送司法机关，轻微违法可通过行政处理解决。7.总额预算管理下，医疗机构发生的合规费用可以全部实报实销。答案：错误解析：总额预算实行结余留用、超支分担机制，并非全部实报实销。8.参保人员重复享受基本医疗保险待遇属于欺诈骗保行为。答案：正确9.医保飞行检查可以采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的方式。答案：正确10.按人头付费通常适用于住院服务。答案：错误解析：按人头付费主要用于门诊统筹和基层卫生服务。四、简答题（共2题，每题5分，共10分）1.简述医保支付方式改革的总体思路。答案：全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗机构规范诊疗、控制成本，提高基金使用效率，保障参保人员权益。具体方式包括：按病种付费（DRG/DIP）、按人头付费、按床日付费、总额预算管理等，逐步降低按项目付费比重，推动医疗、医保、医药联动改革。解析：本题考核医保支付方式改革的核心框架，要点应包含“多元复合式”“按病种付费为主”“基金使用效率”“总额预算”等关键词。2.简述欺诈骗保举报处理的基本流程。答案：基本流程包括：受理举报→登记记录→调查核实→作出处理决定→反馈举报人→按规定给予奖励。不属于医保部门管辖的，告知举报人向有权管辖的部门提出；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。解析：本题考核举报处理流程，重点在于“受理、核查、处理、反馈、奖励”各环节的完整性。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某定点医院通过伪造100份住院病历，虚构“挂床住院”，骗取医保基金40万元。请回答：(1)该医院行为属于哪类违法行为？(2)应承担哪些法律责任？(3)若举报人实名举报并提供直接证据，查实后可获奖励，请说明奖励高低的基本规定。答案：(1)属于欺诈骗保行为，具体为虚构医药服务、挂床住院。(2)由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金40万元，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；由医保经办机构依据协议暂停或解除服务协议；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。(3)奖励金额根据查实金额的一定比例确定，最高不超过10万元，最低不低于200元，具体标准由省级医保部门会同财政部门制定。解析：本案依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和欺诈骗保举报奖励规定。医院伪造病历、虚构住院属于典型欺诈骗保；罚款倍数和协议处理是主要责任形式；举报奖励实行上限和下限控制。2.某市医保局接到群众举报，某定点零售药店长期以“医保卡套现”方式，将参保人员医保个人账户资金按70%比例兑换为现金，并按药品结算上传，涉嫌套取医保基金。请说明：(1)该行为定性？(2)医保局应如何查处？(3)参保人员参与套现是否应承担责任？答案：(1)属于欺诈骗保行为，具体为串换药品、套取医保基金。(2)医保局应当及时受理举报并调查核实。查实后责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以