医保培训试题及答案

医保培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.我国基本医疗保险体系的主体包括哪两项制度？A.职工基本医疗保险和商业健康保险B.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险C.城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗D.大病保险和医疗救助2.医保药品目录中，甲类药品与乙类药品的主要区别是？A.甲类药品价格高于乙类药品B.甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人先行自付一定比例C.乙类药品可全部报销，甲类药品不可报销D.甲类药品仅限住院使用，乙类药品仅限门诊使用3.参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，起付线以下的费用由谁承担？A.统筹基金全额支付B.个人自付C.大病保险支付D.医疗救助支付4.下列哪项不属于欺诈骗取医保基金的行为？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书B.将医保卡转借他人就医C.按照规定办理异地就医备案后正常结算D.挂床住院5.参保人在异地长期居住，应办理何种手续以便直接结算？A.转诊转院审批B.异地就医备案C.门诊慢特病认定D.生育保险登记6.医保基金监管的主要行政法规是？A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《基本医疗卫生与健康促进法》D.《药品管理法》7.按病种分值付费（DIP）是指？A.按项目付费B.按人头付费C.基于大数据按病种组合的标准化分值进行付费D.总额预算付费8.职工医保个人账户资金原则上主要用于支付？A.任何医疗费用B.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担的医疗费用C.购买商业保险D.公共卫生费用9.定点医疗机构出现分解住院、挂床住院等违规行为的，医保部门可采取的措施不包括？A.约谈负责人B.责令退回违规费用C.移送司法机关D.允许继续违规并给予奖励10.城乡居民基本医疗保险的筹资方式是？A.个人缴费和财政补助相结合B.仅个人缴费C.仅财政补助D.用人单位缴费为主11.医保支付方式改革中，DRG付费的核心是？A.按服务项目逐项付费B.按疾病诊断相关分组打包付费C.按住院天数付费D.按药品费用付费12.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构就医，费用报销的原则是？A.一律不予报销B.符合规定的急诊费用可按规定报销C.全部个人承担D.只能由商业保险报销13.大病保险的主要保障对象是？A.所有基本医保参保人B.仅城镇职工C.仅城乡低保人员D.仅老年人14.医疗救助的对象一般不包括？A.特困人员B.低保对象C.因病致贫重病患者D.高收入健康人群15.医保目录中，诊疗项目目录规定了什么？A.哪些诊疗项目费用可由医保按规定支付B.医院等级划分C.药品价格D.医疗事故发生标准二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列哪些属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合药品目录的药品费用B.符合诊疗项目目录的诊疗费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.应当由公共卫生负担的费用2.定点零售药店为参保人提供购药服务时，下列哪些行为属于违规？A.串换药品、医用耗材B.为参保人套取现金C.如实录入药品信息D.用医保卡结算保健品3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些情形造成医保基金损失的，由医保行政部门责令改正并退回基金？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费D.未按照规定向社会公开医药费用信息4.参保人医保待遇受影响的情形有哪些？A.未按时足额缴纳医保费B.待遇等待期内C.办理异地备案D.因交通肇事由第三方承担责任5.医保支付方式改革的主要方向包括？A.按疾病诊断相关分组（DRG）付费B.按病种分值（DIP）付费C.按项目付费作为唯一方式D.按人头付费和总额预算6.下列哪些药品不纳入医保药品目录？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.保健药品D.治疗高血压的甲类药品7.异地就医直接结算的备案类型通常包括？A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员8.职工医保统筹基金主要用于支付？A.住院医疗费用B.门诊慢特病医疗费用C.普通门诊费用（按政策）D.个人自费药品费用9.欺诈骗保举报奖励制度中，举报人可以获得奖励的条件包括？A.举报事项经查证属实B.举报线索事先未被医保部门掌握C.实名举报并提供有效证据D.匿名举报且不提供任何信息10.定点医疗机构应当建立哪些内部管理制度以确保基金安全？A.医保基金使用内部管理制度B.专门的医保管理人员C.财务和统计制度D.无任何约束制度三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人可以将自己的医保凭证借给他人使用，只要他人支付了费用即可。2.医保基金可以用于支付公共卫生费用、体育健身费用。3.职工医保达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医保待遇。4.定点医疗机构不得通过减免个人自付费用诱导参保人住院。5.医保药品目录中的乙类药品，个人先行自付比例由统筹地区统一规定，全国完全一致。6.大病保险是在基本医保报销后，对个人负担的合规医疗费用超过一定标准的部分再次报销。7.医保基金监管只针对定点医疗机构，不涉及参保人个人。8.按DRG付费后，医院为了控制成本，可以推诿重症患者。9.医保部门可以对涉嫌欺诈骗保的定点医药机构进行检查、调查，并依法采取相应处理措施。10.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇取消。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述定点医疗机构使用医保基金时应当遵守的主要规定。2.简述医保支付方式改革中，DRG/DIP付费对医疗机构的主要影响。五、案例分析题（共20分）某定点医院为增加收入，采取以下做法：一是将本可以在门诊治疗的患者收治住院，并夸大病情记录；二是将一些自费项目串换成医保目录内项目进行结算；三是诱导参保人虚假住院，并为其办理住院手续。请回答：(1)指出该医院上述行为分别属于什么违规行为？(6分)(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对该医院采取哪些处理措施？(8分)(3)医院相关人员可能承担哪些责任？(6分)参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：我国基本医疗保险体系由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，覆盖全体国民。2.答案：B解析：甲类药品全额纳入统筹基金报销范围，按规定比例报销；乙类药品需个人先行自付一定比例后，剩余部分再按比例报销。3.答案：B解析：起付线以下费用由个人承担，超过起付线且符合规定的费用按比例由统筹基金支付。4.答案：C解析：C是合法合规行为，A、B、D均属欺诈骗保行为。5.答案：B解析：异地长期居住人员需办理异地就医备案，方可在备案地定点医疗机构直接结算。6.答案：B解析：2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》是医保基金监管的专门行政法规。7.答案：C解析：DIP利用大数据将疾病诊断和治疗方式进行组合，赋予不同病种组合相应分值，医保按分值付费。8.答案：B解析：职工医保个人账户用于支付参保人本人及近亲属在定点医药机构发生的个人负担费用，实现家庭共济。9.答案：D解析：D明显错误，不可能奖励违规行为。10.答案：A11.答案：B解析：DRG根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将病例分入若干诊断组，实行按组打包付费。12.答案：B解析：急诊抢救等情况在非定点医疗机构就医，符合规定的医疗费用医保可按规定报销。13.答案：A解析：大病保险覆盖所有基本医保参保人，对高额医疗费用给予进一步保障。14.答案：D15.答案：A二、多项选择题1.答案：ABC解析：D项应由公共卫生负担，不纳入基本医保基金支付范围。2.答案：ABD解析：串换、套现、刷保健品均属违规，C为合规。3.答案：ABC解析：D未造成基金损失，属于一般违规信息公示问题，不属于造成基金损失的情形，处罚不同。4.答案：ABD解析：C办理异地备案后可正常享受待遇；ABD会影响或不予支付。5.答案：ABD解析：改革方向是多元复合式支付方式，并非唯一按项目付费。6.答案：ABC解析：ABC均不纳入，D为常规治疗用药，可纳入。7.答案：ABCD解析：各类异地就医情形均可分类备案。8.答案：ABC解析：统筹基金按规定支付，个人自费一般不由统筹基金支付。9.答案：ABC解析：匿名且无信息难以查实，一般不予奖励。10.答案：ABC解析：D错误，必须建立相应制度。三、判断题1.答案：错误解析：转借医保凭证属于违规行为，甚至可能构成欺诈骗保。2.答案：错误解析：公共卫生费用、体育健身等不属于医保基金支付范围。3.答案：正确4.答案：正确5.答案：错误解析：乙类药品个人先行自付比例由省级或统筹地区确定，各地可能不同。6.答案：正确7.答案：错误解析：参保人违规使用医保凭证同样受监管。8.答案：错误解析：推诿重症患者属违规，DRG付费需保障医疗质量。9.答案：正确10.答案：错误解析：合并实施是保留待遇、统一管理，并非取消生育保险待遇。四、简答题1.答案：(1)严格执行医保目录和支付标准；(2)不得分解住院、挂床住院、过度诊疗；(3)不得串换药品、医用耗材、诊疗项目；(4)按规定保存病历、费用结算等资料；(5)接受医保部门监督检查，如实提供相关资料。解析：上述要点涵盖定点医疗机构在医保基金使用中的核心合规要求，是《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构义务的具体体现。2.答案：(1)促进合理诊疗、控制成本；(2)规范医疗行为，减少过度医疗；(3)提高基金使用效率；(4)对医疗机构精细化管理提出更高要求。解析：DRG/DIP付费通过打包支付激励医疗机构主动控费，但同时也要求医院提升病案质量、成本核算和临床路径管理能力。五、案例分析题答案：(1)三种行为分别属于：-将门诊患者收治住院并夸大病情——挂床住院、虚构医疗服务，属于低标准入院或虚假记录，构成欺诈骗保；-将自费项目串换成医保目录内项目——串换诊疗项目或药品，属于串换行为，造成基金损失；-诱导参保人虚假住院——虚构医疗服务、诱导住院，属于典型欺诈骗保行为。(2)医保行政部门可采取的措施：-责令改正，约谈有关负责人；-责令退回违规使用的医保基金；-处以罚款，罚款金额为骗取金额的2倍以上5倍以下；-暂停或解除医保服务协议；-对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；-涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。(3)医院相关人员可