(新)骨巨细胞瘤诊疗指南(2026年版)(2篇)

(新)骨巨细胞瘤诊疗指南(2026年版)(2篇)骨巨细胞瘤是一类具有局部侵袭性的交界性原发骨肿瘤，占所有原发骨肿瘤的4%~5%，占良性原发骨肿瘤的20%左右，2020—2024年全国骨肿瘤登记系统数据显示，我国骨巨细胞瘤年发病率为1.49/100万，发病高峰年龄为20~40岁，骨骺闭合前青少年病例占比不足2%，65岁以上老年病例占比约7%，女性发病率略高于男性，男女发病比为1:1.2。92%以上的散发性骨巨细胞瘤存在H3F3A基因G34W/L位点驱动突变，该突变导致单核基质细胞高表达RANKL，通过激活破骨前体细胞的RANK通路诱导多核破骨样巨细胞活化，造成进行性溶骨性骨破坏。骨巨细胞瘤好发于长骨骨端，按发病占比排序依次为股骨远端（28%）、胫骨近端（23%）、桡骨远端（11%）、骶骨（9%）、肱骨近端（7%），中轴骨（脊柱、骨盆、颅底）病例合计占比约15%，手部短管状骨病例占比约3%。骨巨细胞瘤整体生物学行为表现为局部侵袭性生长，初诊时10%~20%的患者合并病理性骨折，1%~4%的患者可出现肺转移，此类转移灶多生长缓慢，临床定义为“良性转移”，仅2%左右的病例可出现去分化恶变，转化为高级别梭形细胞肉瘤，预后较差。一、诊断评估体系骨巨细胞瘤的诊断需建立临床、影像、病理三结合的多维度评估模式，单一维度诊断误诊率可达20%以上，需严格按照分级评估流程完成全维度信息采集。（一）临床评估首诊需详细采集病史，核心症状包括：①局部疼痛：为最常见首发症状，发生率90%以上，多为渐进性隐痛，活动后加重，部分患者可有夜间痛，疼痛持续时间多为1~6个月；②局部肿胀与肿块：病灶表浅者可触及质硬或质韧的包块，伴压痛，当骨皮质突破形成软组织肿块时，包块活动度差，皮温可升高；③关节功能障碍：病灶邻近关节时，可因关节面破坏、疼痛导致关节活动受限，严重者可出现关节绞锁、畸形；④神经压迫症状：脊柱、骶骨、颅底病灶可压迫脊髓、神经根或颅神经，出现对应支配区域的感觉运动障碍、大小便功能异常，骶骨病灶累及骶神经时可出现鞍区麻木、坐骨神经放射痛。初诊评估需重点明确既往外伤史、肿瘤病史、妊娠状态、肾功能、钙磷代谢水平，排除其他溶骨性病变的相关诱因。（二）影像学评估影像学检查需覆盖局部病灶评估与全身转移筛查两个维度，不同检查方式的适应症与诊断价值如下：①X线平片：为初筛首选检查，典型表现为长骨骨端的偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，病灶边界清晰，无硬化边，内部可见骨嵴形成的“皂泡样”改变，一般无骨膜反应，当合并病理性骨折时可出现少量骨膜新生骨。X线评估需重点测量病灶占骨端横径的比例、骨皮质完整性、关节面受累范围、是否存在病理骨折，完成Campanacci影像学分期：I期为病灶位于骨内，边界清晰，骨皮质完整无变薄；II期为病灶膨胀性生长，骨皮质变薄但无突破，无明确软组织肿块；III期为骨皮质广泛破坏，病灶穿破骨皮质形成软组织肿块，可累及邻近关节或神经血管结构。②CT检查：局部CT扫描采用骨窗与软组织窗双窗位观察，骨窗可精准评估骨皮质破坏范围、骨壳完整性、软骨下骨残留厚度、病理性骨折线走形及关节面塌陷程度，软组织窗可识别软组织肿块范围、与邻近神经血管束的毗邻关系。胸部CT薄层扫描（层厚≤1mm）为肺转移筛查的金标准，可发现直径≥2mm的肺内转移结节，初诊时胸部CT异常率约2%，随访过程中累计肺转移发生率约3%，X线胸片对直径<1cm的肺结节漏诊率达60%以上，不推荐作为肺转移筛查手段。③MRI检查：为局部病灶范围评估的核心检查，常规行T1WI、T2WI、压脂序列及增强扫描，可清晰显示髓内病灶侵犯边界、软组织肿块范围、关节腔是否受累、是否合并动脉瘤样骨囊肿成分（约15%的骨巨细胞瘤继发动脉瘤样骨囊肿，表现为囊腔内液-液平），同时可识别病灶与周围神经、血管、肌肉的界面，为外科手术方案制定提供依据。MRI评估需重点测量软骨下骨残留厚度、软组织肿块最大径、是否存在关节腔积液及滑膜侵犯、是否存在髓腔内跳跃灶。④全身影像学评估：对于存在多发病灶可疑、病理提示去分化、复发高危患者，可行99mTc-MDP全身骨显像或18F-FDGPET-CT检查，识别多中心病灶或远处骨转移。多中心骨巨细胞瘤占所有病例的比例不足1%，多累及手部短管状骨，常合并甲状旁腺功能亢进，需注意与棕色瘤鉴别。循证医学证据显示，原发灶SUVmax≥12时，提示病灶增殖活性高，复发风险是SUVmax<12患者的2.7倍，需纳入高危分层管理。（三）病理评估病理活检为诊断的金标准，活检路径需纳入后续外科手术切口设计，避免污染多个间室，推荐采用带芯套管针穿刺活检，穿刺阳性率可达90%以上，切开活检仅用于穿刺无法获取足够组织的病例，需严格控制切口范围，减少肿瘤污染。①大体标本表现：病灶组织多质软，呈棕红色，质脆似鱼肉样，伴出血坏死区域可见含血性液体的囊腔，合并动脉瘤样骨囊肿时可见大小不等的血腔，地舒单抗新辅助治疗后的标本可出现骨化、纤维化改变，质地变硬，颜色转为灰白色。②镜下表现：典型病灶由三类细胞构成：比例均匀分布的多核破骨样巨细胞、梭形单核基质细胞（肿瘤实质细胞）、圆形单核破骨前体细胞，多核巨细胞体积大，核数量可达数十个，核形态与单核基质细胞一致。需注意的是，传统Jaffe组织学三级分级法因与肿瘤预后、生物学行为无明确相关性，已废弃使用，不再作为治疗决策的依据。当镜下出现梭形细胞异型性明显、核分裂象易见（≥5个/10高倍视野）、出现肿瘤性成骨或坏死区域时，需诊断为去分化（恶性）骨巨细胞瘤。③免疫组化与分子检测：H3.3G34W突变蛋白单克隆抗体免疫组化检测为核心诊断标志物，对散发性骨巨细胞瘤的诊断敏感度为92%，特异度为98%，需作为所有疑似病例的常规检测项目。对于H3.3G34W阴性的疑似病例，需进一步行H3F3A基因测序检测少见的G34L/V突变，同时需与其他含多核巨细胞的骨病变鉴别：软骨母细胞瘤存在H3F3BK36M突变，原发动脉瘤样骨囊肿存在USP6基因重排，巨细胞修复性肉芽肿存在KRAS/FGFR1突变，棕色瘤存在甲状旁腺功能亢进的实验室证据，骨肉瘤存在肿瘤性成骨及SATB2阳性表达。（四）鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：①软骨母细胞瘤：好发于10~20岁青少年骨骺未闭合人群，病灶位于骨骺，X线可见硬化边，镜下可见软骨样基质，免疫组化H3.3K36M阳性；②骨肉瘤（巨细胞丰富型）：好发于青少年长骨干骺端，X线可见骨膜反应、Codman三角，镜下可见肿瘤性成骨，细胞异型性明显，H3.3G34W阴性；③骨囊肿：好发于儿童及青少年长骨干骺端，X线可见病灶中心性生长，骨皮质变薄无明显膨胀，CT提示囊腔为液体密度，无实性软组织成分；④棕色瘤：继发于甲状旁腺功能亢进，多为多发溶骨性病灶，实验室检查可见血钙升高、血甲状旁腺激素升高，甲状旁腺可见占位性病变；⑤骨转移瘤：好发于中老年人群，多有原发恶性肿瘤病史，病灶多为多发，溶骨性转移无骨壳形成，肿瘤标志物可升高，H3.3G34W阴性；⑥动脉瘤样骨囊肿：原发性动脉瘤样骨囊肿好发于青少年长骨干骺端，X线可见明显膨胀性改变，MRI可见典型液-液平，实性成分少，USP6基因重排阳性。二、风险分层体系2026版指南采用临床-影像-病理结合的量化风险分层体系，替代单一的Campanacci分期，作为治疗方案选择、预后评估的核心依据，分层标准如下：①低危组：CampanacciI期，病灶位于长骨非关节周围部位，骨皮质完整无突破，无软组织肿块，关节面受累范围<25%，软骨下骨残留厚度≥5mm，无病理性骨折，病灶距邻近神经血管束距离≥1cm，病理无去分化成分，初诊无转移，此类患者术后局部复发风险<10%，转移风险<1%。②中危组：CampanacciII期，病灶呈膨胀性生长，骨皮质变薄伴局部突破，软组织肿块最大径<2cm，关节面受累范围25%~50%，软骨下骨残留厚度2~5mm，无病理性骨折及关节面塌陷，病灶距邻近神经血管束距离0.5~1cm，病理无去分化成分，初诊无转移，此类患者术后局部复发风险10%~30%，转移风险1%~3%。③高危组：满足以下任意一项即可判定：CampanacciIII期，骨皮质广泛破坏，软组织肿块最大径≥2cm，关节面受累范围>50%，软骨下骨残留厚度<2mm，存在病理性骨折或关节面塌陷，病灶位于脊柱、骶骨、骨盆、颅底等中轴骨部位，病灶距邻近神经血管束距离<0.5cm或包绕神经血管，初诊存在局部复发或远处转移，病理提示去分化恶变，此类患者术后局部复发风险>30%，转移风险>5%。三、规范化治疗策略骨巨细胞瘤的治疗目标是在彻底清除肿瘤、降低复发率的前提下，最大程度保留患肢功能，避免过度治疗导致的功能损失，治疗方案需依据风险分层制定，采用外科治疗为核心、药物与放疗为辅助的多学科协作模式。（一）外科治疗外科治疗是骨巨细胞瘤的首选根治性手段，需根据病灶部位、风险分层选择合适的手术方式，严格把握病灶内刮除与瘤段切除的适应症，避免盲目扩大切除范围。1.病灶内扩大刮除术：为低危、中危组及经药物降期后高危组患者的首选术式，核心操作规范为：①充分开窗：沿病灶纵轴在骨皮质表面开足够大小的骨窗，完全显露病灶两端及各个骨嵴盲区，避免因开窗过小导致病灶残留；②肿瘤刮除：先用刮匙彻底刮除肉眼可见的肿瘤组织，注意清理髓腔腔内及骨嵴间的隐匿病灶；③高速磨钻打磨：使用高速球形磨钻打磨瘤腔壁各方向，磨除至少1~2mm厚度的正常骨松质，彻底清除骨嵴间、骨小梁间隙内残留的肿瘤细胞，此步骤是降低复发率的核心环节，未使用高速磨钻的单纯刮除术后复发率可达30%~50%，规范使用高速磨钻可将复发率降至10%以下；④辅助灭活：磨除完成后，采用化学或物理手段对瘤腔壁进行辅助灭活，可选方式包括：50%苯酚溶液涂抹瘤腔壁（作用时间3分钟，然后用生理盐水冲洗，可杀灭表面1~2mm深度的残留细胞）、95%乙醇浸泡瘤腔（作用时间10分钟）、氩气刀烧灼瘤腔壁、液氮冷冻（需注意保护周围正常软组织，避免皮肤坏死），循证数据显示，辅助灭活可在高速磨钻的基础上进一步降低30%的局部复发风险；⑤瘤腔填充：灭活完成后，采用填充材料重建骨结构，首选聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）填充，骨水泥优势包括：聚合过程中可产生70~80℃的高温，进一步杀灭残留肿瘤细胞；术后即刻获得结构强度，允许患者早期负重活动；骨水泥与正常骨组织界面清晰，术后随访时若界面出现>2mm的透亮带可早期识别复发。当软骨下骨残留厚度<3mm时，需在软骨下区域铺垫1~2mm厚度的自体髂骨或β-磷酸三钙人工骨，避免骨水泥聚合热损伤关节软骨，远期导致关节退变。对于有生育需求的年轻患者，也可采用自体骨+异体骨混合植骨填充，但植骨患者术后需待骨愈合后方可负重，且植骨区域的复发识别难度高于骨水泥填充。低危组患者行规范扩大刮除术后的局部复发率为3%~6%，中危组为8%~15%。2.瘤段切除术：适应症需严格限定为：肢体高危组患者，肿瘤广泛侵犯周围软组织、关节结构完全破坏、病理性骨折导致肿瘤广泛污染周围间室，预计刮除无法彻底清除病灶；经药物治疗后仍无法获得清晰边界、反复复发伴软组织侵犯的病例。瘤段切除需达到广泛外科边界，即切除范围需覆盖肿瘤周围一层正常组织屏障，切除后根据骨缺损范围选择重建方式，包括：肿瘤型人工假体置换、大段异体骨移植、自体腓骨移植、异体骨-假体复合重建。瘤段切除术后的局部复发率为0~5%，但手术并发症发生率较高，5年假体松动率为10%~15%，异体骨不连发生率为10%~20%，感染发生率为5%~8%，因此严禁将瘤段切除作为低危、中危组患者的首选术式，低危组瘤段切除比例需控制在5%以下，中危组控制在20%以下。3.特殊部位外科处理：①脊柱骨巨细胞瘤：依据WBB分期制定手术方案，对于病灶局限于椎体、无附件侵犯、经药物治疗后骨壳形成的患者，可行经前路或后路病灶内刮除+脊柱稳定性重建；对于病灶累及三柱、包绕脊髓或神经根、经药物治疗后边界仍不清的患者，可行全脊椎Enbloc切除，但需充分评估手术创伤与神经损伤风险，不推荐为追求极低复发率常规行全脊椎切除。②骶骨骨巨细胞瘤：对于S3及以远的骶骨病灶，可行边缘性切除保留S1、S2神经根；对于S1、S2水平的高位骶骨病灶，因整块切除会导致大小便功能、下肢运动功能严重受损，推荐先行药物治疗3~6个月，待病灶骨化、边界清晰后行病灶内刮除，尽可能保留双侧S2及以上神经根，可获得80%以上的局部控制率，且神经功能保留率可达90%以上。③桡骨远端、胫骨远端等邻近腕、踝关节的病灶，除非关节面完全破坏、软组织广泛侵犯，否则优先选择扩大刮除，尽可能保留关节功能。（二）药物治疗药物治疗用于新辅助降期、术后辅助及不可切除病灶的长期控制，需严格把握适应症，避免过度用药。1.地舒单抗（RANKL单克隆抗体）：为骨巨细胞瘤药物治疗的一线选择，其作用机制为通过阻断RANKL-RANK通路抑制破骨细胞活化，减少骨破坏，促进肿瘤周围骨壳形成，缩小软组织肿块。①新辅助治疗适应症：高危组患者，尤其是中轴骨病灶、邻近重要神经血管、预计直接手术需要行瘤段切除或广泛切除导致严重功能损失、手术出血风险高的患者。用法为120mg皮下注射，第1、8、15天给予负荷剂量，之后每4周给药1次，最佳疗程为3~6个月，每2个月复查局部CT/MRI评估治疗反应，当影像学提示病灶周围连续骨壳形成、软组织肿块消退、肿瘤与神经血管边界清晰时即可手术，不推荐新辅助疗程超过6个月。大样本多中心研究数据显示，新辅助地舒单抗疗程3个月时肿瘤反应率为82%，6个月时为89%，疗程超过12个月时，肿瘤组织出现广泛纤维化、骨小梁增生，残留肿瘤细胞被骨组织包埋，刮除时难以彻底清除，术后复发率可升高至25%以上，显著高于3~6个月疗程患者的10%左右复发率。②辅助治疗适应症：术后病理提示切缘阳性、软组织肿瘤残留、去分化成分、术后6个月内早期复发的患者，可术后给予地舒单抗治疗6个月，降低复发风险。③不可切除病灶治疗：对于颅底、上颈椎等部位无法手术切除的病灶，可给予地舒单抗长期维持治疗，每3个月评估疗效，病灶稳定后可逐渐延长给药间隔至每8~12周1次，减少长期用药不良反应。地舒单抗常见不良反应包括：低钙血症（发生率10%~15%，用药期间需常规补充元素钙1000~1200mg/天、维生素D800~1000IU/天，用药前及用药后2周监测血钙水平）；下颌骨坏死（发生率<2%，多与拔牙、牙周手术等侵入性口腔操作相关，用药前需完成口腔检查处理口腔疾患，用药期间避免侵入性口腔操作）；非典型股骨骨折（发生率<1%，多发生于用药超过2年的患者，需定期复查股骨X线，监测骨皮质增厚情况）。2.双膦酸盐类药物：为地舒单抗的替代选择，适用于经济条件无法承担地舒单抗治疗的患者，常用方案为唑来膦酸4mg静脉滴注，每4周1次，新辅助治疗3~6个月，其肿瘤反应率约为50%，显著低于地舒单抗，不良反应包括流感样症状、肾功能损伤、下颌骨坏死，肌酐清除率<35ml/min的患者禁用。3.二线及以上治疗：对于地舒单抗耐药、复发转移、去分化恶变的患者，可选择以下治疗：①抗血管生成靶向药物：安罗替尼12mg/天，吃2周停1周，或阿帕替尼500mg/天，可获得35%左右的客观缓解率，疾病控制率约70%；②免疫治疗：对于去分化骨巨细胞瘤，PD-L1CPS评分≥10的患者，可选择PD-1抑制剂联合抗血管生成药物，客观缓解率约40%，中位无进展生存期约12个月；③化疗：仅适用于去分化恶变的患者，采用骨肉瘤一线化疗方案（MAP方案：大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂），可提高患者长期生存率，普通型骨巨细胞瘤严禁使用全身化疗。（三）放射治疗放疗为骨巨细胞瘤的三线治疗选择，仅适用于无法手术切除、药物治疗无效、反复复发无法再次手术的患者，常规术后辅助放疗不仅无法降低复发率，还可使放疗区域恶变风险升高2%~5%，因此严禁作为术后常规辅助治疗。放疗采用三维适形调强放疗技术，精准勾画靶区，总剂量给予50~60Gy，分25~30次照射，避免大野照射，减少周围正常组织受量。四、随访与复发转移处理（一）规范化随访体系骨巨细胞瘤的复发及转移多发生于术后3年内，占所有复发转移病例的90%，但仍有5%左右的复发转移发生于术后5年以上，因此需建立长期随访制度：术后2年内每3个月随访1次，行局部X线/CT/MRI检查评估局部复发情况，行胸部薄层CT检查筛查肺转移；术后2~5年每6个月随访1次；术后5年以上每年随访1次，随访时间至少10年。（二）复发处理局部复发患者需根据复发灶范围制定治疗方案，对于病灶局限于骨内、无广泛软组织侵犯的复发灶，仍可选择再次扩大刮除+辅助灭活治疗，二次手术后的局部控制率可达80%以上，无需常规行瘤段切除或截肢；对于多次复发、软组织广泛侵犯、病理提示去分化的患者，可行瘤段广泛切除+功能重建。（三）肺转移处理骨巨细胞瘤肺转移进展缓慢，预后良好，5年总生存率可达90%以上，对于肺内孤立或寡转移灶（≤3个），首选胸腔镜下转移灶楔形切除术，术后给予地舒单抗辅助治疗6~12个月，多数患者可获得长期无病生存；对于多发无法切除的肺转移灶，给予地舒单抗长期维持治疗，定期评估病灶变化，约30%的患者病灶可出现钙化、缩小，无需激进的化疗或放疗。（四）去分化恶变处理按照高级别骨肉瘤处理，行肿瘤广泛切除+术后辅助化疗，无法切除的患者可行化疗联合靶向/免疫治疗，此类患者预后较差，5年总生存率约50%。骨巨细胞瘤诊疗过程中，基层医疗机构作为首诊关口，对早期识别、规范转诊、术后随访具有核心作用，同时特殊人群的治疗方案需充分平衡疗效与安全性，建立标准化的质量控制体系可进一步降低复发率、减少并发症，改善患者长期预后。一、基层医疗机构初诊规范与转诊标准（一）基层初诊核心评估要求基层医疗机构接诊20~40岁中青年患者，出现肢体近端（膝关节、腕关节、肩关节周围）不明原因的渐进性疼痛、肿胀，X线检查提示骨端偏心性溶骨性破坏、膨胀性改变、无明显骨膜反应时，需高度怀疑骨巨细胞瘤可能，首诊需完成以下基本评估：①详细询问病史，明确疼痛持续时间、有无外伤史、既往肿瘤病史、甲状旁腺疾病史；②完成患肢正侧位X线检查，观察病灶位置、骨皮质完整性、有无病理性骨折；③初步评估患肢关节活动度、神经功能状态，避免盲目复位、按摩等操作。基层医疗机构严禁在无病理诊断的前提下对疑似骨巨细胞瘤病灶行糖皮质激素注射、放疗、盲目刮除等操作，此类操作可导致肿瘤扩散、软组织污染，增加后续手术难度与复发风险。（二）明确转诊指征存在以下情况的患者需立即转诊至具备骨肿瘤诊疗能力的三级医院就诊，避免延误治疗：①影像学提示病灶存在骨皮质突破、软组织肿块、病理性骨折，考虑中危或高危骨巨细胞瘤；②病灶位于脊柱、骶骨、骨盆、颅底等中轴骨部位，基层医疗机构无骨肿瘤外科处理能力；③穿刺病理诊断不明确，无法与其他恶性骨肿瘤鉴别；④术后出现局部疼痛加重、包块形成，可疑局部复发，或随访中胸部影像提示肺内结节可疑转移；⑤需要使用地舒单抗、双膦酸盐等药物治疗，基层无相关药物使用经验与不良反应监测能力。转诊时需携带完整的影像学资料（X线、CT、MRI胶片或DICOM格式原始数据）、病理切片与蜡块，避免重复检查增加患者负担。（三）基层随访管理经上级医院规范治疗后返回基层的患者，基层医疗机构需承担长期随访管理职责，按照上级医院制定的随访方案提醒患者定期复查，督促患者规范进行康复训练，识别药物治疗相关不良反应：对于使用地舒单抗的患者，需定期监测血钙水平，观察患者有无口周麻木、手足抽搐等低钙血症表现，督促患者规律补充钙剂与维生素D；对于术后患者，需观察切口愈合情况，指导患者逐步进行关节功能锻炼，避免过早负重导致病理性骨折；对于发现可疑复发、肺转移的患者，及时转诊至上级医院处理。二、特殊人群诊疗规范（一）青少年骨巨细胞瘤骨骺未闭合的14岁以下青少年骨巨细胞瘤占所有病例的1.8%，临床极易与软骨母细胞瘤、非骨化性纤维瘤等良性骨病变混淆，诊断必须经H3.3G34W免疫组化或H3F3A基因突变检测证实，避免误诊。青少年患者治疗需优先考虑保留骨骺生长板，减少对肢体生长发育的影响：对于低危、中危病灶，优先选择病灶内扩大刮除，辅助灭活时避免使用液氮冷冻等可能穿透骺板的灭活方式，磨除瘤腔时注意保护骺板结构，填充材料优先选择可降解人工骨或自体骨，减少骨水泥对骺板的热损伤；地舒单抗在青少年人群中的安全性数据有限，动物实验显示长期大剂量使用可影响长骨骨骺生长、导致牙发育异常，因此仅当肿瘤进展导致病理性骨折、神经压迫、肢体坏死风险时方可短期使用，疗程不超过3个月，用药期间密切监测患者身高、肢体长度、骨龄变化。（二）妊娠相关骨巨细胞瘤妊娠期间女性体内雌激素、孕激素水平升高，可上调RANKL表达，诱导骨巨细胞瘤快速进展，软组织肿块增大、骨破坏加重，部分患者可在妊娠期首次出现症状。妊娠合并骨巨细胞瘤的治疗需充分兼顾母体安全与胎儿发育：①妊娠早期（前3个月）：若病灶无神经压迫、病理性骨折风险，可密切随访，避免药物或有创操作导致胎儿畸形；②妊娠中晚期：若肿瘤进展导致明显疼痛、病理性骨折高风险或神经压迫症状，可行单纯病灶减压手术缓解症状，避免行根治性切除或大剂量辅助药物治疗；③妊娠期间严禁使用地舒单抗、双膦酸盐类药物，两类药物均可通过胎盘屏障，导致胎儿骨骼发育异常、低钙血症等不良妊娠结局；④分娩方式选择：若病灶位于骨盆、股骨近端，分娩过程中可能导致病理性骨折，可选择剖宫产终止妊娠，分娩后3~6个月待患者身体状态恢复后再行确定性治疗。（三）老年骨巨细胞瘤65岁以上老年骨巨细胞瘤占所有病例的7%，需首先与溶骨性骨转移瘤、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进导致的棕色瘤鉴别，常规筛查肿瘤标志物、血清蛋白电泳、甲状旁腺激素水平，必要时行全身骨显像排除多发转移。老年患者常合并骨质疏松、肾功能减退、维生素D缺乏，使用地舒单抗治疗时低钙血症发生率可达25%，显著高于年轻患者，因此用药前需纠正维生素D缺乏状态，补充维生素D至血清25(OH)D水平≥30ng/ml，用药后1周、2周分别监测血钙水平，根据血钙结果调整钙剂补充剂量；对于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的老年患者，避免使用唑来膦酸等静脉双膦酸盐，优先选择无需根据肾功能调整剂量的地舒单抗治疗，但需更密切监测血钙变化。老年患者外科治疗需充分评估合并症，对于基础疾病多、无法耐受大手术的中轴骨病灶，可采用地舒单抗长期维持治疗，定期评估病灶稳定性，避免强行手术导致严重并发症。（四）去分化骨巨细胞瘤去分化骨巨细胞瘤占所有病例的2%左右，可原发，也可继发于反复复发、放疗后患者，病理表现为在普通骨巨细胞瘤区域旁出现高级别梭形细胞肉瘤成分，此类患者预后差，转移发生率高。治疗需按照高级别骨肉瘤的诊疗规范进行，术前可行新辅助化疗评估肿瘤坏死率，化疗方案采用MAP方案，新辅助化疗后行肿瘤广泛切除+功能重建，术后继续辅助化疗，总化疗周期为6~8个月；对于无法手术切除的患者，可采用化疗联合PD-1抑制剂、抗血管生成药物的联合方案，提高客观缓解率。三、诊疗质量控制标准建立标准化的诊疗质量控制指标体系，是缩小不同地区诊疗水平差异、降低复发率与并发症率的核心手段，2026版指南明确的核心质量控制指标包括：（一）诊断质量指标①病理诊断三结合率：所有骨巨细胞瘤病例需由骨肿瘤外科、影像科、病理科医师共同阅片讨论，结合临床信息、影像学表现、病理结果做出最终诊断，三结合诊断率需达到100%；②H3.3G34W免疫组化检测率：所有疑似骨巨细胞瘤的病理标本需常规行H3.3G34W免疫组化检测，检测率需达到90%以上，未行该检测的病例需经上级医院病理会诊确诊，避免误诊；③初诊肺转移筛查率：所有初诊骨巨细胞瘤患者需行胸部薄层CT筛查肺转移，筛查率需达到100%，严禁仅用胸部X线平片筛查。（二）外科治疗质量指标①首次术后复发率：低危组患者首次术后2年复发率需控制在10%以下，中危组控制在20%以下，高危组控制在30%以下；②瘤段切除率：低危组患者瘤段切除比例需<5%，中危组<20%，避免过度切除导致的不必要功能损失；③外科并发症率：扩大刮除术后切口感染率需<2%，瘤段切除+假体重建术后5年假体生存率需≥85%，异体骨移植术后骨不连率需<15%；④高危脊柱、骶骨病例的神经功能保留率：经治患者的术后神经功能保留率需≥90%，避免因手术操作导致不可逆的大小便功能障碍、下肢瘫痪。（三）药物治疗质量指标①新辅助地舒单抗疗程规范率：新辅助地舒单抗疗程控制在3~6个月的患者比例需≥80%，避免疗程超过6个月导致的复发风险升高；②用药前口腔评估率：使用地舒单抗、双膦酸盐治疗前，患者需完成全面口腔检查，处理龋齿、牙周炎等口腔疾患，评估率需达到100%，降低下颌骨坏死风险；③钙剂与维生素D补充率：接受地舒单抗、双膦酸盐治疗的患者，用药期间需规范补充钙剂与维生素D，补充率需达到100%，有症状低钙血症发生率需控制在5%以下。（四）随访质量指标①术后2年规范随访率：术后2年内患者的规范随访率需≥90%，建立专属随访档案，通过短信、电话等方式提醒患者定期复查，失访患者复发后截肢、恶变、死亡的风险是规范随访患者的3.5倍，需重点关注；②复发转移早期诊断率：随访中发现的复发、转移病例中，无症状的早期发现比例需≥70%，出现严重症状（如瘫痪、大咯血、病理性骨折）才就诊的晚期病例比例需<10%。四、常见临床误区纠正（一）误区一：骨巨细胞瘤为良性肿瘤，单纯刮除即可治愈临床实践中，未采用高速磨钻、未行辅助灭活的单纯病灶刮除术后，肿瘤细胞可残留于骨嵴间隙、骨小梁内，复发率高达30%~50%，远高于规范扩大刮除术后10%以下的复发率。规范的扩大刮除要求充分开窗、高速磨钻打磨瘤壁、辅助灭活三个核心步骤缺一不可，不能因肿瘤为良性属性就简化操作流程。（二）误区二：地舒单抗新辅助治疗疗程越长，手术越安全、复发率越低大样本循证医学证据已证实，新辅助地舒单抗疗程超过6个月后，肿瘤组织会出现广泛纤维化与反应性骨化，残留的肿瘤细胞被增生的骨小梁包裹，手术刮除时难以识别并清除隐匿病灶，反而会导致术后复发率升高，最佳疗程为3~6个月，以影像学上出现连续骨壳、软组织肿块消退、边界清