住院病历管理规定

住院病历管理规定第一条为规范住院病历全流程管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，依据现行医疗管理相关法律法规、行业规范及医疗服务实际，制定本规定。第二条本规定适用于所有开展住院诊疗服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”），包括各级综合医院、专科医院、中医类医院、康复医院、护理院、妇幼保健机构、专科疾病防治机构及设置住院床位的基层医疗卫生机构。医疗机构内医务人员、病案管理人员、行政管理人员、后勤保障人员及因工作需要接触病历的外部人员，均应严格遵守本规定。第三条本规定所指住院病历，是指医务人员在住院诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部资料的总和，包括纸质病历与电子病历两类载体，覆盖患者从入院到出院的所有诊疗、护理、质控记录。第四条住院病历管理应当遵循客观真实、准确及时、安全保密、便民高效的原则，实行全流程闭环管控，确保病历的完整性、规范性、可追溯性。一、组织架构与权责划分（一）医疗机构主要负责人是住院病历管理第一责任人，统筹负责本机构病历管理的资源配置、制度落实与监督考核，每年至少主持召开1次病历管理专项工作会议，研究解决病历管理中的重大问题。（二）医疗机构应当设立病案管理委员会，作为病历管理的议事决策机构，成员由医疗管理、病案、临床各科室、护理、院感、检验、影像、药学、信息、法务、医保等部门负责人及副高级以上职称的临床专家组成，主任委员由医疗机构分管医疗工作的负责人担任。病案管理委员会每季度至少召开1次会议，遇重大问题随时召开，主要职责包括：审定病历管理相关制度、规范及工作流程；定期评估病历质量，制定质量改进措施；协调解决病历管理工作中的重大问题；组织病历管理相关培训与考核。（三）医疗机构应当设置独立的病案管理部门或配备专（兼）职病案管理人员，具体负责病历的回收、整理、编码、归档、保管、借阅、质控、统计等日常工作。人员配置标准为：三级医院按实际开放床位数的1.5‰配备专职病案人员，其中具备病案信息管理、临床医学、护理学等相关专业背景的人员占比不低于80%，取得病案信息技术初级以上职称的人员占比不低于50%；二级医院按实际开放床位数的1‰配备专职病案人员，相关专业背景人员占比不低于70%；设置住院床位的基层医疗卫生机构至少配备1名专（兼）职病案管理人员，且每年接受不少于40学时的病案管理专业培训。（四）临床科室主任是本科室病历管理第一责任人，负责组织本科室医务人员落实病历书写、质控、交接等相关要求，每个临床科室应当至少指定1名高年资医师担任科室病历质控员，负责本科室在架病历的日常质控、出院病历的初审及问题整改督促工作，科室质控员每月接受不少于8学时的病历质控专项培训。（五）医务人员是病历书写的直接责任人，应当严格按照相关规范完成病历书写，对病历内容的真实性、准确性、及时性负责；实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，签名格式为“审阅医师/书写医师”。二、住院病历书写管理（一）住院病历书写应当符合《病历书写基本规范》及相关行业标准，做到客观真实、准确及时、内容完整、表述清晰、用词规范、字迹工整，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不得伪造、隐匿、篡改病历内容。电子病历修改应当保留原记录，注明修改人、修改时间、修改理由，修改痕迹不可篡改、不可删除。（二）各类住院病历文书的书写时限应当严格符合以下要求：1.首次病程记录：应当在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，病危患者的首次病程记录应当同时明确抢救措施及风险告知情况。2.入院记录：应当在患者入院后24小时内由经治医师或实习医师、试用期医师书写，经上级医师审核签字后生效，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。3.主治医师首次查房记录：应当在患者入院后48小时内由主治医师完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断与鉴别诊断的分析、诊疗计划调整意见等。4.副主任医师及以上职称人员首次查房记录：应当在患者入院后72小时内由副主任医师或主任医师完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的系统分析、诊断依据、鉴别诊断要点、诊疗方案调整意见、预后评估等。5.日常病程记录：病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病或康复期患者至少每5天记录1次。6.手术记录：应当在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现、术中处理、标本情况、出血及输血情况、术后注意事项等。7.抢救记录：应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救开始时间、结束时间（具体到分钟）、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化、抢救效果等，补记时应当标注“补记”字样，由参与抢救的最高级别医师审核签字。8.出院记录：应当在患者出院后24小时内由经治医师完成，上级医师审核签字，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等。9.死亡记录：应当在患者死亡后24小时内由经治医师完成，上级医师审核签字，内容包括入院日期、死亡时间（具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。10.死亡病例讨论记录：应当在患者死亡后1周内由科主任主持完成，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例摘要、各位发言人的具体意见、讨论结论（包括诊断是否正确、诊疗过程是否规范、死亡原因分析、经验教训及改进措施）等，由主持人审核签字后归档。11.转科记录：转出科室应当在患者转科前完成，内容包括入院日期、转科日期、患者基本情况、入院诊断、诊疗经过、转科原因、转科诊断、转科注意事项等，经上级医师审核签字；转入科室应当在患者转入后24小时内完成转入记录，内容包括转入日期、患者转入时的情况、转入诊断、诊疗计划等。（三）医疗机构应当建立住院病历书写时限智能管控机制，依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）设置分级提醒功能：入院后6小时未完成首次病程记录的，系统自动向管床医师发送弹窗提醒；入院后20小时未完成入院记录的，同步推送提醒至科室主任及质控员；超出规定时限24小时仍未完成的，自动上报医疗管理部门，纳入医师个人绩效考核。（四）电子病历书写应当符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，医务人员应当使用本人唯一账号登录系统操作，严禁转借、冒用他人账号；电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定，与手写签名具有同等法律效力；电子病历系统操作日志应当完整记录所有操作的操作人员身份、操作时间、操作内容、IP地址等信息，日志保存期限与病历保存期限一致。（五）住院病历中各类知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并在病历中注明具体情况。所有签字应当为本人手写签名或符合法律规定的电子签名，不得代签、冒签。三、住院病历流转与归档管理（一）住院期间的在架病历应当统一存放于病区专用病历柜内，由病区护士专人管理，每班交接时应当清点病历份数，核对患者信息，填写交接记录，确保病历完整无误。病历柜钥匙由值班护士保管，不得随意转交无关人员。（二）患者在院内转科、外出检查、手术时，需要携带病历的，应当由医护人员负责转运，不得交由患者或家属自行携带；交接时应当核对病历完整性，由交接双方共同签字确认，交接记录留存于病历中。患者转院时，医疗机构只可向患者或其家属提供加盖病历专用章的病历复印件，原件由本机构归档保存，不得交由患者带走。（三）出院病历的归档应当严格遵守时限要求：三级医院出院病历应当在患者出院后3个工作日内完成全部书写、审核、整理、编码、质控工作并正式归档，3日归档率不低于95%，7日归档率达到100%；二级医院出院病历应当在患者出院后5个工作日内完成归档，5日归档率不低于90%，7日归档率达到100%；基层医疗卫生机构出院病历应当在患者出院后7个工作日内完成归档。（四）出院病历归档应当遵循以下流程：1.病历回收：患者出院后，管床医师在规定时限内完成全部医疗文书书写并提交上级医师审核，科室质控员完成科室层面初审后，通知病案管理部门统一回收病历，回收时应当核对病历份数及患者信息，填写回收登记，发现缺页、漏项的当场退回科室整改。2.病历整理：病案管理人员按照统一顺序对病历进行整理、装订、编号，同一患者多次住院的应当使用同一住院号，按住院次数依次归档。纸质病历装订顺序为：住院病案首页→出院记录（或死亡记录）→入院记录→病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录等）→手术相关文书（含手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录等）→知情同意文书（含特殊检查治疗同意书、输血同意书、病危通知书、授权委托书等）→护理文书（含体温单、医嘱单、护理记录、重症监护记录等）→辅助检查资料（含检验报告单、影像检查报告、病理报告、心电图报告等）→其他材料（含押金条复印件、身份证明复印件等）。3.疾病与手术编码：编码人员应当以全部病历资料为依据，按照ICD-10（国际疾病分类第十版）及ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作）标准进行编码，不得仅依据病案首页诊断编码；编码完成后应当进行双人复核，复核率不低于30%，疑难编码应当提交病案编码质控小组讨论确定，编码准确率不低于95%。4.病案质控：病案管理人员对出院病历进行终末质控，检查内容包括书写时限、内容完整性、格式规范性、诊断与手术编码准确性等，发现问题的应当退回科室整改，整改时限不超过3个工作日，整改完成后重新提交质控。5.正式归档：质控合格的病历，纸质病历存入病案库房对应位置并更新检索目录，电子病历完成归档锁定，归档后任何人不得擅自修改。（五）医疗机构应当建立病历归档率月度通报制度，对未按要求完成归档的科室和个人进行通报批评，并与绩效考核挂钩，每逾期1天归档扣罚责任医师绩效50元，逾期7天以上的加倍处罚。四、住院病历保管与存储管理（一）纸质住院病历应当存放于专用病案库房内，库房建设应当符合国家档案管理相关标准，落实“八防”措施：防火、防潮、防光、防尘、防虫、防鼠、防盗、防高温。库房温度应当控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内应当安装温湿度自动监测设备，每日记录温湿度数据，发现异常及时调整。（二）病案库房应当安装门禁系统、视频监控系统及消防报警系统，监控全覆盖无死角，监控资料保存期限不少于90天；非病案管理部门人员未经批准不得进入库房，库房内严禁存放易燃易爆物品及与病历管理无关的物品。病案库房应当每年至少开展1次安全隐患排查，及时整改问题。（三）电子住院病历应当采用“本地实时备份+异地定期灾备”的双备份存储模式，本地备份采用磁盘阵列存储，异地灾备节点距离本机构物理距离不低于50公里，备份频率为：增量备份每小时1次，全量备份每日1次；备份数据应当每季度进行一次可用性校验，校验通过率不低于99.9%，确保数据可恢复、可读取。（四）住院病历的保管期限应当符合以下要求：1.普通患者住院病历自患者最后一次出院之日起，保管期限不少于30年；2.未成年人住院病历保管期限自患者年满18周岁之日起计算，不少于30年；3.涉及医疗纠纷、司法诉讼、伤残鉴定、重大公共卫生事件的病历，应当永久保管；4.电子病历的保管期限与纸质病历一致。（五）保管期满的住院病历，由病案管理部门提出销毁申请，编制销毁清单，列明患者姓名、住院号、出院日期、保管期限等信息，提交病案管理委员会及医疗机构主要负责人审核批准后，方可按照规定程序销毁。销毁时应当有至少2名监销人员在场，确保病历内容完全销毁、无法恢复，不得泄露患者隐私；销毁清单及审批记录应当永久保存。保管期满但涉及未了结医疗纠纷、司法案件等事项的病历，不得销毁，应当继续保管至相关事项了结后满5年，再按程序销毁。（六）医疗机构应当建立病历检索系统，支持按住院号、姓名、身份证号、出院日期、科室、主要诊断、手术名称等多维度检索，纸质病历检索响应时间不超过5分钟，电子病历检索响应时间不超过2秒，检索准确率不低于99.9%。五、住院病历借阅与复制管理（一）住院病历的借阅与复制应当严格履行审批程序，严格限定使用范围，严禁擅自借阅、复制、转借病历。（二）医疗机构内部人员因医疗、教学、科研、质控、医保审核等工作需要借阅病历的，应当通过院内信息系统提交申请，注明借阅人姓名、科室、借阅用途、借阅期限，经所在科室负责人签字同意后，方可到病案管理部门办理借阅手续。在架病历借阅期限不超过24小时，归档病历借阅期限不超过7个工作日，确需延长的应当办理续借手续，续借期限不超过7个工作日。借阅人应当妥善保管病历，不得涂改、伪造、损毁、转借病历，使用完毕后及时归还，病案管理人员应当核对病历完整性，确认无误后办理归还手续，发现病历损毁、缺页的及时上报并追责。（三）公安、司法、人力资源社会保障、卫生健康等行政司法机关因办案、监督检查等需要调取住院病历的，应当出具单位介绍信、执法人员有效身份证件、调取病历的法定文书，经医疗机构法务部门或医疗管理部门审核同意后，由病案管理部门配合提供。原则上优先提供加盖病历专用章的病历复印件，确需调取原件的，应当办理交接登记，明确归还时限，使用完毕后及时归还。（四）患者或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等申请复制住院病历的，应当提交以下材料：1.患者本人申请的，提供本人有效身份证明原件及复印件；2.患者代理人申请的，提供患者及代理人的有效身份证明原件及复印件、患者签署的授权委托书原件；3.死亡患者近亲属申请的，提供患者死亡证明原件及复印件、近亲属有效身份证明原件及复印件、能够证明近亲属关系的材料（如户口本、结婚证、公安机关出具的亲属关系证明等）；4.死亡患者近亲属代理人申请的，提供患者死亡证明、近亲属及代理人有效身份证明、近亲属关系证明、近亲属签署的授权委托书；5.保险机构申请的，提供保险合同复印件、患者或其代理人签署的授权委托书原件、保险机构工作人员有效身份证明、单位介绍信。（五）可复制的住院病历范围为客观病历部分，包括：住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录（死亡记录）。主观病历部分（包括病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊意见等）不予复制，发生医疗纠纷时可按规定共同封存。（六）复制住院病历应当按照以下流程办理：1.申请人提交申请及相关证明材料；2.病案管理部门审核材料，符合要求的予以受理，不符合要求的应当一次性告知需要补充的材料；3.病案管理人员调取病历，按照规定范围进行复制；4.复制完成后，申请人核对复制件数量，病案管理部门在复制件上加盖病历复制专用章；5.申请人按照当地物价部门规定的标准缴纳工本费，病案管理部门做好登记备案，登记内容包括申请人姓名、身份证明编号、申请时间、复制病历的患者姓名、住院号、复制份数、用途等，登记资料保存期限不少于3年。（七）发生医疗纠纷需要封存病历的，应当由医患双方共同在场，对病历进行核对后封存，封存的病历可以是原件也可以是复制件，由医疗机构负责保管。封存时应当制作封存记录，列明封存病历的患者姓名、住院号、封存时间、封存页数、封存份数，由医患双方签字确认，封存记录一式两份，医患双方各执一份。启封病历应当由医患双方共同到场，任何一方不得擅自启封。封存病历的保管期限为永久保管。（八）因教学、科研需要使用住院病历的，应当提交教学科研项目审批文件、病历使用方案，经医务部门、科研管理部门及伦理委员会审核批准后，由病案管理部门提供去标识化的病历资料（隐去患者姓名、身份证号、住址、电话号码等个人识别信息），使用完毕后应当及时归还，不得擅自留存、复制，不得用于申请以外的用途。多机构合作科研项目需要使用本机构病历的，还应当签订合作协议，明确数据使用范围、保密责任及违约责任。六、住院病历质量控制管理（一）医疗机构应当建立三级病历质量控制体系，实现病历质量全流程管控：1.一级质控（科室级）：由科室主任、护士长、科室质控员组成，负责本科室在架病历的日常质控，重点监控病历书写时限、内容完整性、诊断准确性、诊疗规范性，每周开展1次科室病历质控检查，检查覆盖率不低于科室在架患者数的30%，出院病历归档前应当完成100%初审，对发现的问题及时整改，每月向病案管理部门上报科室病历质控情况。2.二级质控（职能部门级）：由医务部门、病案管理部门、护理部、院感科、医保科等组成，负责全院病历质量的定期检查与专项督查，每月抽查出院病历数量不低于当月出院总病历数的10%，覆盖所有临床科室，重点检查病历书写质量、编码准确性、DRG/DIP付费相关指标，每月发布全院病历质量通报，对不合格病历的责任科室和个人进行处罚。3.三级质控（委员会级）：由病案管理委员会负责，每季度对全院病历质量进行评估，分析存在的突出问题，制定质量改进措施，评估改进效果，每季度向医院领导班子提交病历质量分析报告。（二）住院病历质量分为甲级、乙级、丙级三个等级，判定标准如下：1.甲级病历：病历书写符合规范，内容完整准确，无质量缺陷或仅有轻微缺陷（如错别字、标点错误、格式不规范等，累计扣分不超过10分）；2.乙级病历：病历存在一般质量缺陷，但未对诊疗安全造成严重影响（如书写时限超期、内容有缺项、诊断表述不规范、医嘱与记录不一致等，累计扣分11-30分）；3.丙级病历：病历存在重大质量缺陷，严重影响医疗安全或医疗纠纷处理（如伪造、篡改病历，丢失重要病历资料，关键医疗文书未在规定时限内完成造成严重后果，重要知情同意书无合法签字，病历内容与实际诊疗情况严重不符等，累计扣分超过30分）。（三）病历质控核心指标应当符合以下要求：甲级病历率≥90%，乙级病历率≤10%，丙级病历率为0，出院病历3日归档率≥95%（三级医院），编码准确率≥95%，病案首页填写完整率≥98%。（四）病历质控结果应当与医务人员的绩效考核、职称晋升、定期考核、评优评先及科室绩效分配、评优评先直接挂钩：1.个人出现1份丙级病历的，扣罚当月绩效工资的10%-20%，取消当年评优评先资格，暂停手术权限或处方权限1个月，接受不少于16学时的病历书写规范培训，考核合格后方可恢复权限；年度内出现2份及以上丙级病历的，给予警告处分，暂停执业活动3-6个月，情节严重的，上报卫生健康行政部门处理。2.个人年度内乙级病历率超过5%的，扣罚年度绩效的5%，当年不得参加职称晋升。3.科室月度甲级病历率低于90%的，扣罚科室当月医疗质量绩效的5%；连续2个月低于90%的，对科室主任进行约谈；连续3个月低于90%的，取消科室当年评优评先资格，对科室主任给予通报批评。4.因病历质量问题导致医保拒付、医疗纠纷赔偿的，相关损失由责任科室和责任人按比例承担，承担比例不低于损失金额的30%。（五）医疗机构应当定期组织医务人员开展病历书写规范、病案编码、病历管理相关培训，新入职医务人员岗前培训中病历相关内容不少于8学时，在职医务人员每年接受病历相关培训不少于4学时，每年至少组织1次病历书写技能竞赛或考核，考核结果纳入个人档案。七、信息安全与隐私保护（一）所有接触住院病历的人员均负有患者隐私保护义务，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》等法律法规，不得泄露患者的个人信息和诊疗信息，不得在非工作场合谈论患者病情，不得在社交媒体、公共平台发布患者病历信息，不得擅自向任何第三方提供病历内容。（二）医疗机构应当建立病历信息安全管理制度，落实分级权限管控：医务人员只能访问其诊疗权限范围内的患者病历，病案管理人员只能访问