2026年医保知识考试及答案(基础政策解读)模拟试题

2026年医保知识考试及答案（基础政策解读）模拟试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.我国基本医疗保障体系的核心主体是？A.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险B.商业健康保险C.医疗救助D.大病保险2.下列人员中，应当依法参加职工基本医疗保险的是？A.在校大学生B.城镇企业在职职工C.未就业的城镇居民D.农村居民3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，缴费主体是？A.个人B.当地财政C.户籍所在地社区D.个人与财政共同承担4.城乡居民基本医疗保险的缴费周期是？A.按月缴费B.按季度缴费C.按年缴费D.每两年缴费一次5.在职职工个人缴纳的职工基本医疗保险费，计入个人账户的比例是？A.50%B.70%C.100%D.由单位自行决定6.基本医疗保险“三个目录”不包括下列哪一项？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医用耗材集中采购目录7.下列关于医保目录甲类药品的说法，正确的是？A.需个人先自付一定比例后再纳入报销基数B.全额纳入基本医疗保险基金支付基数C.全部由个人账户支付D.医保基金不予支付8.基本医疗保险统筹基金的起付线是指？A.统筹基金的最高支付限额B.参保人员需要自行承担的最低费用C.统筹基金开始支付医疗费用的门槛标准D.个人账户的最高划入额度9.参保人员异地就医直接结算时，执行的医保目录是？A.参保地目录B.就医地目录C.全国统一目录D.由参保人员自行选择10.下列医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是？A.美容整形费用B.符合医保目录的住院医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.在境外就医的费用11.根据《社会保险法》，参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到（）规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇。A.国家B.统筹地区C.用人单位D.省级人民政府12.负责全国医疗保障基金监管工作的主管部门是？A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.财政部D.民政部13.下列不属于欺诈骗取医保基金行为的是？A.转借本人医保凭证供他人就医使用B.虚构医药服务项目套取医保基金C.持本人医保凭证到定点药店购买感冒药品D.串换药品、耗材套取医保基金14.医保电子凭证的全国统一官方激活渠道不包括？A.国家医保服务平台APPB.微信医保电子凭证小程序C.支付宝医保电子凭证小程序D.参保人单位人事部门15.职工医保门诊共济保障机制建立后，符合规定的普通门诊费用由（）按比例支付。A.个人账户B.统筹基金C.商业保险D.医疗救助16.异地就医备案的申请主体是？A.定点医疗机构B.参保人员或其委托人C.参保地医保经办机构D.就医地医保经办机构17.下列关于个人账户家庭共济的说法，错误的是？A.个人账户可以支付本人配偶的医保政策范围内自付费用B.个人账户可以支付本人子女的居民医保个人缴费C.个人账户可以支付本人父母的医保目录外体检费用D.个人账户可以支付本人在定点药店购药的自付费用18.违法违规使用医保基金举报奖励的最高限额为？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元19.定点医药机构准入的基本原则不包括？A.公平B.公正C.公开D.营利20.大病保险的保障对象是？A.仅职工医保参保人员B.仅居民医保参保人员C.所有基本医疗保险参保人员D.仅低保特困人员二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确答案，错选、漏选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括？A.基本医疗保险B.医疗救助C.商业健康保险D.大病保险2.下列人员中，可以参加城乡居民基本医疗保险的有？A.在校中小学生B.未就业的城镇成年居民C.农村居民D.城镇企业在职职工3.下列费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医的费用4.异地就医直接结算的基本原则包括？A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理5.个人账户家庭共济可以用于支付下列哪些费用？A.本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用B.配偶在定点医院就医发生的政策范围内自付费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.父母购买保健品的费用6.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有？A.虚构医药服务项目B.伪造、变造医疗文书C.串换药品、诊疗项目D.过度诊疗、过度检查7.医保电子凭证具备的功能包括？A.参保信息查询B.就医购药结算C.异地就医备案D.医保费用明细查询8.定点医疗机构应当履行的医保义务包括？A.严格执行医保三个目录标准B.如实上传医疗服务和费用数据C.核验参保人员的医保有效凭证D.不得分解住院、挂床住院9.我国基本医疗保险制度的基本原则包括？A.全覆盖B.保基本C.多层次D.可持续10.下列关于城乡居民医保的说法，正确的有？A.实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式B.按年缴费，待遇享受期一般为缴费次年的1月1日至12月31日C.仅保障住院费用，不保障门诊费用D.覆盖所有城乡居民三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.在职职工的职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，个人缴费部分全部计入个人账户。2.城乡居民基本医疗保险缴费全部由个人承担，政府不给予财政补助。3.参保人员异地就医直接结算时，报销比例、起付线、封顶线等待遇政策执行参保地规定。4.医保目录中的乙类药品不需要个人先行自付，全额纳入报销基数。5.参保人员可以将本人的医保凭证转借家人就医使用，不属于违规行为。6.达到法定退休年龄时累计缴费不足国家规定年限的职工医保参保人员，可以缴费至规定年限后享受退休人员医保待遇。7.普通门诊费用只能用个人账户支付，不能通过统筹基金报销。8.医疗保障行政部门有权对定点医药机构的医保基金使用情况进行监督检查。9.医保电子凭证仅能在参保地使用，不能跨省异地使用。10.举报违法违规使用医保基金的行为，经查实后举报人可获得相应的资金奖励。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述我国职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的参保范围及筹资方式。2.简述异地就医直接结算的主要备案人员类型及结算基本原则。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：我国基本医疗保障体系以基本医疗保险为核心主体，医疗救助发挥托底作用，商业健康保险、大病保险、慈善捐赠等为补充层次。2.答案：B解析：根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳保费。在校大学生、未就业城乡居民可参加城乡居民医保。3.答案：A解析：无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可自愿参加职工医保，由个人按国家规定缴纳保费。4.答案：C5.答案：C解析：根据职工医保门诊共济改革要求，在职职工个人缴费全部计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。6.答案：D解析：“三个目录”是医保基金支付的政策依据，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。7.答案：B解析：甲类药品为临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品，全额纳入医保报销基数；乙类药品需个人先行自付一定比例后再纳入报销基数。8.答案：C9.答案：B解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，目录范围执行就医地规定，待遇标准执行参保地规定。10.答案：B解析：《社会保险法》明确，应当从工伤保险基金支付、由第三人负担、由公共卫生负担、境外就医的费用，不纳入医保基金支付范围。11.答案：A12.答案：B13.答案：C14.答案：D15.答案：B解析：门诊共济改革的核心是将普通门诊费用纳入统筹基金保障范围，由统筹基金按规定比例报销，替代原单位缴费计入个人账户的保障模式。16.答案：B17.答案：C解析：个人账户家庭共济的使用范围限于医保政策范围内的自付费用及规定的参保缴费，目录外的体检费用不属于支付范围。18.答案：C解析：根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额最高不超过20万元。19.答案：D20.答案：C解析：大病保险是基本医保的补充保障，覆盖全部职工医保和居民医保参保人员，对高额医疗费用给予进一步报销。---二、多项选择题1.答案：ABCD解析：我国构建了以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次保障体系，大病保险属于补充医疗保险范畴。2.答案：ABC解析：城乡居民医保覆盖未纳入职工医保制度范围的城乡居民，包括未成年人、老年人、非从业居民、在校学生等。在职职工应当参加职工医保。3.答案：ABCD解析：上述四类费用均为《社会保险法》明确排除的医保基金支付范围。4.答案：ABC解析：异地就医直接结算实行“三原则”：目录范围执行就医地规定，待遇标准（起付线、报销比例、封顶线等）执行参保地规定，医疗服务监管由就医地负责。5.答案：ABC解析：根据门诊共济改革政策，个人账户可支付本人及配偶、父母、子女的政策范围内自付费用，以及家属参加居民医保的个人缴费。保健品不属于医保政策范围内费用，不得支付。6.答案：ABCD解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，上述行为均属于违法违规使用医保基金的欺诈骗保行为，将面临行政处罚，情节严重的追究刑事责任。7.答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国医保线上业务的唯一身份凭证，全国通用，支持全流程医保业务办理。8.答案：ABCD解析：上述义务均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医疗机构法定职责。9.答案：ABCD解析：“全覆盖、保基本、多层次、可持续”是我国医保制度的核心建设原则，保障水平与经济社会发展阶段相适应。10.答案：AB解析：城乡居民医保已普遍建立普通门诊统筹和门诊慢特病保障，并非仅保障住院；其覆盖范围为未参加职工医保的城乡居民，而非全体城乡居民。---三、判断题1.答案：√解析：职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户仅由个人缴费计入，单位缴费全部划入统筹基金用于门诊统筹保障。2.答案：×解析：城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，财政补助占基金筹资的大部分比例。3.答案：√解析：异地就医直接结算遵循“参保地政策”原则，待遇支付标准以参保地政策为准。4.答案：×解析：乙类药品需个人先自付一定比例后，剩余部分再纳入医保报销基数，按规定比例报销。5.答案：×解析：将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，将面临罚款、暂停医保结算等处罚。6.答案：√7.答案：×解析：职工医保门诊共济机制建立后，普通门诊费用已纳入统筹基金支付范围，参保人员符合规定的普通门诊费用可由统筹基金按比例报销。8.答案：√9.答案：×解析：医保电子凭证由国家医保局统一生成，全国通用，支持跨省异地就医直接结算等业务。10.答案：√---四、简答题1.答案：（1）职工基本医疗保险①参保范围：城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织的在职职工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可自愿参加职工医保。（4分）②筹资方式：由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%；灵活就业人员由个人按当地规定比例缴费。（2分）（2）城乡居民基本医疗保险①参保范围：未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、未成年人等。（2分）②筹资方式：实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，参保人员按年度缴纳个人费用，各级财政按规定标准给予补助。（2分）（评分说明：表述相近即可得分，核心要点缺失酌情扣分）2.答案：（1）主要备案人员类型（6分）①异地安置退休人员：退休后在异地定居并迁入户籍的人员；②异地长期居住人员：在异地居住生活且符合参保地规定的人员；③常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；④异地转诊人员：符合参保地转诊规定，需到异地医疗机构就医的人员；⑤其