血透室病例讨论记录范文

血透室病例讨论记录范文讨论时间：2024年5月22日16:00-18:30讨论地点：肾内科血液净化中心示教室主持人：张XX（肾内科副主任、血液净化中心主任、主任医师）参会人员：肾内科：王XX（副主任医师）、刘XX（主治医师）、李XX（住院医师）、赵XX（血液净化中心护理组长、主管护师）、周XX（透析技师、主管技师）、陈XX（临床药师、主管药师）甲乳外科：郑XX（副主任医师）皮肤科：孙XX（副主任医师）病例汇报人：李XX（住院医师）记录人：李XX（住院医师）一、病例汇报患者王XX，男，58岁，病案号：20240312076，透析号：T20110312008，身高168cm，体重62kg，BMI21.97kg/m²。（一）主诉维持性血液透析12年，全身多发疼痛性皮肤破溃3月，加重伴发热1周。（二）现病史患者2011年因“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期”开始规律维持性血液透析治疗，初始透析方案为每周3次、每次4小时，采用金宝AK96透析机、FX80高通量透析器，血流量230-250ml/min，透析液流量500ml/min，透析液钙浓度1.5mmol/L，spKt/V长期维持在1.28-1.36，透析充分性达标。长期服用硝苯地平控释片30mgbid、美托洛尔缓释片47.5mgqd、厄贝沙坦150mgqd控制血压，平素血压波动在140-160/80-95mmHg。2018年筛查发现继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），当时查全段甲状旁腺激素（iPTH）1286pg/ml，血钙2.52mmol/L，血磷2.38mmol/L，钙磷乘积76.2mg²/dl²，予骨化三醇2ug每周2次冲击治疗，效果不佳，2020年加用西那卡塞25mgqd口服，逐步加量至75mgqd，联合碳酸镧0.5gtid降磷，患者治疗依从性较差，经常漏服药物，近3年iPTH波动在624-987pg/ml，血钙波动在2.21-2.48mmol/L，血磷波动在1.83-2.27mmol/L，钙磷乘积长期维持在58-72mg²/dl²，未达标。2024年2月无明显诱因出现双下肢皮肤顽固性瘙痒，逐渐出现紫红色疼痛性硬结，VAS疼痛评分3分，未予重视，3周后硬结破溃、流出淡黄色渗液，破溃灶逐步蔓延至左前臂动静脉内瘘区域、腹部脐周，VAS疼痛评分升至7分，影响睡眠。2024年5月14日破溃灶范围扩大，渗液转为脓性，伴发热，最高体温38.7℃，VAS疼痛评分升至9分，于2024年5月21日收入院。（三）既往史高血压病史20年，最高血压190/110mmHg，规律服药；2016年因左前臂自体动静脉内瘘狭窄行经皮球囊扩张术；2020年因冠状动脉粥样硬化性心脏病行前降支支架植入术，术后规律服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn；无糖尿病、肝炎、结核病史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，已戒5年，偶饮酒，已戒。家族史：父亲有高血压病史，无家族遗传性肾病病史。（四）体格检查T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP168/96mmHg，慢性病容，贫血貌，全身皮肤干燥脱屑，双下肢伸侧可见4处破溃灶，最大病灶3cm×4cm，深达皮下脂肪层，表面覆盖黄白色脓性分泌物，周围皮肤呈紫黑色硬结、触痛明显；左前臂动静脉内瘘穿刺区域可见1cm×2cm破溃灶，腹部脐周可见2处1.5cm×2cm破溃灶，所有破溃灶触痛均为阳性；双下肢凹陷性水肿2+，左前臂动静脉内瘘震颤明显、可闻及3级收缩期杂音；双肺底可闻及少量湿性啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，病理征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查（近3个月及入院当日）检测项目2024年2月2024年4月2024年5月21日（入院）参考值Hb（g/L）989287110-160Alb（g/L）34.231.829.735-55Scr（μmol/L）89291792644-133BUN（mmol/L）24.627.128.33.2-7.1血钾（mmol/L）4.85.25.63.5-5.3血钙（mmol/L）2.582.612.672.11-2.52血磷（mmol/L）2.622.742.810.85-1.51钙磷乘积（mg²/dl²）86.490.193.0<55iPTH（pg/ml）12421568172415-65ALP（U/L）38649252845-125CRP（mg/L）28671280-10降钙素原（ng/ml）0.120.421.2<0.05血沉（mm/h）3257860-15创面分泌物培养--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林、左氧氟沙星耐药-胸部CT：双肺底少量渗出，主动脉弓、冠状动脉多发钙化，无胸腔积液；心脏超声：左室壁增厚（13mm），左室舒张功能减退，射血分数（EF）58%，冠状动脉钙化积分1286分；甲状旁腺超声：双侧甲状腺下极后方各见1枚低回声结节，左侧1.2cm×0.8cm，右侧1.5cm×1.0cm，边界清、血流丰富，考虑增生性甲状旁腺；下肢血管超声：双下肢动脉多发粥样硬化斑块，管腔狭窄20%-30%，无闭塞；皮肤活检（破溃灶边缘）：真皮层小血管壁钙化伴血栓形成，周围组织凝固性坏死，符合钙化防御表现；3.透析相关评估近3个月spKt/V平均值1.32，URR平均值68%，均达标；2024年5月10日超声测得动静脉内瘘流量1100ml/min，达标；干体重评估为60kg，入院时体重超出干体重2kg。二、讨论发言主持人张XX主任医师：本次讨论的患者是我科目前病情最复杂的维持性血透病例，合并难治性SHPT、钙化防御、皮肤软组织感染、心血管多重并发症，治疗存在多重矛盾，病死率高，今天组织多学科讨论明确诊断、统一治疗方案，尽可能改善患者预后。（一）肾内科刘XX主治医师发言首先明确诊断：患者维持性血透12年，长期高钙高磷、iPTH未达标，近期出现典型疼痛性皮肤破溃，皮肤活检提示真皮小血管钙化伴血栓，钙化防御诊断明确；同时患者经最大剂量西那卡塞、磷结合剂、活性维生素D规范治疗1年以上，iPTH仍持续>1000pg/ml，伴高钙高磷，甲状旁腺超声提示2枚增生腺体，符合难治性SHPT诊断标准。目前核心矛盾有两点：第一是感染与基础病因的冲突，患者当前创面MRSA感染合并全身炎症反应，若不及时控制可能进展为脓毒症，但钙化防御的根源是SHPT介导的血管钙化，不解决SHPT问题，创面感染不可能完全控制；第二是治疗的矛盾点，患者当前血钙2.67mmol/L、血磷2.81mmol/L，若直接行甲状旁腺切除术，术后骨饥饿综合征的风险极高，同时炎症状态下手术可能诱发感染扩散，需要权衡手术时机。（二）肾内科王XX副主任医师发言补充钙化防御的危险因素评估：该患者合并6项钙化防御高危因素，分别为透析龄>10年、难治性SHPT、钙磷乘积长期>55mg²/dl²、高血压合并冠心病、低蛋白血症、慢性炎症状态，属于极高危人群，1年生存率不足50%，必须尽快干预。治疗端首先要快速降低钙磷负荷：第一，透析方案调整，立即停用1.5mmol/L钙浓度透析液，更换为1.25mmol/L低钙透析液，减少透析过程中的钙摄入；第二，磷结合剂调整，立即停用所有含钙磷结合剂，升级为非钙非铝磷结合剂联合治疗，同时强化透析对磷的清除，普通血液透析对磷的清除仅为800-1000mg/次，无法抵消每日磷摄入，需在每周3次常规HD基础上，加做1次高通量血液透析滤过（HDF）、每2周加做1次血液灌流（HP），提升中大分子毒素及磷的清除效率。关于手术时机，我认为不需要等到感染完全控制，钙化防御进展速度极快，若等待感染控制可能出现破溃灶进一步扩大、甚至坏疽，只要在有效抗生素覆盖下，炎症指标呈下降趋势即可手术，不需要等到CRP完全正常。（三）临床药师陈XX主管药师发言从药物治疗角度提3点建议：第一，抗感染方案，患者为MRSA感染，首选万古霉素，透析患者万古霉素的药代动力学特殊，首剂给予1g负荷量静滴，后续每次透析结束后补充0.5g，每周监测万古霉素谷浓度，维持在15-20mg/L，既能保证抗感染效果，也能避免耳毒性不良反应，疗程暂定2周，根据创面愈合情况、炎症指标调整；第二，降磷及SHPT控制方案，予碳酸镧0.5gtid餐中嚼服、司维拉姆800mgtid餐中吞服联合降磷，西那卡塞加量至75mgbid口服，利用西那卡塞的降钙作用快速将血钙降至2.5mmol/L以下，每周监测血钙，若血钙<2.1mmol/L则西那卡塞减量；第三，镇痛治疗，钙化防御的疼痛为神经病理性+炎性混合性疼痛，非甾体抗炎药效果差且会增加心血管、消化道出血风险，建议予盐酸羟考酮缓释片10mgq12h口服，根据VAS评分调整剂量，VAS降至3分以下后逐步减量，避免成瘾。（四）血液净化中心护理组长赵XX主管护师发言护理端重点做好3方面管理：第一，透析护理，严格执行低钙透析方案，每次透析前核对透析液钙浓度，左前臂内瘘破溃区域禁止穿刺，选择破溃灶远端的内瘘血管穿刺，严格无菌操作，若破溃灶持续不愈合，可短期留置颈内静脉半永久导管过渡，避免内瘘感染；第二，创面护理，每日用生理盐水冲洗创面，禁止使用碘伏、酒精等刺激性消毒剂，采用湿性愈合方案，渗液较多时用泡沫银离子敷料覆盖，渗液减少后更换为水胶体敷料，所有破溃灶避免受压、摩擦，双下肢破溃患者需抬高患肢、避免久站久走；第三，健康宣教及营养管理，制定个性化饮食处方，优质蛋白摄入1.2g/kg/d，磷摄入严格控制在800mg/d以内，禁止食用加工食品、动物内脏、坚果等高磷食物，每日液体入量控制在1000ml以内，体重增长不超过1kg/d，家属全程监督患者服药，提高治疗依从性。（五）透析技师周XX主管技师发言设备端保障：血液透析用水严格符合国家AA级标准，内毒素含量<0.03EU/ml，单独为该患者配置1.25mmol/L低钙透析液，每次透析前检测透析液钙、钾、钠离子浓度，误差控制在±0.05mmol/L以内；HDF采用后置换模式，置换量22L/次，HP采用HA130灌流器，每次透析前2小时串联使用，每次治疗前核对所有设备参数，避免操作误差；每周为患者监测1次内瘘流量，一旦低于600ml/min立即干预，保障透析充分性。（六）甲乳外科郑XX副主任医师发言外科手术评估：患者双侧甲状旁腺增生明确，无明显手术禁忌症，建议术前完善甲状旁腺99mTc-MIBI核素扫描，排查异位甲状旁腺，避免术中漏切导致术后复发。手术方式首选甲状旁腺全切+前臂自体移植术，既能解决SHPT问题，也能避免永久性甲状旁腺功能减退。患者当前EF58%、无严重心衰，在有效抗生素覆盖下可耐受手术，建议将术前控制目标设为血钙<2.5mmol/L、血磷<2.5mmol/L、CRP<80mg/L，预计3-5天即可达标，达标后尽快安排手术。术后重点监测血钙，前3天每6小时测1次血钙，维持血钙在2.1-2.3mmol/L，若出现骨饥饿综合征，予10%葡萄糖酸钙持续静滴补充，同时口服骨化三醇0.5ugbid。（七）皮肤科孙XX副主任医师发言皮肤科专科治疗建议：除了上述方案，加用硫代硫酸钠抗钙化治疗，25%硫代硫酸钠10ml+生理盐水20ml，每次透析结束后静推，每周3次，硫代硫酸钠可螯合血管壁的钙盐、溶解钙化灶，透析后给药可避免被透析清除，提升生物利用度，副作用主要为低血压、恶心，用药过程中注意监测；创面局部可外用0.1%他克莫司软膏，减轻局部炎症反应，促进肉芽组织生长；建议加用高压氧治疗，每日1次、每次90分钟，疗程2周，可提升局部组织氧分压，加快创面愈合，目前我科随访的钙化防御患者中，加用高压氧后创面愈合速度可提升40%左右。三、主持人总结结合多学科讨论意见，统一诊断及治疗方案如下：（一）明确诊断1.慢性肾脏病5期维持性血液透析状态；2.难治性继发性甲状旁腺功能亢进症；3.钙化防御伴皮肤破溃合并MRSA感染；4.慢性肾小球肾炎；5.高血压病3级很高危；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后心功能II级；7.肾性贫血；8.肾性骨病；9.低蛋白血症。（二）下一步治疗方案1.透析优化方案：采用1.25mmol/L低钙透析液，每周3次常规HD（每次4h，血流量250ml/min），每周加做1次高通量HDF（后置换，置换量22L），每2周加做1次HP（HA130灌流器），逐步下调干体重，每次脱水0.6-0.7kg，2周内降至60kg；2.药物方案：①抗感染：万古霉素1g首剂静滴，每次透析后补充0.5g，监测谷浓度15-20mg/L，疗程2周；②降磷：碳酸镧0.5gtid餐中嚼服、司维拉姆800mgtid餐中吞服；③控制SHPT：西那卡塞75mgbid口服，监测血钙调整剂量；④镇痛：羟考酮10mgq12h口服，根据VAS评分调整；⑤纠正贫血及低蛋白：促红素10000IU每周3次皮下注射，蔗糖铁100mg每周1次静滴，人血白蛋白10g每周2次静滴；⑥抗钙化：25%硫代硫酸钠10ml+生理盐水20ml每次透析后静推；⑦心血管二级预防：原有阿司匹林、阿托伐他汀、降压药方案不变，控制血压140-160/80-90mmHg；3.外科治疗：3天内完善甲状旁腺99mT