2026年养老机构外出请假告知书

2026年养老机构外出请假告知书一、告知目的与适用对象本告知书用于明确养老机构入住老人外出请假的办理程序、审批权限、安全责任划分及注意事项，保障老人在外出期间的人身安全，同时维护机构正常管理秩序。凡入住本机构的老人，因探亲、就医、办事、旅游等个人事务需要临时离开机构的，均适用本告知书。老人外出期间的安全责任、费用承担、紧急联络等事项，老人及其家属（或监护人，下同）应当在本告知书及附件《外出请假申请表》上签字确认，视为已知悉并同意全部条款。未签字确认的，机构有权不予批准外出。老人外出分为三类：当日外出（当日20:00前返回）、短期外出（1至3天，含3天）、长期外出（3天以上）。三类外出的审批权限、手续要求、责任划分不同，请仔细阅读以下条款。二、请假申请程序2.1申请时间要求•当日外出：原则上须在出发前至少4小时向楼层护理员提出申请。•短期外出：须在出发前至少24小时填写《外出请假申请表》。•长期外出：须在出发前至少72小时填写《外出请假申请表》。特殊情况（如突发疾病需紧急外出就医）可先行电话告知楼层护理员并口头征得同意，但事后24小时内必须补办书面手续。未补办手续的，按擅自外出处理。2.2申请流程1.老人或家属到楼层护士站领取《外出请假申请表》（样表见附件一），也可由护理员协助代为填写。2.填写内容包括：老人姓名、房号、外出日期与具体时段、外出事由、目的地、外出期间陪同人（姓名、与老人关系、联系电话）、紧急联系人（姓名、联系电话）、预计返回时间。3.将填写完整的申请表提交楼层护士长审核。4.护士长对老人身体状况进行评估（重点评估：近期有无发热、跌倒史、认知障碍加重、用药调整等），签署审核意见。5.按第2.3条审批权限报相应负责人批准。6.批准后，护理员将申请表信息录入机构管理系统，并告知老人及家属外出注意事项。2.3审批权限外出类型审批人审批时限备注当日外出（身体评估无异常）楼层护士长收到申请后2小时内需家属知情（电话或微信告知即可）当日外出（身体评估有异常）护士长会商医生后决定收到申请后4小时内有权附加外出条件或不予批准短期外出（1—3天）护理部主任收到申请后24小时内必须家属陪同或书面同意长期外出（3天以上）机构分管副院长收到申请后48小时内必须家属陪同或书面同意，并重新评估照护需求2.4不予批准的情形出现以下任一情形，机构有权不予批准外出：1.老人处于急性疾病发作期（如发热超过38℃、心肺功能不稳定、急性消化道出血等），经医生评估外出可能加重病情的；2.老人存在严重认知障碍（如重度阿尔茨海默病），且无家属或具备照护能力的陪护人员全程陪同的；3.老人近14日内有跌倒史且未排除再次跌倒风险的；4.老人正在接受约束性保护措施或处于医疗观察期的；5.家属未签署《外出安全责任承诺书》（见附件二）或未指定紧急联系人的；6.老人外出目的与申请表填写内容不符，或机构合理怀疑外出存在安全隐患的。对于不予批准的决定，护士长或审批人应当向老人及家属当面说明原因，并提出替代方案（如改为机构内活动、安排视频探视、由家属来机构探望等）。三、外出期间安全责任划分3.1机构的责任机构对老人在机构内及机构组织的集体外出活动中的人身安全承担责任。对老人自行申请的个人外出，机构承担以下义务：1.风险告知义务：出行前向老人和家属充分告知外出期间可能面临的健康与安全风险；2.健康评估义务：审批前根据老人健康档案和近期状况作出外出适宜性评估；3.信息登记义务：完整登记外出信息，并告知外出期间紧急联络方式；4.应急预案义务：建立外出期间应急联络机制，确保24小时有人接听紧急电话；5.返院评估义务：老人返院后进行健康状态评估，发现异常及时处理。3.2老人及家属的责任老人外出期间的人身、财产安全，由老人本人及陪同的家属（或监护人）自行负责。具体包括：1.履行告知义务：如实告知身体状况和外出计划，不得隐瞒疾病史、近期不适或可能影响外出安全的其他情况；2.遵守医嘱义务：按时服药，遵守饮食禁忌，出现不适及时就医；3.保持联络义务：外出期间保持通讯畅通，每日至少2次（建议12:00和18:00前后）主动向楼层护理员报平安；4.按时返回义务：确因特殊情况无法按时返回的，须在预计返回时间前2小时电话告知机构，说明原因和预计返回时间。逾期超过24小时且无法取得联系的，机构将报警处理；5.照护义务：家属或陪护人应履行实际照护职责——包括监督用药、防止跌倒、管理饮食、关注情绪状态等。仅陪同出行但未尽照护职责导致意外的，由家属自行承担责任。3.3责任划分的特别说明•老人外出期间发生突发疾病、意外伤害等事件的，机构在接到求助后应当及时协助联系120急救、通知家属并提供力所能及的帮助，但不承担外出期间的医疗费和因外出引发的其他费用。•老人擅自外出（未经批准离院）的，机构发现后立即启动搜寻程序并通知家属，必要时报警。擅自外出期间发生的一切人身、财产损失，机构不承担责任，但机构有及时寻找和告知义务。•因机构工作人员未按本制度履行审批、告知义务，或明知老人身体状况不宜外出仍违规批准，导致老人外出期间发生损害的，机构依法承担相应责任。四、外出期间安全注意事项4.1出行前准备1.身份与联络卡片：为老人准备随身携带的《外出联络卡》（见附件三），写明老人姓名、机构名称、楼层、机构24小时联系电话、家属联系电话、紧急联系人电话。卡片建议过大塑封，挂在胸前或放在贴身口袋里。2.药品准备：外出超过1天的，按行程天数多备2天药量分装携带。分装袋上注明药名、剂量、服药时间。需冷藏药品（如胰岛素）使用便携冷藏盒保存，途中避免阳光直射和剧烈颠簸。3.健康信息摘要：由楼层护士根据老人健康档案出具《外出健康信息摘要》（含诊断、过敏史、当前用药清单、禁忌事项、主治医生联系方式），供外出期间就医时出示。4.随身物品：拐杖、助行器、轮椅等辅具按需携带；佩戴助听器、老花镜的老人务必随身携带备用电池或备用眼镜。5.天气与路线：出发前查看目的地天气预报，极端天气（暴雨、高温、寒潮、大雾）建议调整行程，避免在恶劣天气时段出行。优先选择无障碍设施完善的路线。4.2交通出行要求出行方式安全要求注意事项私家车后排乘坐，系好安全带长途每2小时停车休息15分钟，让老人下车活动出租车/网约车后排乘坐，系好安全带上下车时注意后方来车，开门前先观察公共交通避开早晚高峰时段出行必须有家属或陪护人全程陪同，防止拥挤摔倒轮椅出行使用轮椅刹车，上下坡倒行过马路时走斑马线，遵守信号灯，不抢行严禁老人独自驾驶电动轮椅或代步车上机动车道。电动轮椅仅限在非机动车道或人行便道使用，最高时速不得超过6公里，上坡前确认电量充足。4.3活动安排建议1.行程安排应宽松，单日户外活动时间建议不超过6小时，避免连续行走超过40分钟不休息；2.避免前往人员密集、空气流通不良的场所（如大型商超促销区、地铁换乘站高峰时段），降低感染和跌倒风险；3.患有心脑血管疾病的老人，避免前往海拔2500米以上地区、洗桑拿、长时间暴晒，以免诱发心脑血管意外；4.饮食方面，避免生冷、隔夜食物和未彻底煮熟的海鲜，肠胃敏感的老人尽量选择熟食热饮。4.4突发情况应对外出期间出现以下情况，应当采取相应处置措施：1.跌倒：意识清醒、无明显骨折征象时，缓慢扶起至座椅休息，观察30分钟。出现意识模糊、剧烈疼痛、肢体变形、呕吐等症状时，严禁随意搬动，立即拨打120并保持老人平卧、保暖、头偏向一侧，等待急救人员。2.胸闷胸痛：立即停止活动，坐下或半卧位休息，舌下含服硝酸甘油（仅限既往有冠心病史且医生开具过该药者），5分钟后不缓解或加重，立即拨打120。3.走失：陪护人发现老人走失，第一时间向场所安保求助并拨打110，同时电话告知机构。不要独自长时间寻找而延误报警时机。4.突发争吵或情绪激动：将老人带离现场至安静处，保持1米以上距离，用平稳语气安抚，避免肢体接触。如老人出现攻击行为，优先保护自身安全，并拨打110求助。五、返院流程与销假5.1返院报到1.老人返回机构后，2小时内到楼层护士站报到销假，登记实际返回时间。2.护士对老人进行返院健康评估：测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察精神状态、皮肤情况、有无外伤，询问外出期间饮食、睡眠、排便及有无不适。3.评估结果记录在《返院健康评估记录表》（见附件四）中。发现异常的，立即报告医生处理。5.2返院后观察1.外出3天以上的老人，返院后72小时内为重点观察期，护理员每日增加1次巡视（上下午各一次）。2.观察要点：精神萎靡、食欲下降、嗜睡、行走不稳、言语含糊、发热等。发现上述情况立即测量体温、血压并报告医生。3.外出期间曾就医或调整用药的，返院时应当向护士出示就诊记录或药品处方，由医生复核后决定是否调整机构内用药方案。5.3迟归处理1.超过预计返回时间2小时未归且未主动联系机构的，护理员电话联系老人及家属；2.超过预计返回时间6小时仍无法取得联系的，启动机构应急联络程序，通知机构值班负责人，并协助家属报警；3.迟归超过24小时的，按3.2条第4款执行。六、费用与物品管理6.1费用承担1.老人外出期间产生的交通费、餐费、住宿费、医疗费及其他个人消费，均由老人或家属自行承担。2.外出期间机构内床位费、基础照护费照常收取。餐费按机构规定执行——连续外出超过3天的，可提前申请停餐退费；3天以内的，餐费不予退还。3.老人外出期间发生急病需要机构垫付医疗费用的，须由家属签署《垫付承诺书》并提供押金，否则机构不垫付。6.2物品携带•外出携带的贵重物品（现金超过1000元、首饰、电子产品等）由老人自行保管，机构不承担保管责任；•禁止携带易燃易爆、管制刀具等违禁物品外出；•外出返回时不得将未经医护人员同意的药品、食品带入机构。确需带入的，须交护士登记检查。七、特殊情况处理7.1认知障碍老人外出患有中重度认知障碍（MMSE评分≤10分，或经医生诊断）的老人，原则上仅允许家属或指定陪护人全程陪同下的短期外出，且须满足以下条件：1.陪护人须为18岁以上、60岁以下、无严重疾病、具备照护能力的成年人；2.每次外出限1人陪护，陪护人不得同时照护其他老人；3.外出期间陪护人须全程保持与老人的身体接触（牵手或搀扶），不得让老人离开视线；4.外出时间建议控制在4小时以内，避免在夜间或陌生环境停留。7.2突发疾病外出就医老人突发疾病需紧急外出就医的，按以下流程执行：1.楼层护理员立即通知值班医生评估；情况紧急的，直接拨打120；2.同时电话通知家属，告知就医机构名称和预计到达时间；3.值班医生或护士携带《外出健康信息摘要》随车陪同；4.家属到达医院后完成交接方可离开；5.就医结束后，如需住院的，按机构住院管理规定执行；无需住院的，按第5.1条办理返院销假。7.3疫情或传染病流行期间如遇当地疾病预防控制部门发布传染病预警或机构启动传染病防控应急预案，外出管理按以下要求执行：1.暂停非必要的短期和长期外出审批，仅批准就医等必要外出；2.获准外出的，返院时必须接受体温检测、流行病学史询问，必要时按要求进行隔离观察；3.隔离观察期间产生的额外费用按机构相关规定执行；4.老人或家属瞒报外出期间接触史导致疫情传播的，依法承担相应责任。八、违约与违规处理8.1擅自外出的认定未经批准擅自离开机构，或批准外出后未按约定时间、地点活动且未主动联系机构的，视为擅自外出。具体情形包括：1.未经任何申请审批程序自行离院的；2.请假事由与实际情况不符，虚构外出事由骗取批准的；3.超出批准时限未归且未按规定提前说明的；4.在机构明确不予批准的情况下强行外出的。8.2违规处理措施违规情形首次处理再次处理擅自外出未发生安全事故批评教育，通知家属，签署《安全承诺书》，暂停外出审批7天暂停外出审批30天，约谈家属虚构事由骗取批准批评教育，暂停外出审批15天暂停外出审批60天，约谈家属逾期未归且失联24小时以上报警处理，恢复联系后暂停外出审批30天并进行心理疏导暂停外出审批90天，重新评估居住适应性瞒报外出期间接触史导致疫情风险按疫情防控规定处理；造成后果的，依法追责视情节轻重，直至劝退8.3协议解除的情形老人或家属存在以下情形之一，机构有权依据《养老服务合同》相关条款解除服务协议：1.连续3次以上擅自外出，经教育仍不改正的；2.因擅自外出造成自身严重伤害，机构经评估认为继续居住风险过大的；3.故意隐瞒传染病接触史或确诊信息，危及机构内其他老人健康的；4.外出期间从事违法活动的。机构作出解除协议决定前，应当提前7日书面通知老人及家属，并协助办理转介安置事宜。九、家属配合义务家属在老人外出请假管理中承担重要配合义务，具体包括：1.为老人指定至少1名紧急联系人（建议常住本地），并保证电话24小时畅通；2.紧急联系人变更的，48小时内书面告知机构；3.陪同外出的家属应提前了解老人的身体状况、用药方案和禁忌事项；4.对机构反馈的老人违规外出行为，家属应当配合教育引导，不得包庇纵容；5.鼓励家属每季度至少来机构探视1次（或视频探视每月至少1次），及时了解老人身心状态，减少老人因孤独感而擅自外出的冲动。十、附则1.本告知书自2026年1月1日起施行，由养老机构护理部负责解释。2.机构可根据实际情况对本告知书条款进行修订，修订后重新印发并组织老人及家属签字确认。3.本告知书一式两份，机构与老人（或家属）各执一份，具有同等效力。4.本告知书未尽事宜，按照《养老服务合同》约定及国家相关法律法规执行。附件清单•附件一：外出请假申请表•附件二：外出安全责任承诺书•附件三：外出联络卡（样式）•附件四：返院健康评估记录表•附件五：机构24小时应急联络通讯录附件一：外出请假申请表申请信息填写内容老人姓名房号/床位号外出日期外出时段自__月日时至月日__时外出类型□当日外出□短期外出（1—3天）□长期外出（3天以上）外出事由□探亲□就医□办事□旅游□其他（请注明）：目的地陪同人姓名：与老人关系：联系电话：紧急联系人姓名：与老人关系：联系电话：预计返回时间__月日__时老人（或家属）签名填报日期审核意见审核层级意见签名日期楼层护士长（身体状况评估）□适宜外出□不适宜外出□有条件外出（条件：）护理部主任或副院长（按权限）□同意□不同意□附加条件（条件：）最终审批结果□批准□不批准注：本表经批准后由楼层护士站存档，并录入机构管理系统。附件二：外出安全责任承诺书本人（老人姓名）＿＿＿＿＿＿＿＿，系＿＿＿＿＿＿养老机构入住老人。本人及家属（家属姓名）＿＿＿＿＿＿＿＿已认真阅读并完全理解《2026年养老机构外出请假告知书》的全部内容，现就本次外出事项作出如下承诺：1.本人及家属如实提供了健康状况和相关申请信息，无隐瞒、无虚假。2.外出期间，本人及陪同家属自觉遵守国家法律法规和社会公德，注意人身财产安全。3.外出期间发生疾病、意外伤害、财产损失等一切风险，本人及家属自行承担；因紧急情况向机构求助的，机构提供协助但不因此承担赔偿责任。4.保证外出期间通讯畅通，按要求每日至少2次向楼层护理员报平安。5.保证按时返院销假；确需延期时提前2小时电话告知机构。6.知晓擅自外出的后果并愿意承担相应责任。老人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿家属/监护人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿与老人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿