骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识解读

PERIOPERATIVEANESTHESIAMANAGEMENTINORTHOPAEDICS骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识解读以循证为基石·以麻醉为枢纽·让骨科患者加速康复系统解读2022版《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》ERAS理念多学科协作麻醉管理目录CONTENTS01共识背景与总体框架ERAS理念与麻醉管理的关键地位02术前宣教与评估从门诊到病房，七个维度的术前准备03合并疾病的术前评估与治疗ASA分级与心血管、呼吸、肝肾、内分泌、DVT评估04麻醉管理原则麻醉方式、控制性降压、保温、血液保护与液体管理05术后管理疼痛、恶心呕吐、饮食活动与术后访视PART01共识背景与总体框架为什么说麻醉管理是骨科加速康复能否顺利实施的关键？本章目标：厘清ERAS理念内涵、麻醉管理的关键地位、共识制定过程与四大板块框架，为后续学习建立整体认知。01共识背景与总体框架ERAS：以循证措施减少应激、加速康复加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）采用一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少手术患者的生理与心理应激，使其从疾患和手术应激状态中快速恢复，缩短住院时间、降低并发症与医疗费用。来源：1997年丹麦外科医生Kehlet首先提出，由结直肠外科逐步扩展至骨科等专科。01循证优化一系列有证据的措施02减少应激生理与心理应激双降03快速恢复缩短住院、减少并发症0401共识背景与总体框架麻醉管理：骨科加速康复的枢纽环节“围手术期麻醉管理是骨科加速康复能否顺利实施的关键。”手术医师、麻醉科医师与患者及家属的密切配合，能有效降低伤害性刺激引起的生理和心理应激反应，减少术后并发症的发生，从而促进患者加速康复。实践要点：采用多学科优化融合的临床路径，贯穿术前、术中、术后与出院后，落实以患者为中心的多学科协作医疗服务。术中麻醉监测与生命体征管理麻醉科主导，联合骨科、心内科、呼吸科、营养科等多学科专家共同参与围手术期管理。0501共识背景与总体框架一份由多学科共同打磨的专家共识共识由国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组等专业委员会发起，麻醉科主导，联合骨科、心脏内科、呼吸内科、临床营养科等专家共同编写。制定流程（循证为本）01检索文献，构建内容框架02两次专题会议集中讨论03线上会议、微信、邮件征询04初稿逐段讨论形成第二稿05多轮线上咨询讨论后定稿结合近5年国内外最新研究进展0601共识背景与总体框架共识适用范围与四大核心问题适用范围适用于各级医院施行的、针对年龄≥18岁患者的骨科择期手术、限期手术和急诊手术。共识归纳的四大方面问题01术前宣教与评估02合并疾病术前评估与治疗03麻醉管理原则围绕上述四个方面检索文献、归纳证据，结合近5年国内外最新进展形成本共识。目标：为骨科加速康复围手术期麻醉管理的多学科协作提供参考，最终加速患者康复。0701共识背景与总体框架四大板块：贯穿围手术期的管理闭环术前术中术后出院后门诊与住院手术前手术进行时病房恢复期延续康复随访板块一术前宣教与评估板块二合并疾病术前评估与治疗板块三麻醉管理原则方式选择·控制性降压术中保温·氨甲环酸自体血回收·液体管理板块四术后管理疼痛评估与管理预防恶心呕吐·饮食管理早期活动·术后访视延续加速康复出院后康复锻炼与随访管理并发症监测与门诊复查08PART02术前宣教与评估术前宣教与评估要覆盖哪些维度，才能让患者以最佳状态进入手术？本章目标：掌握术前宣教与评估的七个维度（讲解、戒烟酒、药物史、体格检查、辅助检查、合并疾病、禁饮禁食），落实"以患者为中心"的术前准备。02术前宣教与评估术前宣教与评估：从入院前就开始经骨科医师初步诊断需进行手术治疗、拟收入院或在日间手术中心的患者，麻醉科医师和（或）骨科医师应：对患者及家属进行骨科手术加速康复知识宣教对患者进行全面评估七个评估维度1.1讲解手术过程及术后注意事项1.2戒烟酒1.3了解药物史1.4体格检查1.5辅助检查1.6了解合并疾病和用药情况1.7术前禁饮禁食的宣教后续5页逐一展开各维度要点1002术前宣教与评估讲解手术过程，术前戒烟戒酒2周以上1.1讲解手术过程及术后注意事项对患者和家属讲解手术、麻醉和围手术期诊疗过程，告知术后镇痛、运动、营养与加速康复的重要性，获得患者和家属的理解并积极参与诊疗，舒缓其焦虑及紧张情绪。1.2戒烟酒戒烟可明显降低术后肺部感染并发症，戒烟时间越长获益越多。术前应戒烟、戒酒2周以上。临床提示：吸烟增加术后肺部并发症风险，应尽早启动戒烟宣教，纳入术前预康复计划。1102术前宣教与评估了解药物史：三类既往史必须问清药物滥用史特别注意有药物滥用史者，术前应戒断药物滥用，必要时请心理科会诊。药物过敏史询问过敏药物名称、临床表现及特殊的处理方法，为麻醉用药安全提供依据。手术麻醉史询问有无麻醉药物过敏等特殊情况，既往麻醉并发症史对本次麻醉方案选择具有重要参考价值。1202术前宣教与评估体格检查与辅助检查：评估的客观依据1.4体格检查了解气道情况，以及需进行区域麻醉的穿刺部位有无解剖畸形或感染等。1.5辅助检查有定期体检者：获取近3个月的全部体检资料，作为评估基础。无定期体检者：行血常规、肝肾功能、血糖及电解质、心电图、胸部X线（DR）检查，酌情加做动态心电图、超声心动图、胸部CT等。1302术前宣教与评估了解合并疾病和用药情况：把好会诊关详细询问患者合并疾病的诊断和治疗情况，并对合并疾病进行评估（详见第三章"合并疾病的术前评估与治疗"）。出现以下情况应启动会诊合并疾病诊断不明确、合并疾病控制不佳、患者全身情况不佳。不同场景的处理路径门诊患者：到麻醉科门诊或相关专科门诊就诊，或申请多学科会诊。住院患者：邀请麻醉科医师或相关专科医师会诊。1402术前宣教与评估术前禁饮禁食宣教：按食物种类把握时间宣传术前禁饮禁食的必要性、对患者安全的重要性，以及科学的处理方法。食物种类建议禁食禁饮时间（h）清饮料（如清水、糖水等，不能含有酒精）2牛奶和配方奶6淀粉类固体食物（如稀饭、馒头）6脂肪类和蛋白类固体食物8注：①建议禁食禁饮时间为必须禁食禁饮的最短时间，可根据临床情况适当延长；②合并胃食管反流或胃排空延迟的合并症（如反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道梗阻等），必须根据病情延长禁食禁饮时间，必要时按饱胃处理。15PART03合并疾病的术前评估与治疗合并疾病患者如何评估风险、调整到相对最佳状态，才能安全接受骨科手术？本章目标：掌握ASA分级与心血管、呼吸、肝脏、肾脏、内分泌系统及深静脉血栓的术前评估与处理要点。03合并疾病的术前评估与治疗评估总体原则：风险-效益比与相对最佳状态骨科择期手术患者的术前评估与管理，从门诊明确有手术指征、患者选择手术时即已开始。门诊患者：合并疾病控制不佳、重要器官失代偿时，行风险-效益比分析；风险大于获益则暂缓手术、先治合并疾病。住院患者：评估重要器官代偿功能，权衡利弊，尽力让患者在相对最佳状态下手术，最大限度防范围手术期并发症。ASA分级：评估的统一标尺美国麻醉医师协会（ASA）对患者全身健康状况的分级标准，与患者术后转归的相关性好，适用于绝大多数手术患者的术前评估。因此，骨科手术加速康复围手术期管理中，ASA分级是评估患者合并疾病时应遵循的标准。下一页详解I-V级分级与手术预后1703合并疾病的术前评估与治疗ASA分级与手术预后：五级对应的风险阶梯分级全身健康状况手术预后提示I级体格健康，无系统性疾病麻醉和手术耐受性良好II级轻度系统性疾病麻醉和手术耐受性良好III级中度系统性疾病有一定危险，需做好准备、积极预防并发症IV级重度系统性疾病，随时威胁生命危险性极大，即使准备充分围手术期死亡率仍很高V级濒死状态，手术抢救未必能挽救围手术期死亡率极高，不建议择期手术或非抢救性骨科急诊手术该分级标准值得骨科医师及其他相关学科专业医师借鉴参考。1803合并疾病的术前评估与治疗心血管系统评估：Goldman指数量化风险心血管疾病是围手术期最主要的死亡原因围手术期对心血管系统的评估极为重要。Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险的参考数据，使用较为广泛，分值越大，心血管并发症发生率越高。分值对应的并发症发生率Goldman分值并发症发生率0-5分1%6-12分7%13-25分14%26分及以上78%分值越大风险越高：从1%升至78%，高分组患者应重点评估、积极干预。1903合并疾病的术前评估与治疗高血压评估与控制：三条关键用药规则未经内科治疗或未按规定服药的高血压患者，围手术期血压波动大，易发生心脑血管意外，可暂缓骨科择期手术。01规范治疗者：术前血压宜控制在160/100mmHg以下，抗高血压药可继续使用至手术日晨。02有心脑血管意外史老年患者：手术日晨停用ACEI/ARB类长效降压药物。03长期服用利血平者：骨科门诊即停用利血平1周，改用短效降压药（如钙离子通道阻滞剂）；未停者手术日晨停用，术中术后低血压建议用去甲肾上腺素等直接收缩血管药物。2003合并疾病的术前评估与治疗冠心病评估：明确狭窄、稳定后再手术合并冠心病的患者严重影响骨科手术的疗效与转归，评估重点是明确冠状动脉的狭窄部位、程度及心肌供血状况。01冠脉狭窄超过70%：请心脏内科会诊。需安放支架者，金属裸支架6周、药物洗脱支架6个月后，复查无再狭窄可行择期手术。02心绞痛频发患者：经治疗3个月稳定后可行择期手术。03心肌梗死患者：经治疗6个月稳定后可行择期手术。2103合并疾病的术前评估与治疗心功能与心律失常评估：把握手术边界心功能评估：NYHA分级I、II级：可耐受大多数骨科手术III级：中度心力衰竭，手术应慎重IV级：重度心力衰竭，不应进行择期手术心律失常评估可安排择期手术：偶发房性/室性早搏、无症状右束支或左前分支传导阻滞。须处理后再手术：房颤患者控制心室率<90次/分、无心悸等症状，术前超声心动图排除心内附壁血栓。二度II型/三度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞等需安置临时起搏器。2203合并疾病的术前评估与治疗呼吸系统评估与困难气道：守住通气底线呼吸系统评估四要素控制肺部感染：术前戒烟2周以上，有感染者应用抗生素直至完全控制。改善通气功能：指导深呼吸、咳嗽咳痰练习，增加肺活量与呼吸肌力量。控制哮喘发作：症状稳定期或定时应用beta受体激动剂无发作。呼吸困难评估：mMRC指数2级以下，或氧分压>70mmHg，或FEV1>50%预计值者可手术。困难气道评估强直性脊柱炎颈椎强直、脊柱侧凸头盆环牵引、类风湿关节炎累及颈椎或寰枢关节半脱位者，存在困难气道风险。可应用LEMON法（喉镜暴露、评估、Mallampati分级、梗阻、颈部活动度）进行气道评估。麻醉科医师应准备困难气道插管设备并制定应急预案。2303合并疾病的术前评估与治疗肝脏与肾脏疾病评估：指标化的手术门槛肝脏疾病评估白蛋白水平：>35g/L可手术；<30g/L应明确低蛋白原因并做营养评估。转氨酶水平：升高在正常上限2倍以内，加用降酶药且白蛋白>35g/L可手术。凝血功能：PT、APTT延长3s以内可手术。高胆红素血症：非梗阻性者先内科治疗后再安排手术。肾脏疾病评估下述情况可耐受中型骨科手术：情况一：血尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内、无水电解质紊乱、24h尿量>1000ml。情况二：行肾脏血液透析的肾衰竭期患者，处于透析治疗间隙。肝肾功能指标是术前评估的客观门槛，达标后再安排手术。2403合并疾病的术前评估与治疗内分泌系统评估：血糖与甲状腺是重点内分泌疾病患者可耐受手术的条件01糖尿病：空腹血糖控制在12mmol/L以下；手术日早上禁食时应停用降糖药。02甲状腺功能亢进或减退：甲状腺激素水平正常，且无甲亢或甲减相关症状。03肾上腺皮质功能减退或替代治疗者：无肾上腺皮质功能减退症状，精神、饮食正常。2503合并疾病的术前评估与治疗术前深静脉血栓评估：骨科患者的必修课骨科手术患者是DVT的极高危人群风险评估工具：常用Caprini评分和Autar评分。预防原则：权衡抗凝与出血风险，DVT中、高危患者通常采用物理措施和（或）药物预防。筛查要求：卧床3天以上患者术前应行双下肢静脉彩色超声检查筛查DVT。术后预防遵循指南骨科手术后深静脉血栓的预防，遵循《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。预防措施贯穿术前评估、术中管理与术后康复全过程。临床提示：早期活动是DVT预防的重要组成部分，与术后康复计划联动。26PART04麻醉管理原则麻醉方式、血压控制、体温管理、血液保护……术中每一步如何为加速康复保驾护航？本章目标：掌握麻醉方式选择、控制性降压、术中保温、氨甲环酸应用、自体血液回收、液体管理与术毕转运七项原则。04麻醉管理原则麻醉方式选择：安全、满足手术、利于康复骨科手术可选择全身麻醉、区域阻滞麻醉及全麻联合区域阻滞麻醉。常用区域阻滞包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及各种神经阻滞。选择原则保证患者安全的基础上，满足手术需求，且利于加速康复全身麻醉：选用短效镇静、镇痛、肌松药（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、舒芬太尼、顺式阿曲库铵等），术毕快速苏醒、减少后遗效应；老年患者可加用麻醉深度监测。骨科手术团队术中操作区域阻滞麻醉：确认患者凝血功能和血小板水平正常，选择的局部麻醉药应有利于患者早期活动。2804麻醉管理原则控制性降压：减少出血，守住灌注底线骨科手术创面大、肌肉血管丰富、骨面出血多，可在保证重要器官供血供氧的情况下，对无禁忌证患者采用控制性降压技术。无高血压或血压稳定正常者100-110/60-80mmHg在渗血最多或最主要的手术步骤时实施合并高血压者MAP降低基础值20%-30%时间限制：每次降压时间不超过1.5h。2904麻醉管理原则术中保温：维持36-37度，为康复护航低体温的三重危害易发生凝血功能障碍和免疫功能下降，增加术后出血、切口及肺部感染和心血管意外事件风险。目标：术中常规体温监测和主动保温，维持体温在36-37度。主动保温措施输注液体加温体表加温（暖风机）手术间温度调控高危患者及早实施：高龄、婴幼儿、严重创伤和大型手术（如半骨盆置换、骶尾部大型肿瘤切除术等）。3004麻醉管理原则应用氨甲环酸：减少异体输血的利器氨甲环酸的临床应用氨甲环酸广泛应用于各种骨科手术，可有效降低创伤或手术患者因出血而导致的异体输血量。临床应用时应严格按照说明书用药，避免副作用和严重不良反应。规范依据用药可参考《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》。共识明确了氨甲环酸的适应证、给药时机与剂量规范。血液保护策略联动：氨甲环酸+自体血回收+限制性输血，共同减少异体输血。3104麻醉管理原则自体血液回收：守住三条禁忌红线术中自体血液回收术中自体血液回收是节约用血和血液保护的重要措施。适应证：预期失血量超过400ml的手术均可考虑应用。三条禁忌证红线01血液在血管外时间超过6h02血液被消化液、消毒液等污染03恶性肿瘤、严重感染手术患者必需输血时采用成分输血，尽可能维持受体血液基本功能，减少输血相关风险。3204麻醉管理原则液体管理：限制性输液，精准补液围手术期液体管理的目标是循环功能稳定，以保障组织器官的有效灌注和氧供。骨科手术以老年患者居多，液体过量严重影响术后康复质量，增加肺部并发症风险，宜适当限制液体输注。限制性输液的依据01胃肠道功能通常较好，术前液体可维持平衡02术前禁饮缩短，术前2h可饮5ml/kg清饮料，术后及早进食03多数骨科手术切口不大，创面失血可控补液策略术中失血<400ml：完全可通过限制性补充晶体液和术后口服补液进行补充。安全底线：实施限制性输液的同时密切观察血容量变化，减少血容量不足风险。3304麻醉管理原则术毕转运：去向决策与交接规范麻醉科医师拥有患者去向最终决定权术毕转运必须由麻醉科主治医师和（或）住院医师与外科医师同时参加。回病房：无重要脏器功能障碍、无麻醉残留问题回麻醉苏醒室：无脏器功能障碍、有麻醉残留问题回重症监护室：有重要脏器功能障碍（无论有无麻醉残留）转运注意事项转运前确保生命体征相对平稳，检查简易呼吸器并随身携带。已拔除人工气道者必须带面罩，必要时连接氧气袋或氧气瓶。保护好气管插管及动、静脉通路，防止脱出。交班四要素患者姓名、诊断、手术名称；生命体征；动静脉通路及用液情况；上一场所有无特殊事件。34PART05术后管理术后疼痛、恶心呕吐、饮食活动与随访如何管理，才能让康复快人一步？本章目标：掌握术后疼痛评估与多模式镇痛、PONV预防、饮食管理、早期活动与术后访视五个环节。05术后管理术后疼痛评估与管理：评估先行、预防为主术前宣教与疼痛预防重视对患者围手术期疼痛的宣教，缓解焦虑，同时采取积极的镇痛预防措施。对术前已存在疼痛的患者，应先采取有效措施控制疼痛。疼痛评估方法选择合适的疼痛评估方法，通常采用视觉模拟评分法（VAS）或疼痛数字评价量表（NRS）进行评估。个性化预防性镇痛术中根据手术创伤程度、术后功能锻炼难易程度及患者疼痛耐受程度，采取个体化的预防性镇痛措施。3605术后管理个性化预防性镇痛：五种方式组合运用01持续硬膜外镇痛术前或术后硬膜外腔置管，经导管给予阿片类或局麻药。02局部神经阻滞镇痛外周神经周围注入局麻药或置管持续镇痛；上肢用臂丛，下肢用腰丛、骶丛、坐骨神经。03切口周围注射“鸡尾酒”疗法0.20%-0.25%罗哌卡因200mg，或联合肾上腺素、糖皮质激素及NSAIDs配制，阻断切口伤害性刺激上传。04患者自控镇痛（PCA）静脉、硬膜外、神经丛、皮下等途径；老年患者注意呼吸抑制，建议不用背景输注、用最小单次剂量；硬膜外PCA用于骨盆和下肢手术。05口服NSAIDs为基础的多模式镇痛术后预防性镇痛常以口服NSAIDs为基础，联合不同机制药物，减少单一用药剂量与不良反应。3705术后管理多模式镇痛药物策略：少阿片、多机制NSAIDs为基础包括对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，是多模式镇痛的基石。阿片类：尽量减少尽管阿片类是术后镇痛的基本药物，但在加速康复中应尽量减少用量及种类。使用任何阿片类药物都应密切观察不良反应：呼吸抑制、血压和心率下降、尿潴留等。镇静催眠/抗焦虑患者术后合并睡眠障碍或焦虑状态时，配合应用镇静催眠和（或）抗焦虑药物，可间接提高镇痛效果。核心策略：不同作用机制的药物与方法组合，提高镇痛效果、降低单药剂量、减少不良反应，最终减少阿片类用量。3805术后管理预防术后恶心呕吐：超2个危险因素即预防术后恶心呕吐（PONV）严重影响患者镇痛、进食和运动，增加切口感染率。PONV风险因素超过2个时，应采用多模式预防策略。PONV危险因素患者相关：女性、高龄、肥胖、胃排空延迟、晕动症术前因素：禁食时间过长、焦虑麻醉相关：阿片类、吸入麻醉药、曲马多等镇痛药术后因素：疼痛、低血压、过早进食多模式预防三件套01诱导前应用地塞米松02应用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）03应用促胃肠动力药（如莫沙比利）已发生PONV者：去除病因（纠正低血压、加强镇痛）；已用预防药者可更换作用