2026医保的试题及答案

2026医保的试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.2倍以上5倍以下B.3倍以上5倍以下C.2倍以上4倍以下D.5倍以下2.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付下列哪项费用？A.应当由公共卫生负担的费用B.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.应当从工伤保险基金中支付的费用D.在境外就医的费用3.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救除外）C.符合基本医疗保险药品目录的药品费用D.因故意犯罪导致伤害的医疗费用4.关于异地就医直接结算，下列说法错误的是：A.参保人员跨省异地就医前需按规定办理异地就医备案B.异地就医直接结算的待遇标准按照参保地政策执行C.异地就医直接结算的医保目录按照就医地规定执行D.异地就医直接结算后，个人无需承担任何费用5.职工医保和居民医保的划分依据主要是：A.参保人员的年龄B.参保人员的职业和身份C.参保人员的收入水平D.参保人员的健康状况6.我国正在推行的医保支付方式改革，主要方向是推行以（）为主的多元复合式支付方式。A.按项目付费B.按人头付费C.按病种付费（DRG/DIP）D.按服务次数付费7.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付线以上、封顶线以下的部分，由统筹基金和个人按比例分担。其中“起付线”是指：A.医保基金开始支付前个人先负担的固定金额B.医保基金支付的最高限额C.个人自付的最高限额D.医保药品目录的起付标准8.关于“门诊共济保障”改革，下列表述正确的是：A.取消个人账户，全部划入统筹基金B.个人账户只限本人使用C.普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围D.门诊费用报销比例统一为50%9.医疗保障行政部门对定点医药机构进行监督检查时，可以采取的措施不包括：A.进入现场检查B.询问有关人员，要求其说明相关情况C.直接没收医药机构的财产D.查阅、复制与医疗保障基金支出有关的会计凭证、病历、处方等资料10.下列哪种行为不属于欺诈骗取医保基金的行为？A.将本人的医保凭证转借他人就医B.重复享受医疗保障待遇C.使用医保个人账户购买保健品D.勾结医疗机构伪造病历骗取医保报销11.根据规定，定点医疗机构应当严格执行（）制度，确保人证相符。A.实名就医和购药管理B.预约诊疗C.首诊负责D.转诊备案12.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费。A.继续B.不再C.减半D.按年13.医疗保险基金实行（）的管理原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、量入为出C.个人责任、社会共济D.政府统管、单位分担14.下列哪项属于基本医疗保险诊疗项目目录中不予支付的诊疗项目？A.尿常规检查B.阑尾切除术C.美容、非功能性整容D.胸部X线检查15.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的合规费用，医保基金（）。A.不予支付B.可以支付，但应办理转诊手续C.可以支付，但需要提供相关急诊证明材料D.全额支付16.关于“大病保险”制度，下列说法正确的是：A.大病保险是基本医疗保险的补充，资金来源于个人缴费B.大病保险报销不设封顶线C.大病保险主要对参保人员患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障D.大病保险只覆盖职工医保参保人员17.国家医疗保障信息平台建设的主要目标是实现：A.医保数据全国互联互通和业务协同B.各地医保政策完全统一C.医保基金由中央统一管理D.取消各地医保经办机构18.定点零售药店为参保人员提供售药服务时，应当做到（）。A.凭处方销售处方药并核验处方B.可以按照参保人要求随意销售处方药C.允许使用医保个人账户购买生活用品D.不需要留存处方19.下列关于“医保电子凭证”的表述，错误的是：A.医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发B.医保电子凭证可代替实体社保卡使用C.医保电子凭证的二维码每分钟自动刷新D.医保电子凭证只能在参保地使用，不能跨省使用20.2026年我国基本医疗保险参保率持续稳定在（）以上。A.85%B.90%C.95%D.99%二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为属于定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行为？（）A.虚构医药服务项目B.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书和票据2.基本医疗保险基金支付范围包括（）。A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合基本医疗保险诊疗项目的诊疗费用C.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的服务费用D.应当由第三人负担的医疗费用3.下列哪些费用可以由职工基本医疗保险个人账户支付？（）A.本人住院自付部分B.配偶在定点药店购买医保目录内药品的个人负担部分C.本人的体检费用（若地方政策允许）D.父母在定点医院门诊的个人负担部分4.关于异地就医备案，下列说法正确的有（）。A.异地长期居住人员办理备案后，在备案地就医直接结算的报销比例一般与参保地一致B.临时外出就医人员备案后，在备案地就医直接结算的报销比例可能低于参保地C.异地急诊抢救人员视同已备案，无需再办理备案手续D.异地就医备案一经办理，长期有效，不可变更或终止5.DRG/DIP付费方式的特点包括（）。A.按病组或病种分值确定付费标准B.促进医疗机构控制成本、规范诊疗C.减少过度医疗，提高基金使用效率D.鼓励医疗机构多收治重症患者6.医疗保障行政部门实施监督检查，有权采取的措施有（）。A.查阅、记录、复制与医疗保障基金收支、管理相关的资料B.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存C.要求被监督对象提供与监督事项有关的文件资料D.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明7.下列属于医保基金监管“飞行检查”特点的有（）。A.不事先通知被检查对象B.检查时间、地点、对象随机确定C.通常由上级医保部门组织，跨区域交叉进行D.只检查公立医疗机构，不检查民营医院8.参加职工医保的人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到国家规定年限的，可以（）。A.一次性补缴至规定年限B.继续按月缴纳至规定年限C.不再缴纳，也不享受医保待遇D.申请转换为居民医保9.关于“医保药品目录”的调整，下列说法正确的有（）。A.国家医保药品目录原则上每年调整一次B.目录调整通过谈判、竞价等方式确定药品支付标准C.目录内药品分为甲类、乙类，甲类药品个人先行自付比例一般低于乙类D.省级医保部门可以根据本地情况自行增加目录外药品10.下列关于“长护保险”（长期护理保险）的表述，正确的有（）。A.主要保障长期失能人员的基本生活照料和医疗护理服务费用B.目前在全国范围内已全面强制实施C.试点地区的筹资通常由个人、单位、财政等多渠道共同承担D.待遇享受条件需经失能等级评估三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.医保基金是参保人员的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用。2.定点医疗机构可以将医保基金支付的医疗费用转嫁为患者自费项目。3.参保人使用医保个人账户在定点药店购买生活用品属于违规行为。4.基本医疗保险基金可以用于支付参保人员的境外就医费用。5.职工医保的个人账户资金可以依法继承。6.对查证属实的欺诈骗保举报，医保部门可以给予举报人最高不超过50万元的奖励。7.医保药品目录中的甲类药品，个人无需先行自付，乙类药品需个人先自付一定比例后再纳入报销范围。8.跨省异地就医直接结算的医疗费用，医保目录按照参保地规定执行。9.医保基金监管可以引入第三方机构参与飞行检查、绩效评估等工作。10.职工医保和居民医保的待遇水平完全一致。四、简答题（每题10分，共2题，共20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付的范围（至少列出5项）。2.简述推进DRG/DIP支付方式改革的主要目的和意义。五、案例分析题（共1题，共20分）案例：某定点医疗机构在2026年1月至6月期间，通过虚构本院未实际开展的“中医理疗”项目，套取医保基金共计50万元。同时，该院还协助3名参保人员冒名住院，涉及金额12万元。医保部门在飞行检查中发现上述问题后，对该机构进行了调查取证。问题：1.该机构的行为违反了哪些规定？应承担什么法律责任？(10分)2.3名参保人员冒名住院的行为应如何处理？(5分)3.医保部门可以采取哪些处理措施？请至少列出3项。(5分)1.该机构虚构医药服务项目套取医保基金，属于欺诈骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定。应责令退回骗取的医保基金50万元，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（即100万～250万元）；暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.3名参保人员冒名住院，属于使用他人医保凭证骗取医保基金。依据条例第四十一条，应责令其退回骗取的医保基金12万元，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。3.医保部门可以采取的处理措施包括：(1)追回被骗取的医保基金；(2)对定点医疗机构处以罚款；(3)暂停或解除医保服务协议；(4)将相关责任人移送司法机关追究刑事责任；(5)公开曝光典型案例；(6)将违规行为纳入信用记录。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：条例规定骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，故A正确。2.答案：B解析：个人账户可家庭共济，用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构个人负担的费用，A、C、D均属医保基金不予支付范围。3.答案：C解析：符合目录、诊疗项目、设施标准的费用应纳入医保基金支付，C属于支付范围，不是不予支付的情形。4.答案：D解析：异地就医直接结算后，个人仍需承担医保目录外费用及按政策自付部分，并非不承担任何费用。5.答案：B解析：职工医保覆盖用人单位职工、灵活就业人员等，居民医保覆盖不属于职工医保参保范围的城乡居民，划分依据是职业和身份。6.答案：C7.答案：A8.答案：C解析：门诊共济改革将多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金报销，同时保留个人账户并允许家庭共济，报销比例各地有别，并非统一50%。9.答案：C解析：医保行政部门无直接没收财产的权力，需依法定程序处理。10.答案：C解析：A、B、D均属欺诈骗保行为，C使用个人账户购买保健品属于不合规使用个人账户，情节较轻，一般不属于欺诈骗取统筹基金的行为。11.答案：A12.答案：B13.答案：A14.答案：C15.答案：C16.答案：C解析：大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，不单独缴费，不设封顶线是部分地方政策，并非全国统一规定，且大病保险主要覆盖居民医保参保人员。17.答案：A18.答案：A19.答案：D20.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：条例明确列举上述行为均属骗取基金支出，应承担相应法律责任。2.答案：ABC解析：D项属于医保基金不予支付的情形，应由第三人负担。3.答案：ABD解析：个人账户可支付本人及家庭成员在定点医药机构发生的个人负担费用，C项体检费用是否纳入取决于地方政策，不属于普遍可支付范围，故不选。4.答案：ABC解析：D项错误，异地就医备案可按规定变更或终止。5.答案：ABC解析：DRG/DIP付费下，重症患者实际费用可能超过支付标准，可能引发推诿重症患者现象，而非鼓励多收治，故D不正确。6.答案：ABCD7.答案：ABC解析：飞行检查覆盖所有定点医药机构，包括民营医院，D项错误。8.答案：ABD解析：未达到缴费年限的，可以选择一次性补缴或继续按月缴纳，也可申请转为居民医保，C项“不再缴纳则不享受待遇”虽属实但该项表述不完整，不应作为正确答案。9.答案：ABC解析：D项错误，国家医保局实行全国统一医保药品目录，省级不得自行增加目录外药品。10.答案：ACD解析：长护险目前仍处于试点阶段，尚未全国强制实施，B项错误。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误3.答案：正确4.答案：错误5.答案：正确6.答案：错误解析：根据国家医保局相关规定，举报奖励金额上限为10万元，50万元不符合现行规定。7.答案：正确8.答案：错误解析：异地就医直接结算的医保目录应按就医地规定执行，待遇标准按参保地政策执行。9.答案：正确10.答案：错误四、简答题1.答案：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的；(6)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残（精神疾病除外）