2026年医保知识考试-异地就医结算报销流程与政策解读试题及答案

2026年医保知识考试:异地就医结算报销流程与政策解读试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，共40分）1.跨省异地就医直接结算的主要原则是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。其中“参保地政策”指的是哪类内容按参保地规定执行？A.药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准B.起付标准、支付比例、最高支付限额C.就医地定点医疗机构服务价格D.就医地医保经办机构管理规范2.下列人员中，属于跨省异地就医备案适用范围的是？A.退休后回原籍长期居住的参保职工B.在参保地居住但在异地购药的职工C.在参保地正常上班的在职职工D.在本地定点医疗机构住院的患者3.参保人员办理跨省异地就医备案的官方渠道不包括？A.国家医保服务平台AppB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办机构窗口D.网络中介代办平台4.关于跨省异地长期居住人员备案有效期，下列说法正确的是？A.一律为1年，到期需重新认定B.长期有效，未申请变更且参保状态未变时无需续期C.有效期为3个月D.每次住院均需重新备案5.跨省异地就医住院直接结算时，下列哪一项执行就医地规定？A.药品目录B.起付标准C.支付比例D.最高支付限额6.国家规定，跨省异地转诊转院人员、异地急诊抢救人员的支付比例原则上应如何执行？A.比参保地降低10个百分点B.比参保地降低5个百分点C.原则上不降低，具体由统筹地区确定D.统一执行50%7.其他临时外出就医人员（如自主选择异地就医）跨省直接结算时，支付比例可适当降低，降幅原则上不超过？A.5%B.10%C.20%D.30%8.参保人员跨省异地就医直接结算时，可使用的有效凭证为？A.身份证B.医保电子凭证或社会保障卡C.门诊就诊卡D.银行卡9.参保人员在异地发生急诊抢救但未提前备案，下列做法正确的是？A.只能全额自费，不能报销B.可以补办备案或由就医地医疗机构上传急诊标识，争取直接结算C.必须先回参保地停止原保险D.只能由他人代办手工报销10.手工报销异地住院费用时，一般不需要提交的材料是？A.医疗费用发票原件B.费用明细清单C.出院小结或诊断证明D.参保人学历证明11.跨省异地就医直接结算范围已覆盖下列哪些费用？A.住院费用B.普通门诊费用C.国家试点范围内的门诊慢特病费用D.以上都对12.跨省异地就医中“就医地管理”的内容不包括？A.就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理B.提供与本地参保人员同等的管理服务C.对定点医疗机构医疗服务行为进行监管D.调整异地参保人的起付线和报销比例13.已办理跨省异地长期居住备案的人员，在备案地发生的普通门诊费用，下列说法正确的是？A.不能直接结算，必须住院才能报销B.可以按规定直接结算，待遇按参保地政策执行C.只能由就医地全额垫付D.只能回参保地手工报销14.跨省异地长期居住人员在备案有效期内，因病情需要到备案地以外的其他城市就医，应怎么办？A.无需任何手续即可直接结算B.取消原备案后重新办理C.按参保地规定另行办理转诊或临时外出就医备案D.只能回参保地就医15.手工报销医疗费用的申请时限，一般规定为？A.出院后30日内B.出院后60日内C.原则上在医疗费用发生年度次年年底前申请，具体按参保地规定D.随时可以申请，没有时限16.参保人跨省异地就医住院直接结算时，个人需承担的费用一般不包括？A.起付标准以下部分B.医保目录内个人自付部分C.医保目录外自费项目D.医保基金按比例支付的部分17.异地就医发生的外伤医疗费用，申请直接结算通常需要提供？A.仅提供医疗发票即可B.交通事故责任认定书或无第三方责任承诺等材料C.村委会证明D.用工单位证明18.下列哪类门诊慢特病病种在国家跨省直接结算试点范围内？A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗D.以上都对19.参保人办理跨省异地长期居住备案后，回参保地住院，下列待遇执行正确的是？A.执行备案地待遇B.执行参保地待遇C.不予报销D.执行全国统一标准20.关于跨省异地就医备案，下列说法错误的是？A.备案可以在住院后补办（急诊抢救等）B.备案后可在有效期内多次就医C.异地长期居住备案一般长期有效D.办理备案后只能在备案地就医，不能回参保地结算二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.下列人员中，可以按规定办理跨省异地就医备案的有？A.退休后随子女长期异地居住的参保人员B.用人单位长期派驻外地工作的在职职工C.因病情需要转往外地就医的参保人员D.在参保地正常上班的职工2.跨省异地就医直接结算中，下列哪些按参保地政策执行？A.起付标准B.支付比例C.最高支付限额D.基本医疗保险药品目录3.参保人员可以通过哪些官方渠道办理跨省异地就医备案？A.国家医保服务平台AppB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办服务窗口D.就医地社区居委会4.关于跨省异地长期居住人员备案后回参保地就医，下列说法正确的有？A.可按规定在参保地享受医保直接结算B.执行参保地规定的待遇政策C.必须取消备案后才能回参保地结算D.在参保地和备案地双向享受医保待遇5.已纳入跨省异地就医直接结算范围的费用类型包括？A.住院费用B.普通门诊费用C.国家试点范围内的门诊慢特病费用D.所有门诊慢特病病种费用6.手工报销异地就医费用时，一般应提交的材料包括？A.加盖医疗机构印章的医疗费用发票原件B.费用明细清单C.出院小结或诊断证明D.参保人收入证明7.关于跨省异地就医备案信息变更与取消，下列说法正确的有？A.备案有效期内可申请变更备案信息B.备案有效期内可申请取消备案C.参保状态发生重大变化应及时更新备案D.备案一旦办理即不可取消8.下列哪些情形可能导致异地就医费用不能直接结算？A.未按规定办理备案且不属于急诊抢救B.参保人医保待遇已暂停或终止C.涉及第三方责任且责任尚未明确D.未携带纸质门诊病历9.跨省异地就医“就医地管理”包括哪些内容？A.就医地经办机构为异地就医人员提供与本统筹区参保人员同等的服务B.对定点医疗机构服务行为进行监管C.核定异地就医人员的起付标准和报销比例D.协助开展异地医疗费用核查10.关于直接结算与手工报销，下列说法正确的有？A.直接结算可减少个人垫资和往返跑腿B.未能直接结算的合规费用可回参保地手工报销C.手工报销执行参保地目录和参保地政策D.同一笔医疗费用不得重复享受医保报销三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。2.异地急诊抢救人员未提前备案的，不能享受直接结算，只能全额自费后手工报销。3.已办理跨省异地长期居住备案的人员，备案有效期内回参保地就医，无需取消备案即可直接结算。4.跨省异地就医直接结算范围已经包括所有门诊慢特病病种。5.跨省异地就医住院直接结算时，起付标准、支付比例和最高支付限额按就医地政策执行。6.其他临时外出就医人员跨省就医，支付比例可适当降低，降幅原则上不超过20%。7.手工报销医疗费用时，可以使用医疗费用发票复印件替代原件。8.医保电子凭证和社保卡均可作为跨省异地就医直接结算的有效凭证。9.跨省异地就医备案后，在备案地定点零售药店购药费用已全部纳入跨省直接结算。10.参保人跨省异地就医直接结算时，个人只需支付应由个人承担的部分。四、简答题（每题10分，共2题，共20分）1.简述跨省异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的具体含义。2.简述参保人员异地就医未能直接结算需手工报销时，应提交的主要材料和一般申请时限。五、案例分析题（共1题，共10分）案例：某市职工医保参保人王某，2026年5月因公出差赴外省期间突发急性阑尾炎，在出差地医保定点医院急诊住院手术。出院时医院告知其未提前办理异地就医备案，需自行垫付费用后回参保地手工报销。请回答：（1）王某能否在就医地办理直接结算？依据是什么？（2）为减少垫资，王某应按什么流程补办相关手续？（3）如最终仍需手工报销，王某应重点备齐哪些材料？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：参保地政策指起付线、支付比例、封顶线等按参保地执行；A项属于就医地目录。2.答案：A解析：A属于异地长期居住人员，需要办理跨省异地就医备案；B、C、D均为本地就医情形。3.答案：D解析：备案应通过医保官方渠道办理，中介代办不是官方渠道，存在信息泄露风险。4.答案：B解析：跨省异地长期居住人员备案后，未申请变更且参保状态未变化，备案长期有效。5.答案：A解析：就医地目录包括药品、诊疗项目、服务设施标准；起付线、比例、封顶线为参保地政策。6.答案：C解析：根据国家跨省异地就医直接结算政策，转诊转院、急诊抢救人员支付比例原则上不降低，避免增加参保人负担。7.答案：C解析：国家规定临时外出就医人员中，除转诊、急诊外，其他类型支付比例降幅原则上不超过20%。8.答案：B解析：直接结算需通过医保电子凭证或社保卡完成身份认证和医保结算，身份证不能直接用于医保结算。9.答案：B解析：异地急诊抢救人员按规定可视同已备案，或补办备案，符合条件的可直接结算。10.答案：D解析：手工报销需提供就医相关票据和证明，学历证明与医疗费用报销无关。11.答案：D解析：目前跨省异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊及国家试点病种的门诊慢特病费用。12.答案：D解析：起付线和报销比例由参保地政策确定，就医地不负责调整。13.答案：B解析：长期居住备案人员普通门诊费用可跨省直接结算，待遇按参保地政策。14.答案：C解析：备案地变更或转往其他城市就医，应按参保地规定办理相应备案或转诊手续。15.答案：C解析：多数统筹区规定手工报销应在费用发生年度次年年底前申请，具体以参保地为准。16.答案：D解析：医保基金支付部分由统筹基金承担，不纳入个人支付。17.答案：B解析：外伤需排除应当由第三方负担的情形，通常需提供责任认定书或承诺书。18.答案：D解析：国家试点范围包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等病种。19.答案：B解析：备案有效期内回参保地就医，执行参保地规定。20.答案：D解析：D错误，长期居住人员备案后可在备案地和参保地双向享受待遇。二、多项选择题1.答案：ABC解析：D为本地就医，无需办理跨省异地备案。2.答案：ABC解析：D项药品目录执行就医地规定。3.答案：ABC解析：居委会不是医保备案办理渠道。4.答案：ABD解析：C错误，无需取消备案即可回参保地结算。5.答案：ABC解析：门诊慢特病目前仅国家试点病种纳入跨省直接结算，非全部病种。6.答案：ABC解析：收入证明与医疗费用报销无关，不属于常规材料。7.答案：ABC解析：D错误，备案可按规定变更或取消。8.答案：ABC解析：D项纸质病历不是直接结算凭证，不影响结算；直接结算以医保电子凭证或社保卡为凭证。9.答案：ABD解析：起付标准和报销比例由参保地核定，不属于就医地管理内容。10.答案：ABCD解析：四项均为直接结算与手工报销关系的基本原则。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：异地急诊抢救人员按规定可视同已备案，就医地医疗机构上传急诊标识后可直接结算。3.答案：正确4.答案：错误解析：目前仅国家试点病种纳入跨省直接结算。5.答案：错误解析：起付标准、支付比例和最高支付限额均属于参保地政策。6.答案：正确7.答案：错误解析：一般要求发票原件或有效电子发票打印件，复印件不能单独作为报销凭证。8.答案：正确9.答案：错误解析：目前跨省直接结算覆盖住院、普通门诊和试点门诊慢特病，定点零售药店购药尚未全部纳入。10.答案：正确四、简答题1.答案：（1）就医地目录：跨省异地就医人员直接结算的住院、普通门诊和试点门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。（2）参保地政策：起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等，执行参保地规定的基本医疗保险基金支付政策。（3）就医地管理：就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、费用监控、服务管理等方面提供与本地参保人员同等的服务，并对定点医疗机构进行监督管理。解析：这三者是跨省直接结算的核心原则，解决了“在哪报、按哪报、谁监管”的问题，避免因地区政策差异导致结算混乱。2.答案：主要材料：（1）医保电子凭证或社会保障卡，以及参保人有效身份证件复印件；（2）加盖医疗机构印章的医疗费用发票原件；（3）医疗费用明细清单；（4）出院小结或诊断证明；（5）急诊抢救、意外伤害等特殊情形还需提供急诊诊断证明、交通事故责任认定书或无第三方责任承诺等材料。申请时限：原则上应在医疗费用发生年度的次年年底前向参保地医保经办机构申请，具体时限按参保地规定执行。解析：手工报销是直接结算的补充，材料需真实、完整；时限强调逾期可能影响待遇申请。五、案例分析题答案：（1）王某可以争取直接结算。王某属于异地急诊抢救人员，按国家政策可视同已备案，无需提前办理备案；由就医地医疗机构按规定上传急诊抢救标识后，符合规定的可直接结算，支付比例原则上不降低。（2）王某可通过国家医