验及药敏试验结果分析

药敏试验及药敏试验

结果分析一、药敏试验•MIC:在与微生物生长速率有关的特定时

间间隔内

，

通常是18－24小时

，

能够抑制

被测菌生长的最低药物浓度。•对倍稀释的优点:–操作容易–敏感株的MIC呈正态分布–区分异常(R)与敏感(S)的菌群1.MIC的分布2.药代动力学和药效学

定MIC的折点3.临床疗效和细菌清除率4.抑菌圈直径的分布…定抑菌圈折点–统计学的线性回归–计算错误率:尽可能减少极重要误差(假敏感

率)药敏试验折点的建立MIC的分布•药代动力学：

药物吸收

，

分布

，

代谢

，

排

泄•药效学：

药物对机体的作用•时间依赖型(％T>MIC〕：β-内酰胺类，

大环内

酯类•浓度依赖型(AUC/MIC比率〕：AGS,FQ–这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方药代动力学和药效学

耐药中介敏感 D1d2抑菌圈直径(mm)MIC与抑菌圈直径的线性关系Log2

.

MICISvR抑菌圈直径与MIC的关系不同国家的判定折点-可能不同•原因：–用药剂量不同

，

服药的间隔不同–评价敏感时较保守–更强调检测出耐药株（即特定的耐药群)–技术因素：

接种

、培养基敏感性分类(NCCLS的定义)•敏感（Susceptible)–用常规用量治疗有效–常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。•耐药（Resistance)–用常规用量治疗不能抑制细菌的生长–MIC高于药物在血

、体液中可能达到的浓度敏感性分类（2)•中介(Intermediate)–MIC接近血

、体液中药物的浓度

，

治疗反

应率低于敏感株•药物生理浓集部位有效(尿

－FQ)•加大用药剂量可能有效–缓冲区：

防止操作的系统误差造成重大结

果的判定错误药敏试验的方法学•半定量…纸片扩散法(抑菌圈直径)•MIC法:–稀释法(肉汤

、琼脂)–自动化仪法–抗生素连续梯度法(Etest)–流式细胞仪药敏试验方法的选择•纸片法有独特之处–选药灵活

、便宜

、

易懂•MIC法：

商品肉汤法(自动化法)↑–可用于厌氧菌

、苛氧菌–计算机管理–快速

，

但可能有错误（如诱导型菌)–新药的评价•材料:浸有一定Abs的干燥的园滤纸片•步骤:制备菌悬液

－涂平板

－贴纸片

－孵育-卡尺测量抑菌圈直径

－判定R、I、S•优点:选药灵活、便宜、一个平皿可测多

个药•缺点:影响因素多•适用于快生长菌、部分苛养菌药敏试验方法1(纸片扩散法〕•MIC•接种菌量•细菌生长率•抗生素含量、扩散性•平皿厚度•温度,预孵育时间纸片扩散法

－影响因素纸片扩散法

－标准化•NCCLS:美国实验室标准化委员会(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)•每年修订更改–包括质控–新药的判定标准–特殊耐药性的检测NCCLS的法规•

规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控•

规定常规测试报告的抗生素•

不同的药判定标准不同•

不同的菌判定标准也不同常规测试并报告的药物分组(1)肠杆菌科

绿脓和非肠杆菌科一

级

氨苄

头孢他啶唑林,庆大

庆大,替卡,哌拉二级

阿米卡星

阿米卡星氨苄/舒,阿莫/克

吡肟,哌酮,氨曲南头孢肤肟,头霉

环丙,亚胺培南,替卡/克噻肟,曲松,环丙

妥布,磺胺亚胺培南,替卡,哌拉三级

氨曲南,头孢他啶

头孢曲松卡那,奈替,妥布

氯霉素,奈替四环素,氯霉素葡萄球菌肠球菌一级苯唑

，

青霉素青霉素

，

氨苄二级红霉素类克林

，

万古万古霉素三级氯霉素庆大常规测试并报告的药物分组(2)流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级素氨苄

，

青霉素青霉素

，

红霉TMP/SMZTMP/SMZ二级头孢肤肟

，

噻肟他啶

，

氯霉素氧氟

，

四环素万古霉素三级阿奇

，

头孢克罗氯霉素

，

利福平

环丙,亚胺培南

利福平,四环素常规测试并报告的药物分组(3)预报用药(一)测试药

菌名

推测其它药物的敏感性•苯唑西林

葡萄球菌

所有β-内酰胺类•四环素

所有(除葡

多西环素

，

米诺环素

萄球菌和不动杆菌〕•红霉素G＋球菌

罗红

，

克拉

，

阿奇•克林霉素

所有

林可霉素预报用药(二)测试药

菌名

推测其它药物的敏感性•

奈啶酸s

肠杆菌科

所有FQs•

万古霉素s

所有

替考拉宁s青霉素氨苄,美洛,替卡拉定,头孢氨苄,克罗•

氨苄西林肠球菌•

青霉素G

葡萄球菌•

头孢噻吩肠杆菌科纸片扩散法操作规程(一)•培养基:MH(重复性好

，

低抑制剂

，

营养

好)–厚度:4mm–PH:7.2~7.4•pH低时，

氨基糖甙,大环内酯↓•pH高时，

青霉素类的活性↑–离子浓度(Ca2+,Mg2+)•影响

氨基糖甙类、

四环素对Pae活性•高时，

抑菌圈↓;纸片扩散法操作规程(二)•接种:–纯的新鲜菌落

，0.5号麦氏比浊管–菌悬液在15分钟内种入平皿内•纸片中心的间距>=24mm•孵育:CO2影响Ags,Tet,Macrolides•质控:–ATCC25922,35218–ATCC27853,ATCC25923纸片扩散法结果的判定1.先看菌名(鉴定到种〕2.不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1菌株2Pip/Taz绿脓≤17≥1816R30SCAZ绿脓≤14≥1816I19S3.同是S时

，

偏离敏感折点越高的药,MIC越低

，

活性也越高抑菌圈的分布抑菌圈的分布方法国家学会

培养基

评论比较法

MICsUKBSAC

Iso-Sen

sitest不校正StokesUKBSACIso-Sen

sitest

不校正MICsSFM法国SFM

MH

与NCCLS相近DIN德国DINMH

与NCCLS相近SIR瑞典SMS

PDM

－ASM

MIC相关值低Neo-sensitabs丹麦、

比利时MH药片,易保存双歧

澳大利亚Sensitest无中介非NCCLS系统的扩散试验药敏试验的错误来源(一)•每个系统特有的局限性

（快生长菌〕•培养基（成分、厚度、pH、离子浓度)•各种材料的正确保存(纸片

－20℃)•操作步骤–纯菌

、35℃、16－28h–葡萄球菌

、肠球菌24h药敏试验的错误来源(二)•体内、体外试验的不一致性•某些菌测某些药

，

结果有误–头孢菌素

、氨基糖甙类:沙门菌

、志贺菌–头孢菌素:李斯特菌属–头孢菌素

、氨基糖

、克林

、TMP/SMZ:肠球

菌–Beta－内酰胺类:MRS•即使敏感

，

也应报告耐药问题菌和耐药机制•有些菌无标准化的药敏试验–棒杆菌

、芽胞杆菌

、气单胞菌

、

巴斯德菌•某些耐药机制需要多种检测方法–诱导型:VanB,BushI型酶–MRS的异质型表达–ESBL•药敏可能无法检出新出现的耐药

，VISA抗生素倍比稀释,种菌105CFU/ml,孵育35℃,16-20h,判读药敏试验方法2

－肉汤稀释法64

128

256

ug/ml清32混混1648制备含对倍抗生素浓度梯度的平板,制备菌悬液,点种菌,104/每个点,孵育,判读结果药敏试验方法3

－琼脂稀释法128

256

ug/ml浓度

1632

64药敏试验方法3－琼脂稀释法•优点：

金标准

精确可靠–可同时测定多株菌（40株)–细菌生长情况可查•缺点：–测多个药时劳动强度大–制备平皿费时费力细菌生长区 E

test

塑料条256椭圆形

细菌生长

抑制区8判读抑菌浓度

（MICug/ml)016药敏试验方法4

－Etest法128药敏试验方法4－Etest法•优点–连续浓度梯度

，

与琼脂稀释法相关性好–影响因素少

，

稳定性高–操作简单

，

省时•缺点:昂贵•用途:快生长菌

，

苛养菌

，

厌氧菌

，

酵母菌，

分枝杆菌评价药物体外抗菌活性的指标•MIC50,MIC90,MIC均值

，MIC范围

，R，I，S•MIC50/MIC90：MIC从小到排列

，

位于第50/90百分位

菌株的MIC值•单纯比较MIC50，MIC90是片面的

，

还要同时看平均MIC及MIC范围•同时结合R，I，S，(不同药物血浓度不同

，

安全范围不同〕PHARMACOKINETICSRESISTANCE抗生素

、细菌

、人体抗生素PHARMACODYNAMICSSIDEEFFECTS人

体细

菌INFECTIONIMMUNITY2

B86Antibioticconcentraion

(ug/ml)Time

aboveMICCorrelationofserumpharmacokineticswithMIC

(susceptibility)DrugApresentatconcentrationof2ug/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug/ml*for30%ofdosinginterval40Drug

ADrug

Bofan

organismTimeabove

MICTime0A100Time

above

MIC(%)RelationshipbetweenTimeaboveMICandefficacy

inanimal

infectionmodels100806040200Penicillin

sCephalosporin

sCraig.Diagn

Microbiol

Infect

Dis

1996;25:213–

217tyafter4daysoftherapy(%)402080600Areaunder

the

curve

overMICAntibioticconcentrationMIC

24-hrAUC/MICCorrelationof

serump

harmaco

kineticswithMIC

(susceptibility)ofan

organism24-hrAUC/MIC

iscorrelatedwithoutcomeof

infection

,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomes

thePDbreakpoint*Time42Therelationshipbetween‘timeaboveMIC90

’and

bacteriologicalcureinS.

pneumoniae(red)and

H.

influenzae

(blue)

inotitismediaandsinusitis1008060402000

20

40‘Time

Above

MIC

’(%ofdosinginterval)*Otitis

media

SinusitisCraig,ECCMID2000,

Stockholm,

SwedenBacteriologicalcure(%)100608043感染部位浓度对细菌MIC药效学•时间/浓度依赖型•

杀菌剂/抑菌剂

•组织渗透抗生素选择时需考虑的因素药代动力学•

吸收

、分布

、代谢

、排泄•给药方案•

临床效果

•细菌清除•

患者依从性•耐受性

•耐药产生结果药物

—→微生物学

•抗菌机制•抗菌谱•抗菌时效病人相关原因•依从性差•不适当给药途径•

免疫抑制•病灶微生物相关的原因•病原确立错误•

治疗中出现耐药•抗菌活性不足•接种效应药物原因•给药剂量与方式不当

•药效学考虑欠妥•药物失活抗生素治疗失败的主要原因其他原因•非感染（误诊)•基础疾病抗生素药效学与药代动力学关系研究PK/PD—药代条件下的药效PARAMETERS:PK:Cmax、AUC、T1/2PD:MICPK/PD:AUC/MICCmax/MICT>MIC抗生素分类PK/PD

参数药物时间依赖型（短PAE）时间依赖型（长PAE）浓度依赖型T>MICAUC24/MICAUC24/MIC

orCmax/MIC青霉素类

、头孢菌素类

、氨曲南

、碳青霉烯类

、大环内酯类

、克林霉素

、恶唑烷酮类

、氟胞嘧啶链阳霉素

、

四环素

、万古霉素

、替考拉林

、氟康唑

、阿齐霉素氨基糖苷类

、氟喹诺酮类、dap

tomy

cin、酮内酯

、

甲硝唑

、两性霉素B抗生素药效学与药代动力学关系研究•

抗生素PK/PD分类第一大类：

时间依赖杀菌作用（持续后效应------无或轻

、

中度)•-LAbx（P、Cef、氨曲

、碳烯类)，

克林和大环（红

、克)、

四环•在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合•杀菌范围主要依赖于接触时间•超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第二大类:氨基糖苷类一

日一次给药•氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素•体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳

治疗参数•对革兰阳性、

阴性菌均具有PAE（0.75~7.5hr)。

氨基糖苷类一

日一次给药•

低浓度易诱导适应性耐药•

高浓度不易选择耐药•

高剂量少次数给药可避免耐药氨基糖苷类一

日一次给药•

氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值二、药敏试验结果分析1.不可能的结果2.罕见的结果（值得注意)3.罕见的矛盾的结果4.有提示意义的结果

，

结果需要修正分类方式肠杆菌科细菌结果A.如果三代和四代头孢菌素R/I，

而一代

，

二

代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素

敏感

。这样的结果不可能B.脲基青霉素R/I，

而氨基和/或羧基青霉素S。

这样的结果不可能。C.粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌:四环素

或呋喃妥因S，

这里细菌对这两类抗生素天

然耐药

，

结果不可能。

罕见的结果（值得注意)-重作!肠杆菌科细菌：

亚胺培南/美洛培南R（沙雷菌中可能)•阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗枸：

头孢西丁S•奇异变形菌：

呋喃妥因和四环素S•普通变形杆菌：

头孢噻吩

，

氨基青霉素

，

头孢呋辛S•沙雷菌：

头孢呋辛S•对所有受试抗生素均R，

不可能的结果罕见的矛盾的结果A.如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常

二者同步耐药)B.如果丁氨卡那R/I，

而妥布霉素/奈替米星S（对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药)C.β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂R，

而该种β-内酰胺类抗生素S，

不可能的结果。

有提示意义的结果,结果需要修正A.非ESBL的大肠埃希菌,所有氨基青霉素R,阿莫西林/克拉维酸I/S,氨苄西林/舒巴

坦I/S,所有三代头孢S,羧基青霉素R/I,脲基青霉素R/I,说明该菌耐药性

可能是由于获得性β-内酰胺酶引起

。结

果应修正为所有青霉素R,所有一代头孢R。

B.大肠埃希菌

，

志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌:任何一代头孢R/I，

所有羧基青霉素S，

或所有脲基青霉素S，

且所有三代头孢S，说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起。

结果修正为所有一代头孢为R，

所有氨基青

霉素R/I，

阿莫西林/克拉维酸R/I，

氨苄

西林/舒巴坦R/I。

C.大肠埃希菌:所有氨基青霉素R，

阿莫西林/克拉维酸

或氨苄西林/舒巴坦R，

所有一代头孢菌素R，

所有二

代头孢菌素R/所有头霉素R，

所有三代头孢菌素R/I，

说明耐药性由内在高水平头孢菌素和/或ESBL引起

，

使

青霉素

、青霉素/酶抑制剂

，

头孢菌素和单环类的活性

降低

。结果修正为所有三代头孢R，

所有青霉素R，

氨

曲南R，

所有二代头孢R，

所有青霉素/酶抑制剂R/I，

所有口服三代头孢R，

头孢哌酮R，

所有头霉素R。

•D.大肠埃希菌:所有氨基青霉素R，

阿莫

西林/克拉维酸R/氨苄西林/舒巴坦R，

所

有一代头孢菌素R，

所有羧基青霉素/所有

脲基青霉素R/I，

所有三代头孢菌素S，

说

明耐药性由内在低水平头孢菌素和/或高水

平获得性β-内酰胺酶引起

，

使青霉素、青

霉素/酶抑制剂

，

二代头孢菌素的活性降低。

结果修正为所有青霉素R，

所有青霉素/酶

抑制剂R/I。

•E.奇异变形杆菌、沙门菌:所有氨基青霉

素R，

所有三代头孢菌素S。修正结果为:所有青霉素R，

所有一代头孢菌素R/I。•F.ESBL型大肠埃希菌

，

结果修正为所有青

霉素R，

所有头孢菌素

，

除头霉素外R，

氨

曲南R。

•G.普通变形杆菌:所有氨基青霉素R，

所

有一代头孢菌素R，

所有羧基青霉素R/I或

所有脲基青霉素R/I，

所有三代头孢S。说

明可能由内在头孢菌素酶和获得性β-内酰

胺酶引起

，

使青霉素、青霉素/酶抑制剂、一代二代头孢菌素的活性下降

。结果修正为

所有青霉素R，

所有二代头孢R/I，

所有青

霉素/酶抑制剂R/I。

•H.普通变形杆菌:所有氨基青霉素R，

任何一代头

孢R，

所有羧基青霉素或脲基青霉素S，

所有三代头

孢菌素S。说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起

，

使

一代、二代头孢菌素抗菌活性下降

。结果修正为:所

有一代头孢R，

所有二代头孢R/I。•I．

肠杆菌科细菌:对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺

酮类抗生素耐药。

•J.志贺菌:所有氨基青霉素R，

所有三代头

孢S，

任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R/I，

说明耐药性可能由获得性β-内酰胺酶

引起

，

使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性

下降

。结果修正为所有青霉素R，

所有一代

头孢菌素R/I。

•K．

奇异变形菌、沙门菌：

所有氨基青霉素R，

所有一代头孢和所有脲基青霉素R/I，所有头霉素S，

任何三代头孢菌素R/I或头

孢泊肟R，

或氨曲南R/I，

说明耐药性可能

由ESBL引起

，

使青霉素、青霉素/酶抑制剂、

头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降

。

结果修正为：

所有青霉素R，

所有头孢菌素

（除头霉素外)R，

氨曲南R。

非发酵菌铜绿假单胞菌/不动杆菌不可能的结果•A.如果三代和四代头孢菌素S/I,而一代,二代头孢或头孢

克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这样的结果不可能•B.所有氨基青霉素,或阿莫西林/克拉维酸,或氨苄西

林/舒巴坦,或任何一种一代或任何一种二代头孢,或

任何头霉素,或任何四环素,或任何一代喹诺酮类,或

复方新诺明S。这样的结果很罕见,铜绿假单胞菌对上

述抗生素呈多重耐药性•C.鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌:所有氨

基青霉素或一代二代头孢或氯霉S，

这个结

果不可靠

，

这两个菌对以上抗生素天然耐药。•D.洋葱伯克霍尔德菌:氨基糖苷类抗生素

或亚胺培南S，

这个结果不太可能

，

该菌对

以上抗生素天然耐药。

罕见的结果（值得注意)•A.铜绿假单胞菌：

如果亚胺培南R，

而头孢他啶S，

替

卡西林S，

说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下

降所致，

不指示与其它β-内酰胺类抗生素的交叉耐药。•B.不动杆菌属（洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌)，

气单

胞菌属（嗜水、豚鼠、维罗纳气单胞菌温和生物变种)，

支气管炎博德特菌，

浅黄金色单胞菌，

多杀巴斯德菌，多食鞘氨醇杆菌，

洋葱伯克霍尔德菌，

施氏假单胞菌：

对复方新诺明R。这种结果不太可能，

这些细菌对该药

通常是敏感的。

罕见的矛盾的结果•A.丁氨卡那R/I，

庆大霉素或奈替米星S。

结果矛盾•B.妥布霉素R/I，

庆大霉素S。结果矛

盾•C.假单胞菌:派拉西林R/I，

任何氨基

青霉素S或替卡西林S，

该结果不可能

，

因

为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。

有提示意义的结果

，

结果需要修正•A.非发酵菌:如果对环丙沙星R，

则说明对其它喹诺酮

类抗生素耐药

，

结果修正为:所有喹诺酮类抗生素R。•B.铜绿假单胞菌:头孢他啶R/I，

替卡西林/克拉维

酸R或所有脲基青霉素R，

说明细菌对所有三代头孢、

青霉素、青霉素/酶抑制剂及单环类交叉耐药

。报告

修正为:所有三代头孢R/I，

所有青霉素R/I，

所有

青霉素/酶抑制剂R/I，

所有单环类R/I。

•C.铜绿假单胞菌:替卡西林R，

替卡西林/克拉维酸R或派拉西林R或阿洛西林R，

头

孢他啶S，

氨曲南S。说明耐药性是由获得

性β-内酰胺酶引起

。结果修正为所有青霉

素R。

葡萄球菌不可能的结果•葡萄球菌:青霉素GS或β-内酰胺酶阴性

，

苯唑西林S，

这个结果较罕见

，

对青霉素敏

感的葡萄球菌不常见到。•葡萄球菌:所有抗生素R，

不太可能。•葡萄球菌:呋喃妥因R，

葡萄球菌对呋喃妥

因通常敏感。

罕见的结果（值得注意)•金黄色葡萄球菌：

万古霉素R/I，

对万古霉素耐药的

金葡很少见

，

值得复查注意。•金黄色葡萄球菌：

苯唑西林S，

而复方新诺明R。复方新诺

明耐药的金葡菌很少见。•凝固酶阴性葡萄球菌：

替考拉宁R/I，

替考拉宁耐药的

凝固酶阴性的葡萄球菌不常见

，

除了一些表皮葡萄球菌

或溶血葡萄球菌。

•金黄色葡萄球菌:替考拉宁R/I，

对替考拉

宁耐药的金葡菌至今未见报导。•凝固酶阴性葡萄球菌:万古霉素R/I，

万古

霉素耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌不常见。

罕见的矛盾的结果•庆大霉素R，

而苯唑西林S。太少见

，

葡萄球菌

对庆大霉素和苯唑西林同时耐药。•葡萄球菌:苯唑西林R，

所有氨基糖苷类抗生素S，

所

有喹诺酮类抗生素S，

红霉素S。这种情况很罕见，

应

重新证实苯唑西林结果。•葡萄球菌:苯唑西林S，

红霉素R/I，

四环素R/I，

任何林可霉素R/I，

则该结果很罕见

，

对其它抗生素

呈多重耐药的葡萄球菌通常对苯唑西林耐药。

有提示意义的结果,结果需要修正•庆大霉素R。这说明对庆大霉素耐药的葡萄

球菌同时对除链霉素以外其它氨基糖苷类抗

生素耐药

。结果应修正为所有氨基糖苷类抗

生素R/I•青霉素GR