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伦理委员会接收本院严重不良反应（SAE)报告登记表（医疗器械临床试验、科学研究项目）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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项目名称：,,,,,项目伦理存档编号：,,,,,,,,申办方：,,,,,,,,,,,,,,主要研究者：,,,,,,,

序号,随机号,姓名缩写,SAE名称,发生日期,SAE情况,,,,,,,,报告类型,,,报告时间,与试验药的关系,,,,,是否采取措施,对试验用药品采取的措施,,,,SAE转归（报告时）,,,,,,是否继续试验,备注

,,,,,导致住院,延长住院时间,伤残,功能障碍,导致先天畸形,危机生命,死亡,其他,首次报告,随访报告,总结报告,,肯定有关,很可能有关,可能有关,可能无关,肯定无关,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,继续用药,减少剂量,药物暂停后又恢复,停用药物,症状加重,症状持续,缓解,治愈,死亡（注明死亡时间）,其他,,

1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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