急诊急性酒精中毒诊断分级到气道管理要点

急诊急性酒精中毒诊断分级到气道管理要点01重新认识：最常见的“中毒”，远不止“喝多了”急性酒精中毒（acutealcoholintoxication），也称急性乙醇中毒，指短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现为行为和意识异常，严重者可损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。把它只当成“喝多了”会吃大亏，原因有三。第一，群体庞大。无论国内还是国外，急性酒精中毒的发病均呈上升趋势，有研究甚至认为酒精的危害超过海洛因。虽然直接病死率不高，但庞大基数使其成为多种急症的诱发因素，危害不容小觑。第二，它是排他性诊断。在诊断酒精中毒之前，必须先排除低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况；确诊后还要想到隐蔽性头部创伤和伴随代谢紊乱的可能。一个“醉酒”昏迷的患者，可能同时存在低血糖、硬膜下血肿或镇静催眠药过量。第三，血中乙醇浓度不等于病情。乙醇成人致死剂量在250～500g，婴儿仅6～10g，儿童约25g；血液酒精清除率个体差异很大，慢性饮酒者可高达7.7mmol/h，一般急诊患者仅约4.3mmol/h。急诊首诊时轻度中毒血乙醇多在16～33mmol/L（75～150mg/dL），重度多在43mmol/L（200mg/dL）以上——但个别患者呈现病理性醉酒，少量饮酒即出现严重精神病理学异常，分级应以临床表现为主，乙醇浓度仅供参考。02一张标尺：共识的分级标准，决定去留与治疗临床诊断需同时具备两点：①明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史；②呼出气体或呕吐物有酒精气味，并有以下表现之一——易激惹、多语或沉默、语无伦次、情绪不稳、行为粗鲁或攻击行为、恶心呕吐等；感觉迟钝、肌肉运动不协调、躁动、步态不稳、明显共济失调、眼球震颤、复视；或出现较深意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷，伴神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压异常、呼吸节律或频率异常、心搏加快或减慢、二便失禁等。在此基础上，血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度≥11mmol/L（50mg/dL），即可临床确诊。中毒程度临床分级：轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。轻度中毒原则上无需就医，居家观察即可。中度：具备下列之一——①昏睡或昏迷，Glasgow昏迷评分＞5分且≤8分；②经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；③意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调；④错幻觉或惊厥发作；⑤血液生化显示酸中毒、低血钾、低血糖等代谢紊乱；⑥在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损，如与酒精中毒相关的心律失常（频发早搏、房颤或房扑）、心肌损伤（ST-T异常、心肌酶2倍以上升高）、上消化道出血、胰腺炎等。病理性醉酒归入中度。重度：具备下列之一——①昏迷，Glasgow评分≤5分；②微循环灌注不足，如面色苍白、皮肤湿冷、口唇微紫、心搏加快、脉搏细弱或不能触及、血压代偿性升高或下降（低于90/60mmHg，或收缩压较基础下降30mmHg以上），昏迷伴失代偿性休克时称为极重度；③严重代谢紊乱，酸中毒（pH≤7.2）、低血钾（血清钾≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一；④心、肝、肾、肺等重要脏器急性功能不全。03六个“别忘了”：诊断注意事项里的实战细节共识专门单列诊断注意事项，是因为这一环节最容易出问题。以下六点，接诊时请逐一过一遍。一是排他性诊断。低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量，都可能在饮酒背景下表现为意识障碍。急诊最常见的坑是低血糖——酒精抑制糖异生，空腹饮酒极易低血糖昏迷，且与醉酒表现高度重叠。从随行家属处获取充分病史、反复查体、辅助检查，是确诊的基本功。二是隐蔽性头部创伤。酒后外伤非常常见，但患者与陪同人员往往不能明确叙述病史，极易漏诊颅内出血。这正是共识首次给出头颅CT指征的原因。三是复合中毒。酒精中毒后情绪失控再次服药并不罕见：乙醇可加重镇静催眠类药物和有机磷农药的毒性，可减轻甲醇、乙二醇、氟乙酰胺的毒性，饮酒后对百草枯的毒性影响尚待探讨。昏迷程度与饮酒量不符时，务必查药物毒物。四是诱发病损或并发症。急性酒精中毒可使基础疾病恶化，诱发急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中；也可并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征，甚至消化道穿孔。病史要详实，查体要系统，检查要到位。五是类双硫醒反应。患者应用某些药物过程中饮酒，或饮酒后应用某些药物，出现类似服用双硫醒（又称双硫仑）后饮酒的反应，多在饮酒后0.5小时内发病，表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊，严重者血压下降、呼吸困难、意识丧失、惊厥，极个别可致死。机制与醛脱氢酶受抑、体内乙醛升高致血管扩张有关。症状一般持续2～6小时。用药期间饮酒需警惕，这也是急诊“慎用抗生素”的理由之一——以头孢菌素多见，头孢哌酮最常见，其他还有甲硝唑、呋喃唑酮等。六是辅助检查的合理应用。中、重度中毒应常规查血电解质、葡萄糖浓度，有条件者做血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定，有基础疾病或并发症者针对性检查。意识不清或不能准确叙述病史者应常规做心电图，尤其既往有心脏病史或高危因素者，必要时复查。04治疗核心：不过度、不延误，把气道放在第一位治疗的总原则是：既要避免对病情评估不足延误诊治，也要避免过度医疗浪费资源。消化道促排：由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭并不适用于单纯酒精中毒患者。洗胃需权衡利弊，仅限于以下情况之一：①饮酒后2小时内无呕吐、评估病情可能恶化的昏迷患者；②同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；③已留置胃管，特别是昏迷伴休克患者。洗胃液一般用1%碳酸氢钠液或温开水，每次入量不超过200mL，总量多不超过2000～4000mL，吸出干净即可，洗胃时务必注意气道保护，防止呕吐误吸。促酒精代谢：美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，可加速乙醇及其代谢产物经尿液排泄，拮抗氧化应激，改善肝功能损害和心理行为异常，可试用于中、重度中毒，特别是有攻击行为、情绪异常者，每次0.9g静脉滴注。哺乳期、支气管哮喘患者禁用，儿童尚无可靠应用资料。适当补液及补充维生素B1、B6、C有助于酒精氧化代谢。促醒药物：纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制、缩短昏迷时间。中度中毒首剂0.4～0.8mg加生理盐水10～20mL静脉推注，必要时加量重复；重度中毒首剂0.8～1.2mg加生理盐水20mL静脉推注，用药后30分钟神志未恢复可重复1次，或2mg加入500mL液体中以0.4mg/h速度静脉滴注或微量泵注入，直至神志清醒。盐酸纳美芬为长效阿片受体拮抗剂，理论上有更好疗效，已有应用报道，但尚需更多临床研究评估。镇静剂：应慎重使用。烦躁不安或过度兴奋、特别有攻击行为者可用地西泮，肌注比静脉注射安全，注意观察呼吸和血压；躁狂者首选氟哌啶醇，奥氮平等第二代抗精神病药也是可行选择，口服比静脉应用更安全。务必避免氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类——它们会叠加中枢抑制，诱发呼吸循环衰竭。胃黏膜保护剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规用于重度中毒、特别是消化道症状明显者，质子泵抑制剂可能有更好的保护效果。血液净化：血液透析可直接清除乙醇及其代谢产物，需要时建议作为首选；持续床旁血滤（CRRT）也是可行选择，但费用昂贵。血液灌流对乙醇的清除存在争议。病情危重或经常规治疗恶化，具备下列之一可行血液净化：①血乙醇含量超过87mmol/L（400mg/dL）；②呼吸循环严重抑制的深昏迷；③酸中毒（pH≤7.2）伴休克表现；④重度中毒出现急性肾功能不全；⑤复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命。抗生素：单纯急性酒精中毒无应用抗生素指征，除非有明确合并感染证据（如呕吐误吸导致肺部感染）。应用抗生素时注意可诱发类双硫醒反应，用药期间宜留院观察。对症与支持：对昏睡及昏迷患者应评估气道和通气功能，必要时气管插管；躁动或激越者必要时保护性约束；注意保暖，意识不清者侧卧体位，使用床栏防意外；维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。05气道与死亡：共识反复强调的“重中之重”呼吸道管理与通畅被反复强调——居家观察要防呕吐误吸，现场急救要头偏一侧清除口腔内容物，转运要严密观察生命体征，洗胃要防止误吸，镇静要观察呼吸，对症支持要评估气道通气功能，预后部分再次把“呕吐窒息”列为死亡主因之一。急性酒精中毒造成死亡的主要原因有三个：①酒后外伤，特别是颅内出血，是医院内死亡的常见原因；②急性酒精中毒诱发脑卒中、心肌梗死，也是常见致死、致残原因；③中毒后呕吐窒息并不罕见，如不能及时行气管插管等通畅呼吸道，可很快死亡。预后方面：不同酒类对人体损伤有所区别；急性酒精中毒如经治疗能生存超过24小时多能恢复；但若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达10小时以上，或血中乙醇浓度大于87mmol/L（400mg/dL）者，预后较差；并发重症胰腺炎、横纹肌溶解后病程迁延。这三条死亡原因提醒我们：接诊“醉”人，第一步不是醒酒，而是保命——气道、循环、外伤、心脑血管事件，哪一个都比“酒没醒”更致命。06急诊处置：从接听求救电话到患者离院留院观察：中、重度中毒患者应留院观察或住院治疗；三级医院应设置特殊要求的醒酒观察室，以满足日益增多的病例需求。这既是医疗需要，也是保护医患双方的措施。院前急救：接到求救电话时，先问两件事——患者神志是否清醒、是否伴有呕吐。如果发生呕吐，指导在场人员改变患者体位，使头偏向一侧，清除口腔内容物，避免窒息；如果神志不清、发生心搏呼吸骤停，指导家属及现场目击者保持呼吸道通畅，立即心肺复苏。现场救治和转运中，严密观察生命体征，把呼吸道通畅作为重点，维持呼吸循环功能。酒后交通事故者尽可能详细了解受伤史。酒精滥用者对院前急救资源的占用，应引起社会重视。宣教与自我保护：急诊科医护人员应将酒精危害和戒酒宣教作为工作的一部分，在患者清醒、情绪稳定后向其及家属宣传酒精中毒的危害。同时，医护人员接诊时要自我保护、注重安全——这绝不是一句空话，酒后患者情绪失控、攻击行为并不少见。头颅CT指征：①有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者；②饮酒后出现神经定位体征者；③饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者；④经纳洛酮促醒等常规治疗2小时意识状态无好转反而恶化者。符合任何一条，别犹豫，做CT。07小长假备战清单：接诊“醉”人的五个动作一评估：先看气道、呼吸、循环，快速Glasgow评分，意识不清者立即评估是否需要气管插管，侧卧体位防误吸。二鉴别：常规查血糖排除低血糖；问清有无外伤史，必要时头颅CT；警惕复合中毒、基础疾病恶化（ACS、卒中）、类双硫醒反应。三分级：按共识标准分轻、中、重、极重度——轻度居家观察交代注意事项，中重度留院观察或住院，极重度进抢救室。四治疗：中重度常规查电解质、血糖；促醒用纳洛酮（按共识剂量），烦躁攻击者慎用镇静（地西泮肌注或氟哌啶醇，禁用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥）；重度消化道症状明显者加胃黏膜保护剂；达血液净化指征者尽早透析；