慢性肾脏病管理诊疗指南2025

慢性肾脏病管理诊疗指南2025一、指南总则本指南为各级医疗机构开展慢性肾脏病（以下简称CKD）全周期管理提供统一、可量化的诊疗与随访标准，消除不同层级机构间的诊疗偏差，解决当前CKD知晓率低、筛查不足、管理碎片化、并发症干预不及时、转诊无明确依据的问题。1.制定依据：以《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》为政策基础，参考KDIGO2024年CKD临床评价与管理框架，结合2023年全国慢性肾脏病流行病学调查数据（我国18岁以上人群CKD患病率为10.8%，知晓率仅12.5%）制定。2.适用范围：各级医疗机构肾内科、全科医学科、慢病管理科，乡镇卫生院/社区卫生服务中心慢病随访团队，参与CKD共管的内分泌、心血管、风湿免疫科临床医师、慢病管理护士。3.核心管理目标：通过全周期规范管理，将CKD患者年eGFR下降速率控制在≤24.基本原则：坚持预防为主、防治结合、分级负责、上下联动，所有干预措施必须有明确循证依据与量化指标，避免过度诊疗与诊疗不足并存。二、CKD定义、分期与筛查标准精准的定义、统一的分期与可落地的筛查路径是实现CKD早发现、早干预的核心前提，需避免单次检查异常即诊断CKD的过度诊断，以及仅凭血肌酐参考值判断肾功能的漏诊问题。2.1定义与诊断标准CKD指肾脏结构或功能异常持续≥3个月且对健康造成影响，满足以下任意1项即可诊断，单次检查异常需在3个月内复查确认，排除急性肾损伤、生理性波动因素：•eGFR<60ml•存在肾损伤标志物异常持续≥3个月：包括尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g、尿沉渣异常、肾小管功能损伤、肾脏组织学异常、肾脏影像学结构异常、肾移植病史。eGFR计算统一使用CKD-EPI2021肌酐-胱抑素C公式，基层慢病管理系统需内置计算模块；严禁仅根据单次血肌酐值在化验单参考范围内即判定肾功能正常——血肌酐水平受年龄、肌肉量、性别影响，70岁老年患者血肌酐100μmol/L对应的eGFR约为55ml/min/1.73m²，已进入G3a期，仅看血肌酐会漏诊约40%的老年CKD患者。2.2分期标准采用GA分期体系（GFR分期+白蛋白尿分期）评估疾病进展风险，具体分层如下：GFR分期eGFR范围（mlA1期（ACR<30mg/g）进展风险A2期（ACR30~300mg/g）进展风险A3期（ACR>300mg/g）进展风险G1≥90低中高G260~89低中高G3a45~59中高极高G3b30~44高极高极高G415~29极高极高极高G5<15极高极高极高2.3筛查方案1.筛查人群与频次：◦极高危人群（2型糖尿病合并高血压、自身免疫病活动期、有ESRD家族史）：每6个月筛查1次；◦高危人群（2型糖尿病病程≥5年/1型糖尿病病程≥3年、原发性高血压病史≥10年、血压持续≥140/90mmHg达6个月以上、年龄≥65岁、连续服用非甾体类抗炎药≥3个月、累计服用含马兜铃酸类中药≥10剂、年尿路感染发作≥3次）：每12个月筛查1次；◦普通人群（无高危因素、年龄<65岁）：每3年筛查1次，纳入全民健康体检必选项目。2.基层必查筛查项目：血清肌酐（计算eGFR）、晨尿ACR、尿常规、坐位肱动脉血压（休息5分钟后测2次，间隔1分钟取平均值）；有条件的机构可加查肾脏超声、血尿酸、血红蛋白、血脂。3.异常结果处理：单次ACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²者，需在3个月内避开感染、剧烈运动、发热等诱因复查晨尿ACR与血肌酐，连续2次异常方可诊断CKD；急性诱因导致的一过性异常不属于CKD范畴，无需按慢病管理。三、分级管理职责与双向转诊标准明确不同层级医疗机构的管理边界与双向转诊触发条件，是避免“大医院挤爆、基层接不住”、实现CKD管理连续不脱节的核心机制。3.1机构职责划分1.基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：负责CKDG1-G3a期、无严重并发症患者的日常随访，具体动作包括：为患者建立专属慢病档案，按要求频次完成随访并记录指标、评估用药依从性；开展生活方式与饮食指导；对上级医院下转的患者在出院/转诊后2周内完成首次随访，衔接后续管理；每月汇总辖区内CKD患者管理数据上报区县慢病管理中心；识别需上转的重症患者并完成转诊衔接。2.二级及以上医院肾内科：负责CKDG3b-G5期、存在严重并发症患者的诊疗方案制定、并发症处理、透析准备，具体动作包括：接收基层上转患者，10个工作日内完成评估并制定个体化诊疗方案；对病情稳定的患者制定完方案后转回基层随访，明确后续管理要求；每季度到基层开展1次CKD管理技能带教培训；建立透析患者登记台账，追踪透析质量指标。3.区域慢病管理中心：每季度开展1次辖区CKD管理质量抽查，协调双向转诊流程，统筹基层人员培训，将管理质量与慢病管理经费拨付挂钩。3.2双向转诊标准所有转诊需通过区域医联体平台完成信息同步，转诊单明确记录已采取的处置措施、当前关键指标，严禁无交接转诊。1.上转指征（出现任意1项，基层需在24小时内完成转诊，无急诊处置条件的机构立即联系120转运）：◦12个月内eGFR下降幅度≥25%，或eGFR<30ml/min/1.73m²；◦尿ACR持续≥300mg/g，或出现肉眼血尿、24小时尿蛋白≥3.5g的肾病范围蛋白尿；◦血压持续≥180/110mmHg，经3种足量降压药（含1种利尿剂）联合治疗2周仍不达标；◦血钾≥6.0mmol/L，或血HC◦出现急性肾损伤（48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内较基线升高≥50%）；◦肾性贫血经规范治疗血红蛋白仍<70g/L、继发性甲旁亢iPTH>800pg/ml、持续血磷>2.26mmol/L经3个月调整无改善、可疑心功能不全（活动后气促、双下肢重度水肿）。2.下转指征（上级医院需在患者出院/门诊结束后3个工作日内将诊疗资料转回居住地基层，附详细管理方案）：◦CKDG1-G3a期患者，危险因素控制达标（血压<130/80mmHg、糖化血红蛋白<7%、ACR<300mg/g），无严重并发症；◦CKDG3b-G4期患者，治疗方案确定且连续3个月病情稳定，eGFR波动幅度<10%，无需要住院处理的并发症；◦维持性透析患者，病情稳定，经评估可在基层透析点完成规律透析。3.衔接要求：上转患者由基层慢病管理员提前预约上级医院肾内科专科号，保障优先就诊；下转资料需明确后续随访频次、用药方案、复查项目、再次上转的触发条件，基层收到资料后24小时内联系患者确认建档。四、CKD核心干预方案以延缓肾功能进展、降低心血管事件风险为核心的个体化干预，是CKD全周期管理的核心内容，所有干预措施必须明确量化目标、作用机理与风险边界，避免无指征用药与过度治疗。4.1生活方式干预所有内容需量化、可落地，明确错误做法的后果与替代方案：1.运动：每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行，运动时心率达到（220-年龄）×（60%~70%）），避免剧烈对抗性运动；eGFR<30ml/min/1.73m²患者避免单次>2小时的户外运动，防止大量出汗导致肾灌注不足；严禁CKD患者在未评估肾功能的情况下参加马拉松等极限耐力运动——极限运动可导致大量脱水、横纹肌溶解，肌红蛋白堵塞肾小管诱发急性肾损伤，加速进入ESRD。2.体重管理：维持BMI在18.5~24.0kg3.戒烟限酒：必须完全戒烟（含电子烟），戒烟1年可使CKD进展风险下降25%；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，eGFR<60ml/min/1.73m²患者建议完全戒酒。4.钠盐摄入：无水肿、血压达标患者每日钠盐摄入<5g（约1个啤酒瓶盖量，折合酱油25ml）；合并水肿、高血压、大量蛋白尿患者每日钠盐摄入<3g；严禁CKDG3期及以上患者食用低钠盐——低钠盐含氯化钾约30%，肾功能下降患者钾排泄障碍，食用后可能诱发高钾血症导致心跳骤停；替代方案为使用葱、姜、蒜、花椒、柠檬等天然香辛料调味，减少酱油、酱菜、加工肉制品等高钠食物摄入。5.用药安全：所有患者就诊时需主动告知医师CKD病史，所有经肾脏排泄的药物需根据eGFR调整剂量；严禁自行服用不明成分的“补肾”偏方、保健品——部分偏方含马兜铃酸、重金属，会导致不可逆的肾间质纤维化；服用中药需到正规医疗机构中医科就诊，明确规避肾毒性药材。eGFR<30ml/min/1.73m²患者尽量避免使用碘造影剂，必须使用时检查前后予等渗生理盐水水化，检查后72小时复查eGFR。4.2营养管理营养管理需兼顾延缓肾功能进展与避免营养不良两个核心目标，严格按分期制定摄入标准：1.蛋白质摄入：◦CKDG1-G2期：0.8~1.0g/kg标准体重/天，优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、淡水鱼）占比≥50%；◦CKDG3-G4期非透析患者：0.6~0.8g/kg标准体重/天，联合复方α-酮酸0.12g/kg标准体重/天；◦CKDG5期透析患者：1.0~1.2g/kg标准体重/天，弥补透析过程中的营养丢失。严禁G3-G4期非透析患者长期蛋白质摄入<0.5g/kg/天，也严禁蛋白质摄入>1.3g/kg/天：蛋白摄入过高会增加肾小球高滤过压，加速肾小球硬化；蛋白摄入过低会导致肌肉分解、营养不良，而营养不良是CKD患者首位全因死亡危险因素，风险高于肾功能进展本身。2.电解质与水分管理：◦钾：eGFR≥60ml/min/1.73m²无需限钾；eGFR30~59ml/min/1.73m²每日钾摄入<3g，避免单次大量摄入高钾食物（香蕉、橙子、榴莲、紫菜、浓肉汤）；eGFR<30ml/min/1.73m²或有高钾血症病史患者每日钾摄入<2g，蔬菜切小块清水浸泡30分钟、沸水焯1分钟后烹饪可去除约50%的钾。◦磷：CKDG3-G5期患者每日磷摄入<800mg，优先规避含无机磷添加剂的加工食品（火腿肠、碳酸饮料、薯片）——无机磷人体吸收率接近100%，升高血磷的效应远高于天然食物中的有机磷。◦水分：无水肿、每日尿量≥1000ml患者无需严格限水；合并水肿、少尿（每日尿量<400ml）、透析患者，每日水分摄入量=前1日尿量+500ml，维持透析间期体重增长<干体重的5%，避免容量负荷过重诱发心衰。4.3核心危险因素控制1.血压管理：◦控制目标：所有CKD患者诊室血压目标<130/80mmHg，家庭自测血压目标<125/75mmHg；年龄≥80岁、颈动脉狭窄率≥70%的患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免脑灌注不足。◦用药选择：优先选择ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦），从半剂量起始，用药后2周复查eGFR与血钾；若eGFR下降<30%、血钾<5.5mmol/L，可逐步加量至最大耐受剂量；若eGFR下降≥30%或血钾≥6.0mmol/L，需立即停药排查肾动脉狭窄、容量不足等诱因——ACEI/ARB通过扩张肾小球出球小动脉降低肾小球内压、减少蛋白尿，用药初期eGFR轻度下降是药物起效的正常反应，不是肾损伤，无需盲目停药。单药不达标者加用长效CCB类药物（如氨氯地平）；合并容量负荷过重者加用利尿剂（eGFR≥30ml/min/1.73m²用噻嗪类，eGFR<30用袢利尿剂）；三药联合仍不达标者可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。严禁双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI/ARB——此类患者肾小球灌注压依赖血管紧张素Ⅱ维持，用药后会导致肾小球滤过压骤降，诱发急性肾损伤。◦监测要求：血压未达标患者每日早（起床后1小时，服药、进食前）晚（睡前30分钟）各测1次血压，每次测2遍取平均值并记录；血压达标患者每周测2~3次早晚血压；随访时需核对家庭血压记录，不得仅凭单次诊室血压调整用药。2.血糖管理：◦控制目标：合并糖尿病的CKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标为7.0%；年龄≥75岁、有反复低血糖史、eGFR<30ml/min/1.73m²患者可放宽至7.0%~8.0%；严禁追求HbA1c<6.0%——严格降糖带来的低血糖风险会诱发心脑血管事件，死亡风险远高于轻度高血糖。◦用药选择：优先选择有明确肾脏获益的GLP-1受体激动剂（eGFR≥15ml/min/1.73m²可使用）、SGLT2抑制剂（eGFR≥20ml/min/1.73m²可起始使用，用药期间注意监测泌尿生殖系统感染、容量状态）；二甲双胍在eGFR≥45时可正常使用，eGFR30~44时减量至1000mg/天，eGFR<30时停用，避免乳酸酸中毒；磺脲类优先选择肾脏排泄少的格列喹酮，胰岛素优先选择短效制剂，根据eGFR调整剂量，避免低血糖。3.血脂管理：◦控制目标：所有CKD患者LDL-C目标<2.6mmol/L；合并动脉粥样硬化性心血管病史患者LDL-C目标<1.8mmol/L。◦用药选择：优先选择他汀类药物，eGFR<30ml/min/1.73m²患者瑞舒伐他汀剂量不超过10mg/天，避免肌损伤；他汀不达标者加用依折麦布；严禁CKDG5期透析患者初始启动大剂量他汀——循证证据显示透析患者大剂量他汀无明确心血管获益，反而升高不良反应风险。4.蛋白尿管理：所有ACR≥30mg/g、无禁忌证的患者，均应使用最大耐受剂量的ACEI/ARB，将ACR控制在<300mg/g，争取达到<30mg/g；严禁联合使用ACEI+ARB类药物——联合用药会使高钾血症、急性肾损伤风险升高2倍以上，无额外肾脏获益。五、CKD常见并发症规范化处置CKD并发症是导致患者进展至ESRD、发生心血管死亡的主要原因，必须明确监测频率、干预阈值、分级处置方案，避免并发症进展至不可逆阶段再处理。5.1肾性贫血1.监测频率：CKDG3期患者每6个月查1次血常规；G4-G5期非透析患者每3个月1次；透析患者每个月1次；同时检测铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）评估铁储备。2.干预阈值与目标：Hb<100g/L时启动促红细胞生成素（ESA）联合铁剂治疗，目标Hb维持在110~120g/L；严禁Hb>130g/L时继续使用ESA——Hb过高会增加血液黏稠度，升高高血压、血栓、脑卒中风险。3.治疗方案：透析患者优先静脉补铁，非透析患者可口服铁剂，维持铁蛋白200~500ng/ml、TSAT20%~30%；ESA按每周50~100U/kg体重起始皮下注射，每2~4周调整1次剂量，使Hb每月上升10~20g/L为宜，避免上升过快诱发高血压。5.2慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）1.监测频率：CKDG3期患者每12个月查1次血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）；G4期每6个月1次；G5期/透析患者每3个月1次。2.干预目标：血磷维持在1.13~1.78mmol/L，血钙维持在2.10~2.50mmol/L，iPTH维持在正常值上限的2~9倍（150~600pg/ml），无需追求iPTH完全正常。3.治疗方案：优先通过饮食控制减少磷摄入，餐中嚼服磷结合剂：优先选择含钙磷结合剂（碳酸钙）；若患者存在高钙血症、血管钙化证据，则使用非含钙磷结合剂（如司维拉姆）；严禁使用含铝磷结合剂（会导致铝蓄积性脑病、骨软化）。血钙偏低、iPTH升高患者补充小剂量骨化三醇；严禁在血磷>2.26mmol/L时单独使用大剂量活性维生素D——高磷状态下使用活性维生素D会增加肠道磷吸收，加重血管钙化，升高心血管死亡风险。iPTH>800pg/ml经药物治疗无改善者，转诊肾内科评估甲状旁腺手术指征。5.3代谢性酸中毒1.监测频率：CKDG3-G5期患者每3~6个月查1次静脉血HC2.干预阈值：血HCO3−<22mmol/L时启动口服碳酸氢钠治疗，起始剂量1g每日3次，目标维持5.4高钾血症按严重程度分级处置，明确每级的判定标准、处置权限、操作流程，阻断高钾血症进展为心跳骤停的路径。高钾血症风险演化路径：肾功能不全钾排泄障碍/钾摄入过多→血钾持续升高→心肌细胞静息电位降低、兴奋性异常→心电图T波高尖→PR间期延长、P波消失、QRS波增宽→室颤、心跳骤停，需根据分级设置阻断点：1.轻度高钾（血钾5.5~5.9mmol/L，无心电图异常）：立即停用所有升钾药物（ACEI/ARB、保钾利尿剂、含钾药物），予低钾饮食指导，口服降钾药物，24小时后复查血钾；血钾降至5.5mmol/L以下后，可评估重新启用小剂量RAS抑制剂；处置权限：基层医疗机构可处置，无需转诊。2.中度高钾（血钾6.0~6.4mmol/L，无心电图异常）：立即停用升钾药物，5分钟内缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml稳定心肌细胞膜，予5%葡萄糖+普通胰岛素（糖胰比例4:1）静脉滴注促进钾向细胞内转移，同时口服降钾药物，6小时后复查血钾；血钾无下降或持续升高者立即转诊；处置权限：有急诊输液条件的机构可处置，无输液条件的基层立即转诊。3.重度高钾（血钾≥6.5mmol/L，或存在T波高尖、QRS波增宽等心电图异常）：立即静脉推注葡萄糖酸钙，可重复给药直至心电图恢复正常，联合胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂促进钾内移，紧急联系血液透析，持续心电监护直至血钾降至5.5mmol/L以下；处置权限：必须在有透析条件的二级以上医院处置，基层发现后立即拨打120转诊，转运途中避免患者独处，监测意识与脉搏。六、随访管理与质量控制标准化的随访流程与可量化的质量控制指标，是避免CKD管理流于形式、确保干预措施落地的关键保障，所有管理数据必须可追溯、可考核。6.1分层随访要求所有随访需形成评估-干预-预约-追踪的PDCA闭环，不得仅开检查不做方案调整：1.CKDG1-G2期（低风险）：每6个月随访1次，内容包括血压、eGFR、ACR、血脂、用药依从性、生活方式评估。2.CKDG3a期（中风险）：每3个月随访1次，在上述内容基础上加查血钾、HC3.CKDG3b-G4期（高/极高风险）：每1~2个月随访1次，加查血钙、血磷、iPTH、铁代谢指标，每6个月评估1次透析准备情况（血管条件、透析方式宣教）。4.CKDG5期透析患者：每个月随访1次，评估透析充分性（KT/V）、血红蛋白、钙磷代谢、营养指标（白蛋白、前白蛋白）、血管通路/腹膜透析导管情况。每次随访必须完成4项核心动作：①评估上次随访至今的指标变化、用药依从性、不良事件；②调整治疗方案，给出明确量化要求（如“每日盐摄入控制在3g内，2周后早8点晚8点各测1次血压并记录”，不得仅告知“少吃盐、注意血压”）；③明确告知下次随访时间，通过短信/微信提前24小时提醒；④连续2次未按约随访的患者，慢病管理员需在3个工作日内电话或上门联系，确认患者情况，年度失访率需控制在5%以内。6.2质量控制考核指标所有指标纳入基层慢病管理绩效考核，与经费拨付直接挂钩，年度需达到以下标准：•辖区高危人群CKD筛查率≥80%；•管理患者血压达标率≥70%，血糖达标率≥65%；•有ACEI/ARB适应证的患者药物使用率≥80%；•CKDG5期患者提前3个月完成透析准备（建立动静脉内瘘或腹膜透析置管）的比例≥70%；•高钾血症等急症患者规范处置率100%，需转诊患者24小时内转诊率100%。区县慢病管理中心每季度抽查10%的管理档案，核对检查报告与系统记录的一致性，发现1例编造随访数据或记录失实的，扣减该机构当月10%的慢病管理绩效。6.3患者自我管理指导每位患者入组时发放《CKD自我管理手册》，教会3项核心技能：①正确测量血压、体重并记录；②识别需立即就医的危险信号（下肢水肿加重、尿量较平时减少50%以上、心悸气促、四肢无力麻木）；③看懂常用药物的服用剂量、频次与常见不良反应。七、培训与能力建设持续的能力培训与明确的对接机制，是确保基层医务人员能管、会管、敢管CKD患者的基础，避免因能力不足导致的诊疗失误或管理缺位。1.培训体系：二级以上医院肾内科每季度对基层慢病管理人员开展1次专项培训，内容包括CKD筛查规范、双向转诊指征、常见并发症处理、高钾血症应急流程，培训后闭卷考试80分以上为合格，不合格者补考直至通过；每年开展1次实操考核，包括血压测量规范、尿ACR标本留取指导、高钾血症处置演练。2.对口支持机制：每个基层医疗机构对应1名肾内科联络医师，建立专属工作微信群，工作日2小时内响应基层的诊疗咨询；每半年组织1次CKD患者健康教育大课堂，由肾内科医师为患者答疑。3.持续改进：每年度开展1次CKD管理病例评审，对漏诊、延误转诊、处置不规范的病例进行复盘，更新管理流程中的薄弱环节。附件1：慢性肾脏病患者随访登记表（样表）随访日