护理不良事件分析（含案例、分析、对策）

护理不良事件分析（含案例、分析、对策）

跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或

更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量

明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。

跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住

院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒

一直是临床护理人员探索的课题之一。

护理不良事件（跌倒）分析

案例1

L患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢

体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力

较差。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动

能力弱，跌倒危险评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱

患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患

者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下,

因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护

士长。医生于12:32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。

查体发现患者左侧臀部有4cnix6cm瘀青，测量生命体征：体温36.3T,

脉搏92次/分，血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医

嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会

诊。会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗

3.本案例原因分析

(1)患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。

(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。

(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。

(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。

(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例2

1.患者一般情况：

患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步

行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，

普食。入院后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，

血红蛋白77g/L,跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒

标识，向患者及家属交代注意事项，告知患者卧床休息，避免剧烈活

动等健康教育指导，并嘱患者如有需求告知护士给予帮助。

2.事件发生经过：

下午15：30护士于床旁进行交接班，患者正在进行静脉补法治

疗未诉不适，17：00查房时嘱其卧床，尽量减少床下活动。17：20护

士于其他病房进行治疗时，见患者正在与餐厅人员于走廊餐车旁订餐,

回病房时突然跌倒在地，护士立即赶至患者床旁并报告值班医生。值

班医生于17：25至床旁检查患者伤情，将患者抬至床上，患者神志

清，但出现逆行性遗忘。测量生命体征：体温36.5T,脉搏76次/分，

血压100/40mmHg,血糖9mmol/L。遵医嘱：立即心电监护,扩容补液

治疗。17：30患者记忆恢复，诉头颅枕部疼痛，查看未见明显瘀青，

继续观察未做特殊处理。

3.本案例原因分析

(1)患者不明原因消化道出血，血红蛋白77g/L。

(2)正值月经期，在原有消化道出血的基础上又有一定量的血容

量丢失

(3)患者拟行结肠镜检查，在肠道清洁准备过程中，由于排便次

数增多导致体质虚弱。

(4)患者认为自己年轻，活动能力较强，对自身疾病认识不足。

应急处理流程

患者跌倒T护士立即至患者身旁查看受伤部位情况，通知医生评

估病情，将患者扶行至床上。密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。

嘱患者卧床休息，必要时行X线检直。生命体征发生变化应通知医生

采取相应措施，加强巡视，认真交班，填写《护理不良事件报告单》

上报。

一、原因分析

1.患者自身因素

(1)年龄因素：婴幼儿、老年人是跌倒高危人群。高龄患者对自

身能力估计过高，对危险性认识不足，随着年龄的增长，生理功能减

退、反应能力降低、行动迟缓，容易发生跌倒。有相关文献报道，患

者年龄越大，发生跌倒的可能性就越大。

(2)疾病因素：①平衡功能障碍，包括步态异常、肌无力等。②

运动系统功能障碍，包括骨关节损伤及肌肉功能障碍都可能导致跌倒。

③视力损伤，视觉是重要的感觉器官，在平衡方面发挥着重要作用，

(1)自然环境：雨雪天气、坡道、道路障碍、光线不足等。

(2)病区环境：①病房光线过强或过暗，地面湿滑，警示标识不

明显。②病房物品放置无序或不合理，呼叫器使用不方便。③病床过

高，病床护栏使用功能不稳定，病床制动功能丧失，卫生间防跌倒

设备不完善等。

(3)设施因素：卫生间缺乏防滑垫，楼梯护栏、扶手不稳定等。

4.陪护因素

有调查显示，陪护对患者跌倒相关风险的认识只有36%—65%,这

与陪护文化程度低、跌倒相关知识缺乏、对跌倒风险认识不足及护理

人员宣教不到位有关。

防范措施

(1)认真筛查高危跌倒患者，对高龄(>65岁)、存在跌倒病史

及风险的患者进行护理干预。住院患者作息时间有一定的规律性，护

理人员应对其发生跌倒的高峰时段引起重视，加强护理巡视，有针对

性地进行健康教育指导，以减少住院患者跌倒的发生率。

(2)由于部分患者存在自我认识欠缺及自尊心强等特点，护理人

员在入院宣教中应特别注重安全引导，强化安全的重要性及注意事项,

强调不能单独、擅目活动，特别是对存在跌倒高危风险的患者，要加

强患者住院期间的安全巡视，对存在情绪不稳、焦虑、抑郁的患者要

给予心理疏导，协助家庭给予社会支持，转移其注意力，以降低跌倒

的可能。

(3)重视风险评估：首先，对新入院患者必须进行全面的护理评

估，包括年龄、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力；其次，对

住院患者定期进行评估，以便及时发现存在高危风险的人群，采取个

体化的护理干预；最后，提高护理人员防止跌倒发生的风险意识，对

可能发生跌倒的危险因素及时采取护理干预，以取得患者及家属的

理解和配合。

(4)加强健康宣教力度：健康宣教是降低跌倒发生的有效途径之

一。提高患者及家属预防跌倒的风险意识，明确跌倒带来的危害以及

不良后果，让患者掌握跌倒的防范要点，从而减少跌倒的发生。由于

受文化程度、理解能力等个体差异的影响，护理人员对跌倒高危患

者要有针对性地进行宣教，可采用多种形式，如口头宣教、文字宣传

册或图片、视频等，对认知能力差的患者可进行反复多次的强化指导。

(5)加强护理人员跌倒相关知识的培训：护理人员受年资、工作

经验等方面的影响，对跌倒相关知识掌握存在差异，往往对跌倒的概

念掌握不清晰。例如，患者在住院期间发生跌倒，倒于椅子、病床、

扶杆等处，虽未跌倒在地面，但也属于跌倒的范畴。此外，患者在院

内虽发生跌倒，但没有任何损伤，护士往往认为不属于跌倒不良事件

而不予以重视。应定期展开对护理人员跌倒相关知识的培训，将知识

转化到临床护理工作中，护理人员应正确指导患者服用药物，密切观

察药物不良反应，尽可能限制使用可能引起跌倒的药物，以减少跌倒

等不良事件的发生。

(6)加强医院环境安全建设，改善医院相关配套设施：病区布局

要合理、安全，光线适宜，夜间开启地灯；加强保洁人员安全教育,

地面积水及时清理，放置防滑警示标牌；卫生间铺设防滑垫，浴室、

坐便器旁安装扶手、呼叫器；调节床位高度要适宜，妥善固定床脚刹

车；定期对病房安全设备进行检查、维修。

(7)加强护理人力资源配置：护士配备是否合理，直接影响到患

者的安全和护理质量。对易发生跌倒的特殊时段实行弹性排班，加强

夜间护理人员的合理配置，加强巡视，以消除安全隐患。

(8)对陪护人员进行安全教育指导，强化其安全隐患防范意识，

让陪护人员充分了解患者的需求，将护理安全贯穿于整个陪护工作中。

事件回顾

患者，女性，72岁，退休医务工作者，被诊断为慢性肾功能不全

尿毒症期、肾性贫血，拟行静脉内矮成形术于20XX-4-21入院；既往

史：阵发性房颤、病态窦房结综合征、室性早搏、高血压病3级

4月5日7点15分：患者自觉头晕不适，欲找值班护士量血压，

在行往护士站途中突发晕厥，双腿屈膝跌倒在护士站旁，当班护士XXX

立即上前将患者就地平卧，同时呼叫XXX医生看病人，呼叫患者无应

答，立即测血糖，值为6.8mmol/L,20秒后患者清醒，回答切题，主

诉未服用晨起常规降压药及早餐，无特殊不适主诉，立即搀扶患者回

病床平卧，予持续吸氧、心电血压氧饱和度监测，生命体征正常。

8：00：血压107/67mmHg,遵医嘱给予低分子右旋糖酉干氨基酸注射

液250nli静脉输入

8:30：诉双下肢轻度疼痛，评分2分，XXX医生看病人，嘱其卧

床休息，抬高下肢，继续观察

15:00：主诉右侧大腿疼痛加剧，发冷，行右侧膝关节及踝关节

X光检查，结果示：右侧股骨踝上骨折

二、采取措施

可借鉴的措施

护士长、主任立即到场，安抚患者，通知家属；

调整护理等级为一级护理，嘱卧床休息，留陪伴一名；

向患者及家属讲解防跌倒/坠床的注意事项和方法，告知家属离

开患者要向护士报告；

教会患者及家属使用呼叫器，并将其放置于患者床头；

向患者强调有任何不适一定要呼叫护士；

随后请骨科会诊，予行右下肢屈膝位石膏托外固定；右下肢制动,

保持抬高位；

护士加强巡视，严密观察生命体征，主动询问患者有无不适及需

求；

三、上报不良事件

召开全体护士大会，分析不良事件发生的原因，制定持续改进措

施。为什么会发生患者跌倒？原因可以从四个方面进行分析：

患者因素：

疾病因素、血压不稳定、心功能不全、骨质疏松、十年前骨折史、

高龄、风险意识差、依从性差（职业）、怕麻烦人心理。

护士因素：

评估不细致、风险意识差、宣教不到位、流程不熟悉、记录不全

面。

管理因素：

风险管理培训不足、专用宣教工具使用少、隐性缺编严重、警示

教育力度不足、奖罚机制不完善。

其他因素：

家属协作度不高、医生对病情评估不充分、等级护理不相符、医

护患沟通欠缺。

四、持续改进对策

01加强风险意识培训

以下几点，千万不能出错！

风险评估方法、风险防范措施、应急处置流程相关法律知识

这几个部分，一定要警惕！

识别高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握流程措施

02强化护理安全管理

L加强高危人群、高危时段、高危场所管理

2.利用早交班进行隐患排查，制订预防措施

3.评估陪伴的协助能力

4.加大护士长、组长检查督导力度

5.制定不良事件报告奖罚机制

6.鼓励患者报告安全隐患

03加大警示教育力度

张贴警示海报、发放风险提示卡、区分极高危人群

04规范护理宣教内容

细化入院宣教：

环境管理：光线、地面、物品摆放

病房设施：床高、床档、床刹、床旁椅

呼叫设备：位置、使用方法

随身物品：裤长、防滑鞋

强化专项宣教：

特殊药物注意事项：降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻

安全活动