成人心脏骤停与生命支持

2015年成人心脏骤停与生命支持2017急诊科江淑聘.1课堂目标1

了解成人心脏骤停的原因2熟悉生命支持（心肺脑复苏）的三个阶段3掌握心肺脑复苏三个阶段的具体内容4熟悉终止心肺复苏的标准21

成人心脏骤停的原因概念:心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施,指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧,维持生命。

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成人心脏骤停的原因原因:4心肺脑复苏的三个阶段2

医院管理规划一、基础生命支持阶段（BasicLifeSupport，BLS)

指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术（CPR)为患者进行抢救；二、高级生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。三、后续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS)病人的自主循环恢复后行，主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。

5基础生命支持BLS回顾：C（Circulation)循环A（Airway)气道B（Breathing)通气2015指南更新要点回顾：1、尽早除颤：指当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED时开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。2、尽早启动EMSS3、按压深度：5-6cm4.按压频率：100-120次/分3心肺脑复苏三个阶段的具体内容67——指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气,尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。

C（Circulation)持续人工循环A（Airway)建立人工气道B（Breathing)人工正压通气D（defibrillation)除颤D（Druggery)给予复苏药物D（Differentialdiagnosis)病因鉴别诊断（5H5T)高级生命支持ACLS流程8◆整个心肺复苏过程中,应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外),频率为100-120次/分,中断时间不得超过10秒钟◆直至病人自主循环恢复◆即不中止的高质量的按压◆氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用)◆气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！)◆

紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急)须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位置"C”——持续人工循环高级生命支持ACLS流程"A”——建立人工气道9◆

对自主呼吸停止最有效的抢救措施◆

复苏球囊（捏皮球)或人工呼吸机◆

有氧供时，每次吹气500~600ml，即潮气量10ml/kg◆

人工呼吸的频率为10次/分◆根据病人心律失常类型，进行电击除颤◆可电击：室颤，无脉性室速◆不可电击：心搏停止，无脉室速◆标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM)，左电极板放在左胸乳头外下方（APEX)。高级生命支持ACLS流程"B”——人工正压通气"D”——除颤10可电击心律心室颤动（粗颤)心室颤动（细颤)无脉性室速（单形)无脉性室速（多形)高级生命支持ACLS流程11无脉心电活动不可电击心律室性逸搏心室停搏高级生命支持ACLS流程12◆根据病人心搏骤停原因与心律失常类型,选择相应的复苏药物◆复苏用药的"三不一快”——不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。——不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。——不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。——尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。加压素已被新版指南「除名」高级生命支持ACLS流程"D”——给予复苏药物13常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)常见原因（H’s)高级生命支持ACLS流程“D”——病因鉴别诊断（5H5T)14动脉血压监测呼气末CO2分压脉搏氧饱和度(SpO2)血流动力学监测（PICCO、CPP)高级生命支持ACLS流程监测心肺复苏质量正常35-40mmHg

可以确认气管插管位置

＞20mmHg高质量CPR的判定标准

＜10mmHg则复苏有效性差,预后不良15◆恢复自主循环（ROSC)后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiacarrestsyndrome,PCAS)。后续生命支持PLS脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病16

心脏骤停后综合征对应的处理脑损伤--治疗性低温、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学心肌损伤—血管活性药、IABP、ECMO、LVAD.优化血流动力学全身性缺血-再灌注损伤—液体、血管活性药、控温、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病—针对病因干预后续生命支持PLS17优化血流动力学、通气和气体交换有经皮冠脉介入治疗(PCI)指征时立即恢复冠脉灌注血糖及内环境调控神经学诊断、处理和预测治疗性低温后续生命支持的综合治疗体系18通气管理与优化

血氧饱和度/动脉血气分析

原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；

调整FiO2使SpO2≥94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PETCO235～40mmHg35～40mmHg或PaCO240～45mmHg。后续生命支持PLS19早期血流动力学优化与目标导向治疗

——确定组织有效灌注CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%

红细胞压积＞30%或血红蛋白＞8g/dL

乳酸＜2mmol/L

尿量＞0.5ml/kg·h

氧输送指数＞600ml/min·m2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱)。2015指南后续生命支持PLS20心血管系统监护与管理

连续心脏监测

原理:监测心律失常再发

不预防使用抗心律失常药物

必要时治疗心律失常

去除可逆的病因12导联心电图/肌钙蛋白

原理:检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图原理:检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。

后续生命支持PLS急性冠脉综合征治疗

阿司匹林/肝素

转运到急性冠脉治疗中心

考虑紧急PCI或溶栓治疗

治疗心肌顿抑治疗

液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断)

多巴酚丁胺5～10ug/kgmin

主动脉内球囊反搏(IABP)21内环境监测与管理

血糖

原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4～6.1mmol/L，增加低血糖的危险。目标血糖8～10mmol/L。血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.5～5.5mEq/L;有指征即肾脏替代治疗。(ClassⅡb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。后续生命支持PLS22适应症禁忌症低温治疗后续生命支持PLS23WakeCountyEMSSystemProtocols心脏骤停后低温治疗实施方案自主循环恢复适用对象评估初始体温＞34℃心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO2＞20mmHg神经功能监测暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水30ml/kg,最大剂量2L多巴胺10-20μg/kg/min维持SBP90-100mmHg停止降温心脏骤停后治疗监测体温继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托咪定等考虑肌松药后续生命支持PLS24低温治疗并发症

发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统

低血压、心律失常;凝血功能

血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱;免疫系统

中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染;代谢

糖耐量下降，低血钾。

后续生命支持PLS25低温治疗的理想温度曲线LuSetal.Stroke,2006.降温低温维持复温

复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症;

以0.2℃～0.5℃/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓

慢

自然复温;

当体温升至36.5℃～37.5℃时，应用降温措施保持，防止复温、

后反应性高热。

积极预防昏迷患者发热是合理的。2015指南后续生命支持PLS26

临床查体对预后的价值强有力证据(水平A）神经学检查：GCS评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证据(水平B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证据(水平B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性)、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证据(水平C)体温升高预后与体温升高的相关性不确定。AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南

神经影像学检查对预后的价值证据不充分(水平U)CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。WijdicksEFM,etal.Neurology,2006.后续生命支持PLS27AAN心肺复苏后昏迷存活者

预后判断指南

神经电生理对预后的价值良好证据(水平B)体感诱发电位(SSEPs)1～3d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证据(水平C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。

生物标记物对预后的价值良好证据(水平B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中1～3次血清NSE＞33μg/L，可准确预示不良预后。证据不充分(水平U)血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充分(水平U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。WijdicksEFM,etal.Neurology,2006.后续生命支持PLS28心肺脑复苏成功的人文因素

——有效的复苏团队团队领导任务组织团队监督每个团队成员的表现支持团队成员