第十七章抗心绞痛药课件

.1第十七章抗心绞痛药一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积（无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和缓激肽等)→刺激心肌传入神经末梢至中枢→引发胸痛。

.22.分型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动)。

（2)自发性心绞痛：心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低有关。疼痛时间长而重，包括卧位型（休息或熟睡时发生)、变异型（冠脉痉挛所诱发)。

(3)混合性心绞痛:为劳累性和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。

.33.影响心肌耗氧的因素:心率和收缩力:心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力:影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)每分钟射血时间:是每搏射血时间与心率的乘积。每搏射血时间延长及心率加快均可使心肌耗氧量增加。

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血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制,因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。

凡具有下列作用的药物,均具有抗心绞痛的作用。(1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动静脉,降低心脏前后负荷,降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。

.5.64.药物分类：（1)硝酸酯类：硝酸甘油（2)ß受体阻断药：普萘洛尔（3)钙拮抗药：硝苯地平.7二、常见抗心绞痛的药物（一)硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛)、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin)最为常用。

.8[体内过程]

口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收,维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢,最后与葡萄糖醛酸结合,从尿排出。

.91.降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小→心室容积↓→心室壁张力↓;②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。

【药理作用】

硝酸酯类抗心绞痛机制主要是松弛血管平滑肌,从而舒张血管作用有关,特别是扩张静脉血管作用最显著。

.102.改善缺血心肌的供血

①增加心内膜下的血液。扩张静脉,降低回心血量,从而降低左心室舒张末期压力,增加对心肌的供血。②

选择性扩张心外膜较大的输送血管,促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环,增加心肌缺血区的血液供应。

.11.12

侧枝循环:在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时(如严重缺氧)，它们才开放并得以发展。

.133．保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2（依前列醇)、降钙素基因相关肽（CGRP)等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。

4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS（动脉粥样硬化)引起的心绞痛的治疗。

.14[舒血管机理]

硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO（经谷胱甘肽转移酶催化)，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP（环磷酸鸟苷)的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流而降低细胞内Ca浓度，松弛血管平滑肌。

2026/9/22.15THANKYOUSUCCESS.161.防治各型心绞痛①预防发作:用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作:舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛:首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。

【临床应用】.172.急性心肌梗死:早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功能不全:急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。

.18[不良反应]1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压

（都由扩血管引起)。2.加重心绞痛发作

（剂量大反射性心率↑)3.高铁血红蛋白血症（超剂量)4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO)。

.19药物：普萘洛尔（心得安)、美托洛尔

、阿替洛尔等（二)ß受体阻断药【药理作用】

心绞痛时,交感神经活性增强,心肌局部和血中儿茶酚胺释放量增多,激动心脏β受体,心力↑,心率↑,耗氧量↑,心肌缺血缺氧。

.201.降低心肌耗氧量：阻断心肌β1R→心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓;2.改善心肌代谢：拮抗β3受体，抑制脂肪分解酶，减少脂肪分解产生的游离脂肪酸，从而减少心肌对游离脂肪酸（FFA)摄取，使心肌耗氧量降低。

.213.改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动（增加侧枝循环)。

4.促进氧合血红蛋白解离,增加心肌供氧。

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优点：减慢心率

缺点：对心肌抑制导致心室排血部完全使心室容积增大，射血时间延长，而增加耗氧量，但综合作用的结果仍是减少心肌耗氧量。★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因

①两药均可降低心肌耗氧量;

②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快;

③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大和心室射血时间延长。注意：俩药都有降压作用，如果降压过多，可减少冠脉流量，不利于心绞痛治疗，合用要减少各药用量。

.23[临床应用]1.稳定型和不稳定型心绞痛,对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。

2.不适用于变异型心绞痛,因冠Aβ-R阻断,能使αR占优势,易致冠A收缩。

心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心肌收缩力,应慎用。

.24[不良反应及注意事项]

注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大,宜从小剂量开始,不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。

.25（三)钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。

【药理作用】

1.降低心肌耗氧量：

机理：抑制Ca2+内流——

①心肌Ca2+↓→心收缩力↓;

②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。

.262.增加心肌的血液供应

冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻"钙超载”.线粒体Ca2+过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。

[临床用途]

变异型心绞痛（冠状动脉痉挛)、稳定型心绞痛（心绞痛阈值稳定，主要是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定)。

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临床上钙拮抗药与ß