伤口造口专科护理实践指南（2026版）

伤口造口专科护理实践指南（2026版）第一章总则第一条制定目的与适用范围为进一步规范我国伤口造口专科护理实践，提升临床护理质量，保障患者安全，促进伤口造口护理学科的科学化、标准化与同质化发展，特制定本实践指南。本指南依据国内外最新的循证医学证据，结合国内临床护理实际情况，对各类急慢性伤口、肠造口、泌尿造口及失禁相关皮肤问题的评估、干预、管理等全流程护理实践进行规范。本指南适用于全国各级各类医疗机构从事伤口造口护理工作的注册护士，特别是伤口造口专科护士及相关护理人员。第二条核心护理原则伤口造口护理应遵循“整体评估、精准施治、湿性愈合、多学科协作、患者参与”的五大核心原则。护理实践不应仅局限于局部创面或造口的处理，而应将患者视为一个整体，综合评估其全身营养状况、心理状态、基础疾病及社会支持系统。在局部处理上，全面贯彻湿性愈合理论，合理选择新型敷料，为创面提供适宜的微环境，加速肉芽组织生长与上皮化进程。第二章伤口专科护理实践规范第三条伤口的系统评估伤口评估是制定护理计划的基础，必须遵循全面、动态、客观的原则。首次接诊患者时，应详细收集患者的既往史、用药史（特别是免疫抑制剂、激素类及抗凝药物）、过敏史及营养状况。1.全身评估：重点评估患者血糖控制情况、血流灌注状态及营养指标。血清白蛋白低于30g/L或前白蛋白低于150mg/L时，提示伤口愈合延迟风险极高，需介入营养支持。2.局部评估：采用统一的评估工具记录伤口特征。包括伤口的解剖位置、成因（如压力性损伤、糖尿病足、血管性溃疡等）、分期、尺寸（长×宽×深，使用无菌测量尺或数字影像测量）、潜行与窦道（以时钟法记录，如12点至3点方向潜行2cm）、渗出液性状（浆液性、血性、脓性等）及量（无、少量、中量、大量）、气味以及伤口周围皮肤状况。3.疼痛评估：使用数字评分法（NRS）或面部表情量表评估患者静息状态及换药操作时的疼痛程度。若NRS≥4分，应在换药前30分钟遵医嘱给予口服或外用镇痛措施。第四条伤口清洗与清创技术1.伤口清洗：首选生理盐水进行创面冲洗。对于感染风险较高或坏死组织较多的伤口，可考虑使用具有抗菌活性的清洗液。冲洗压力应适度，通常推荐使用50ml注射器配合18号针头进行冲洗，既能有效去除表面附着物，又不会造成新生的肉芽组织损伤。避免使用棉球反复擦拭创面，以免纤维残留引发异物反应。2.清创技术选择：清创是去除坏死组织、控制感染、促进愈合的关键步骤。应根据患者全身状况、伤口渗液量及坏死组织类型选择合适的清创方式。（1）自溶性清创：利用新型保湿敷料（如水凝胶、水胶体）保留创面渗出液中的酶类，软化并降解坏死组织。适用于慢性伤口、干燥黑痂及疼痛耐受性差的患者，起效较慢但安全性高。（2）机械性清创：包括湿到干敷料法、机械冲洗法及超声清创术。超声清创术利用空化效应有效去除生物被膜，是目前推荐的先进机械清创手段。（3）锐器清创：由经过专门培训的专科护士或外科医生使用手术刀、剪刀等器械直接切除坏死组织。适用于大块干性坏死、感染危及生命的伤口。操作前必须评估患者凝血功能，周围血管疾病患者慎用。（4）酶学清创与生物清创：酶学清创通过外源性酶制剂降解坏死组织；生物清创利用无菌蝇蛆吞噬坏死组织，适用于顽固性感染及抗生素耐药的复杂创面。第五条创面微环境管理与敷料选择基于湿性愈合理论，敷料的选择应基于“渗液吸收能力、粘附性、舒适度及抗菌需求”四个维度进行动态调整。1.少量渗液伤口：如浅表擦伤、二期愈合的手术切口，首选水胶体敷料或薄型泡沫敷料，可提供低度吸湿性与良好的透气性。2.中大量渗液伤口：如下肢静脉溃疡、压疮大面积剥脱，首选泡沫敷料或藻酸盐敷料。藻酸盐敷料能吸收自身重量20倍的渗液，并形成凝胶，适用于洞穴型或重度渗液伤口。3.感染伤口：对于局部感染或高生物负荷伤口，推荐使用含银离子敷料（如纳米银、银离子泡沫敷料）或含碘敷料（如卡地姆碘）。银离子敷料通过破坏细菌细胞壁和抑制DNA复制发挥杀菌作用，一般连续使用不超过2周，需动态评估银离子蓄积风险。4.腔隙与窦道伤口：使用藻酸盐填条或亲水纤维敷条进行松散填塞，切忌填塞过紧导致引流不畅或压迫缺血。填塞时应记录填入敷料的数量，防止遗留在伤口内。第六条各类急慢性伤口的标准化护理路径1.压力性损伤（PI）：预防重于治疗。使用Braden量表进行风险筛查。高危患者需落实“定时翻身（每2小时一次，必要时每1小时）、减压支撑面（交替充气气垫床）、皮肤微环境管理（保持清洁干燥，避免过度按摩骨突处）”三大干预措施。对于已发生的压力性损伤，依据NPIAP分期进行针对性处理：1期以减压和解除局部摩擦为主；2期若有水疱，小水疱自行吸收，大水疱在无菌操作下抽吸液体并保留疱皮；3期及以上伤口需彻底清创，控制感染，必要时行皮瓣移植术前准备。2.糖尿病足溃疡（DFU）：需进行全面评估，包括神经病变评估（10g单丝测试、音叉震动觉）和血管评估（踝肱指数ABI、经皮氧分压TcPO2）。DFU护理的核心是“减压”与“控制感染”。根据Wagner分级，0级加强足部保护，1级以上伤口积极清创，合并感染时联合全身抗感染治疗。对于缺血性溃疡，禁忌在缺血部位进行过度的锐器清创，应优先改善血供。采用全接触石膏（TCC）或不可拆卸减压装置是神经性足底溃疡的首选减压方案。3.下肢静脉溃疡（VLU）：发病机制为静脉高压导致微循环障碍。护理重点是控制水肿和促进静脉回流。在排除动脉病变（ABI>0.8）的前提下，实施阶梯式压力治疗。使用多层弹力绷带从足踝向小腿施加梯度压力（踝部压力最高，向心端递减）。局部伤口配合藻酸盐或泡沫敷料控制渗液，处理静脉性湿疹时避免使用刺激性消毒剂。4.术后切口愈合并发症：针对脂肪液化、切口裂开或手术部位感染（SSI），需早期识别。裂开伤口应彻底清除坏死脂肪组织，根据深度选择负压封闭引流（VAC）技术。VAC通过提供持续或间断负压，增加局部血流，加速肉芽组织生长，缩小创面，是复杂手术切口裂开的优选治疗方案。第三章造口专科护理实践规范第七条术前定位与心理干预1.定位原则：造口术前定位是预防术后并发症的关键步骤。位置选择应遵循“四避开一平整”原则：避开髂前上棘、肋缘、耻骨联合及手术切口；选择腹部皮肤平整、肌肉最丰厚处（通常在腹直肌内）。患者需在平卧位、坐位、弯腰位及站立位四个体位下观察预选位置，确保患者能够直视造口，便于术后自我护理。同时需避开皮肤皱褶、瘢痕、凹陷及骨性突出处。2.心理干预：造口手术改变了患者的正常排泄途径，极易引发体象紊乱与焦虑抑郁。术前应由专科护士进行一对一心理辅导，邀请造口志愿者进行同伴支持教育，展示造口护理用品，消除患者对“粪便渗漏”及“异味”的恐惧。第八条术后早期造口评估与规范化护理1.造口评估：术后24-48小时内为急性期，需每班评估造口血运情况。正常造口黏膜呈鲜红色或牛肉红，表面湿润，有光泽。若黏膜呈暗红或紫黑色，提示缺血甚至坏死，需立即报告医生并记录坏死的深度。同时评估造口高度（理想高度为1-2cm，突出皮肤表面）、形状、直径及造口周围皮肤完整性。2.造口底盘的选择与裁剪：根据造口形状和大小选择合适的造口底盘。底盘裁剪孔径应大于造口基底直径1-2mm。孔径过小会压迫造口黏膜导致缺血；孔径过大会导致排泄物接触周围皮肤，引发粪水刺激性皮炎。肠造口在术后数周内会逐渐回缩和变圆，需每周重新测量造口尺寸并及时调整底盘孔径。第九条造口周围皮肤并发症的预防与处理造口周围皮肤并发症是影响患者生活质量的最主要因素。1.粪水刺激性皮炎（MASD）：最常见，多因底盘孔径过大或底盘渗漏导致。表现为皮肤发红、破溃、疼痛。处理原则：重新评估并精确裁剪底盘；使用造口护肤粉吸收渗液并喷洒皮肤保护膜（液体敷料）隔离排泄物；凹陷或褶皱处使用防漏膏或防漏条进行填塞，确保底盘与皮肤紧密贴合。2.过敏性皮炎：由患者对底盘黏胶或造口附件过敏引起。表现为底盘覆盖区域与未覆盖区域分界清晰的皮疹、水疱。处理原则：立即更换不同材质品牌的造口产品；局部涂抹外用糖皮质激素软膏，但需注意涂药后不可立即贴底盘，以免影响黏性。3.真菌感染（念珠菌感染）：表现为底盘下出现卫星状脓疱，伴瘙痒。多发于潮湿环境及免疫力低下者。处理原则：使用抗真菌粉剂，待吸收后清除多余粉末再贴底盘。4.增生与肉芽肿：长期慢性刺激导致周围皮肤组织过度增生。处理原则：使用高浓度硝酸银棒点灼增生组织，或采用保守性锐器清创去除肉芽。第十条造口本身并发症的护理1.造口回缩：造口低于皮肤表面，导致排泄物容易渗漏。处理原则：使用凸面底盘配合造口腰带，施加局部压力使造口突出；使用防漏膏填平凹陷；肥胖患者需指导减重。2.造口脱垂：肠管由造口处向外脱出。轻度脱垂无需特殊处理，指导患者避免腹压增高（如咳嗽、便秘）；重度脱垂需手法复位，指导患者平卧放松，涂抹生理盐水润滑后轻柔将肠管推回腹腔。若发生嵌顿或绞窄，需立即外科手术干预。3.造口旁疝：腹腔内容物通过腹壁缺损处突出于皮下。轻症可使用造口腹带支撑；重症伴疼痛、嵌顿者需行手术修补。所有造口患者均应接受避免提重物（>5kg）、避免剧烈核心肌群运动的教育。4.造口缺血坏死：多在术后48小时内发生。需评估坏死的范围和深度。若仅为黏膜表面坏死，可待其自行脱落；若坏死达筋膜层，需紧急手术切除坏死肠段并重新造口。第四章失禁相关皮炎护理实践规范第十一条失禁相关皮炎（IAD）的评估IAD是由于皮肤长期暴露于尿液和/或粪便中而引起的一种接触性皮炎。需与压疮（PI）进行严格鉴别。IAD通常发生在会阴、臀部、大腿内侧，表现为弥漫性红斑、浸润，边界模糊；而PI多位于骨突处，边界清晰，常呈规则形状。使用会阴评估工具（PAT）评估风险，得分越高，发生IAD的风险越大。第十二条IAD的标准化护理流程基于“清洗、滋润、保护”三步法进行干预。1.清洗：避免使用普通肥皂，因其会破坏皮肤脂质层。首选pH值接近正常皮肤（pH5.5）的无刺激免冲洗清洁液。清洗时采用“蘸洗”而非“擦拭”的手法，减少物理摩擦。3.滋润：涂抹含有润肤剂的水溶性乳膏，修复受损的皮肤屏障。4.保护：涂抹皮肤保护膜（含二甲硅油或多聚丙烯酸酯）隔离尿液和粪便中的刺激物。对于大便失禁患者，推荐使用粪便管理装置（FMS），将粪便引流至体外，避免接触皮肤。对于持续尿失禁患者，可留置导尿管作为过渡性措施，但需严格评估尿路感染风险。第五章专科护理质量管理与持续改进第十三条核心质量指标监测建立伤口造口护理质量敏感指标体系，运用PDCA循环工具进行持续改进。1.院内压力性损伤发生率：监测住院期间新发生的2期及以上压力性损伤例数占同期住院总人数的比例。目标值应持续降低。2.院内医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）发生率：重点监测监护仪血氧指夹、鼻胃管、无创呼吸机面罩、约束带等设备导致的皮肤损伤。3.造口周围皮肤并发症发生率：反映造口专科护理质量的核心指标。4.慢性伤口愈合率及愈合时间：统计专科门诊及住院患者复杂伤口的平均愈合周期。5.患者健康教育知晓率与自我护理能力达标率：出院前由责任护士评估患者或主要照顾者独立更换造口底盘或伤口敷料的能力。第十四条专科护理会诊与多学科协作（MDT）建立全院性伤口造口专科护理会诊网络。各病区遇到疑难复杂伤口（如大面积皮肤剥脱、深部感染、重度营养不良伴发伤口不愈）、复杂造口并发症时，应及时提请专科会诊。组建由造口伤口专科护士、外科医师、内分泌科医师、血管外科医师、临床营养师及康复治疗师组成的MDT团队。每月召开疑难病例讨论会，制定综合性诊疗与护理方案，打破学科壁垒，实现患者获益最大化。第十五条专科护士培训与资质准入从事伤口造口换药及造口护理的护理人员，必须接受医院护理部与专科联合组织的理论及实操培训。培训内容包括但不限于：伤口解剖生理学基础、湿性愈合理论、各类敷料特性与临床应用、负压封闭引流技术、造口定位技术及造口并发症识别。培训期满后需通过理论与OSCE（客观结构化临床考试）双重考核，获得院内伤口造口护理资质后方可独立从事专科操作。建立每两年一次的资质复审机制，确保护理队伍专业技能的持续更新。第六章延续性护理与患者全生命周期管理第十六条院外延续性护理体系的构建造口患者及慢性伤口患者出院后面临着长期的自我护理挑战。医疗机构应建立完善的延续性护理路径，降低再入院率及并发症发生率。1.专科护理门诊建设：开设伤口造口护理专科门诊，为出院患者提供复诊、敷料更换、造口并发症处理及用品调整服务。2.“互联网+护理服务”模式：依托信息化平台，开展线上图文或视频问诊。对于行动不便的居家患者，提供“护士到家”服务，由具备资质的专科护士上门进行伤口换药、造口维护及管路护理。3.数字化远程监测：为患者配备智能拍照终端或微信小程序，患者每日上传造口周围皮肤或伤口照片，后台专科护士进行图像识别与风险评估。结合可穿戴设备监测患者日常运动量及营养摄入情况，实现全天候的动态管理。第十七条患者社会心理康复与社区联动造口患者常伴有社交退缩、性功能障碍及就业困难等复杂问题。专科护理不应局限于生理层面，更需向心理及社会层面延伸。1.心理康复干预：出院前由专科护士联合心理治疗师进行心理量表筛查（如SCL-90），对中重度焦虑抑郁患者实施认知行为疗法（CBT）干预。鼓励患者参与造口患者联谊会（如“阳光之家”），通过同伴支持建立社会认同感。2.社区联动与培训