家庭医生签约服务规范

家庭医生签约服务规范一、总则为规范家庭医生签约服务行为，破解“签而不约、约而不实”问题，保障签约居民切实享有连续、综合、可及的基本医疗卫生服务，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》制定本规范。

本规范适用于全国范围内城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室开展的家庭医生签约服务工作，所有参与签约服务的医护人员、公卫人员、管理人员必须严格遵照执行。

签约服务遵循四项核心原则，所有工作要求不得偏离原则边界：1.自愿签约原则：居民自主选择家庭医生团队，任何机构和个人不得强制签约、代签，不得将签约与户籍办理、医保报销、养老金领取等其他事项捆绑。2.服务可及原则：每个家庭医生团队的服务半径城市不超过1.5公里、农村不超过3公里，确保居民步行30分钟内可到达服务点，咨询诉求30分钟内得到响应。3.权责对等原则：明确签约双方权利义务，家庭医生团队按约定提供服务并获取对应报酬，居民按约定配合健康管理、缴纳合规服务费用。4.质量优先原则：以居民健康改善、满意度提升为核心目标，合理控制签约规模，杜绝追求签约数量忽视服务质量的行为，签约服务覆盖率不设脱离实际的硬性高指标。二、组织架构与职责分工家庭医生签约服务的落地核心在团队，清晰的权责划分与合理的人员配置是避免“签而不约”的首要前提。2.1机构管理职责•社区卫生服务中心、乡镇卫生院是家庭医生签约服务的责任主体，必须明确1名主要负责人分管签约服务工作，设置1名专职签约服务管理员，负责团队协调、转诊对接、质量考核、数据统计工作。•每月召开1次签约服务工作例会，梳理服务中存在的问题，会后24小时内下发会议纪要，跟踪决议事项闭环落地。•每季度向辖区卫生健康行政部门报送签约服务进展数据，数据必须真实可查，严禁虚报、瞒报。2.2家庭医生团队配置每个家庭医生团队采用“1+1+N”配置模式，签约规模严格控制在1800~2000人之间，最高不得超过2200人——按重点人群占比60%测算，该规模下团队日均随访、诊疗工作量处于饱和且可保质完成的区间，规模过大将直接导致服务走形式。

团队岗位配置要求如下：•必须配置1名团队长：由具备执业（助理）医师资格、经全科岗位培训合格的全科医生担任，为团队服务质量第一责任人，负责常见病诊疗、诊疗方案制定、转诊评估、团队任务分派。•必须配置1名固定配对的注册护士：经基层护理服务、上门急救培训合格，负责护理操作、慢病随访、用药指导、出诊配合、健康宣教。•N名辅助人员：按每2~3个团队配置1名公共卫生医师，负责健康档案管理、公共卫生服务落地、数据统计；农村地区每个行政村配置1名乡村医生，城市社区按每500户配置1名社区协管员，负责居民联络、通知发放、协助随访。•严禁无执业（助理）医师资格的人员担任团队长，严禁无资质人员独立开展诊疗、有创护理操作——无资质人员开展诊疗活动属于非法行医，将按照《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》移交执法部门处罚，无资质人员仅可从事联络、宣教、辅助类工作。2.3协同联动职责•每个机构固定1名转诊联络员，负责对接二级以上医院的号源、床位、检查预约资源，与上级医院全科医学科建立24小时对接通道。•协调二级以上医院为签约居民预留不低于10%的专科号源、住院床位，对家庭医生转诊的患者优先就诊、优先检查、优先住院。•团队在患者转诊后3天内跟进诊疗结果，患者出院后7天内完成首次上门随访，衔接出院后的康复、用药指导，形成“医院-社区”连续服务闭环。三、签约服务全流程操作规范签约全流程的标准化管控，是保障居民知情权、防范虚假签约的核心环节，所有动作必须留痕、可追溯。3.1签约前准备•签约前3天，团队需通过社区公告栏、业主微信群、楼栋长通知等渠道，在服务片区公示以下信息：团队成员姓名、资质、照片、联系电话；服务包内容、收费标准、服务频次；投诉监督电话。•针对行动不便的失能老人、残疾人，团队需提前上门告知签约政策，不得要求其自行到机构办理签约。•严禁在公示信息中隐瞒收费项目、夸大服务内容误导居民签约。3.2签约办理流程1.身份核验：办理签约时必须核验签约人有效身份证件，居民为无民事行为能力或限制民事行为能力人的，必须由法定监护人代为办理。2.条款告知：经办人员需逐条向签约居民解释协议内容，明确告知居民：基础包为免费服务，个性化服务包为自愿选择的收费项目；居民享有随时解约、更换团队的权利；服务响应时限及投诉渠道。告知过程需做好记录。3.签字确认：必须由签约居民或法定监护人现场签字确认，严禁工作人员代签、批量冒签，严禁在居民不知情的情况下通过医保卡、身份证信息批量录入签约系统——违规代签、虚签将直接套取公卫、医保经费，损害政策公信力，发现1例即扣减对应团队10%当月绩效，累计5例以上取消团队签约资格。4.信息录入：签约完成后24小时内，工作人员需将签约信息准确录入基层医疗卫生信息系统，同步更新居民电子健康档案。•特殊群体（脱贫不稳定户、低保对象、特困人员、重度残疾人、计生特殊家庭）实行应签尽签，签约后按政策减免个性化服务包相关费用。3.3服务包设置与服务标准签约服务包分为基础包与个性化服务包两类，严禁强制居民购买个性化服务包——违规捆绑收费发现一起，立即退还违规收取的费用，扣发团队当月20%绩效，情节严重的按价格违规移交相关部门处置；替代方案为签约时明确告知基础包完全免费，个性包由居民根据自身需求自主选择，不得诱导、强迫。1.基础包（免费）：包含国家基本公共卫生服务项目、常见病多发病诊疗、慢病管理、健康咨询、转诊服务。具体服务频次要求：◦重点人群（65岁以上老年人、原发性高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人）：每3个月至少1次面对面随访，每年1次健康体检，每年不少于4次针对性健康指导。◦普通签约居民：每年至少1次健康状况评估，提供健康咨询指导。◦24小时健康咨询电话保持畅通，工作时间响铃3声内接听（居民咨询健康问题时等待超过10秒即会产生焦虑，甚至直接呼叫120造成资源浪费），非工作时间诉求30分钟内回复。对诊断明确、病情稳定、依从性好的慢病患者，可开具最长不超过3个月的慢病长处方，减少居民跑腿次数。◦每2个月在服务片区开展1次健康知识讲座，每次时长不少于40分钟，参与人数不少于30人，内容结合季节病防控、慢病管理、合理膳食等居民实际需求，严禁凑人数、走过场。2.个性化服务包（收费，明码标价）：针对居民差异化需求设置，如失能老人上门护理、产后访视、儿童保健、中医适宜技术服务等，收费标准必须报当地卫生健康、医保、发改部门备案，收费明细逐项公示。提供上门服务需提前1天与居民或家属预约，必须由1医1护2名工作人员同行，携带工作证、出诊箱、必要急救药品（肾上腺素、地塞米松、抗过敏药物等）和吸氧设备——单人上门开展有创操作时，若出现药物过敏、晕针等突发状况，无法同时开展抢救与呼叫支援，易引发救治延误，同时易产生财物、服务纠纷，因此严禁单人上门开展输液、换药、导尿等有创操作。3.4续约与解约•协议有效期为1年，到期前30天，团队需主动告知居民服务到期时间，说明续约后可选服务内容，由居民自主选择是否续约。•居民提出解约的，团队必须在1个工作日内办理解约手续，不得设置任何门槛，不得因居民解约拒绝提供后续基本医疗服务。对已缴纳的个性化服务包费用，按未履约服务占比足额退还。•若团队连续2个季度考核满意度低于60%，机构需主动告知签约居民可自主选择更换其他团队。四、服务质量控制标准服务质量的可量化考核是避免履约走形式、切实提升居民获得感的硬约束，所有指标均设置可核查、可验证的判定标准，杜绝模糊评价。4.1真实性指标（红线指标，一票否决）•签约知晓率：随机抽查签约居民，100%知晓自己的签约家庭医生、服务内容、联系电话。•签约合规率：代签、冒签、批量虚签率为0，无强制签约、捆绑收费行为。•记录真实性：所有服务记录必须与实际服务一致，严禁事后集中补录、虚构服务记录套取经费。4.2履约指标•重点人群服务履约率不低于90%：即100名重点人群中，至少90人按频次完成对应随访、体检、健康指导服务，服务记录有居民或家属签字（电话随访需有通话记录截图备注）。•普通人群服务履约率不低于80%。•转诊响应率100%：符合转诊指征的签约居民需求1小时内完成对接，不得推诿。•上门服务响应时间：居民提出上门服务需求后，非急症需求48小时内安排服务，急症需求立即指导处置并协助呼叫120。4.3健康效果指标•原发性高血压患者血压控制率（最近1次随访收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）不低于65%。•2型糖尿病患者血糖控制率（最近1次随访空腹血糖4.4~7.0mmol/L）不低于60%。•65岁以上老年人健康体检完成率不低于90%，体检报告7天内反馈给居民，并做针对性健康指导。•严重精神障碍患者规范管理率不低于85%。4.4满意度指标•每季度按不低于10%的比例对签约居民开展满意度调查，综合满意度得分不低于85分（满分100分）。•居民投诉响应率100%，所有投诉3个工作日内反馈处置结果。五、风险防控与异常处置家庭医生上门服务、连续健康管理环节存在分散性、独立性特征，必须建立分级分类的风险防控机制，提前阻断风险演化路径。5.1核心风险演化路径与阻断点1.慢病管理风险演化路径：随访漏访/未核查服药情况→患者服药依从性下降→血压/血糖长期失控→诱发脑卒中、心梗、肾衰竭等严重并发症→引发医疗纠纷与追责。阻断措施：每次随访必须核查患者近期服药记录，对依从性差的患者每周通过微信/电话提醒1次，连续2次随访血压/血糖控制不佳的患者，及时调整用药方案或转诊上级医院。2.上门服务风险演化路径：单人出诊/未携带急救设备→操作中出现药物过敏、晕针等突发状况→无法及时抢救→患者人身损害→追责。阻断措施：所有有创上门服务必须双人同行，出诊前检查急救设备、药品完备性，操作前严格评估患者适应症，出现异常立即停止操作、开展现场急救并拨打120。3.经费套取风险演化路径：追求高签约率批量虚签→服务未实际提供→虚报履约记录→套取公卫、医保经费→政策公信力受损→被追责。阻断措施：每季度抽查10%以上签约居民核实服务真实性，发现虚签立即追回对应经费。5.2风险分级处置机制根据事件严重程度将风险分为3级，明确对应启动权限与处置要求：风险等级判定标准启动权限响应时限处置原则一级（一般风险）单次服务态度投诉、咨询回复不及时、非主观漏访，未造成不良影响团队长24小时内响应主动联系当事人致歉，2个工作日内补做对应服务，记录问题原因避免重复发生二级（较大风险）上门服务出现轻微不良反应、转诊不及时影响诊疗、收费不规范引发12345投诉，造成居民轻微不适或财产损失机构分管负责人1小时内响应安排专人跟进患者后续诊疗，核实投诉内容，7个工作日内反馈处置结果，对涉事人员开展停岗培训，将处置情况报辖区卫健部门三级（重大风险）服务过程中出现严重医疗不良事件、虚签套取经费数额较大、服务不到位导致居民病情危重死亡、引发负面舆情或违法违规行为机构主要负责人15分钟内响应第一时间上报辖区卫生健康、医保、公安等部门，立即停止涉事人员所有服务，配合部门调查，主动公开处置进展，承担相应责任六、绩效考核与激励约束科学的激励约束机制是调动家庭医生团队积极性、避免“干好干坏一个样”的核心保障，考核结果必须直接与绩效、职称评定挂钩。6.1考核实施•区（县）卫生健康部门每半年开展1次考核，社区卫生服务中心/乡镇卫生院每月开展1次考核，考核数据通过系统提取、现场核查、居民电话回访三种方式获取，严禁仅凭系统上报数据打分。•考核权重设置：签约真实性20%、履约完成率30%、健康管理效果25%、居民满意度20%、台账规范性5%。6.2结果应用•考核得分≥90分的优秀团队：按实际签约人数每人每年不低于20元的标准给予团队绩效奖励，重点人群签约奖励标准上浮50%，在职称评定、评优评先中优先推荐。签约服务经费70%以上必须直接分配给一线团队成员，机构不得截留挪用。•考核得分70~89分的合格团队：不奖不罚，针对考核暴露的薄弱项制定整改清单，1个月内完成整改。•考核得分<70分的不合格团队：扣发团队当月30%绩效，团队长诫勉谈话；连续2个季度考核不合格的，解散团队重新组建，团队长1年内不得牵头承担签约服务工作。•发现存在代签虚签、套取经费、泄露居民隐私等严重违规行为的，实行一票否决，追回所有违规所得，按相关法律法规追究责任。七、信息安全与隐私保护居民健康信息涉及个人核心隐私，信息安全是签约服务的底线要求，任何机构和个人不得逾越。•所有居民签约信息、健康档案、诊疗记录仅用于提供医疗卫生服务，严禁任何机构和个人泄露、出售、非法向他人提供居民个人信息。•基层医疗卫生信息系统设置操作权限，工作人员仅能查询自己负责片区的居民信息，所有信息查询、修改操作全程留痕，非工作需要不得随意查询居民信息。•上门服务携带的纸质健康记录必须妥善保管，服务完成后及时归档，不得随意丢弃；电子信息存储必须符合网络安全等级保护要求，定期开展安全检查。•发生信息泄露事件的，立即启动应急预案，第一时间告知受影响居民，按《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》追究相关人员责任，造成居民损失的依法承担赔偿责任。附件附件1：家庭医生签约服务团队配置标准表岗位资质要求核心职责配置标准团队长（全科医生）执业（助理）医师资格，经全科岗位培训合格诊疗方案制定、医疗质量把关、转诊评估、团队统筹每团队1人，第一责任人社区护士注册护士资格，经基层护理、急救培训合格护理操作、随访、用药指导、出诊配合、健康宣教每团队1人，与团队长固定配对公共卫生医师公共卫生执业（助理）医师资格，经公卫规范培训健康档案管理、公卫服务落地、数据统计每2~3个团队1人协管人员（乡村医生/社区工作者）熟悉片区情况，经基础健康知识培训通知联络、协助随访、片区宣传农村每行政村1人，城市每500户1人附件2：家庭医生签约服务记录单（可直接打印使用）项目内容服务对