中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2025年)

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2025年)1诊断与分型基于2023—2024年全国31个省（区、市）18岁及以上居民的多中心流行病学调查数据，我国成人高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）患病率为18.6%，其中男性26.8%、女性10.3%；痛风患病率为3.1%，男性5.2%、女性0.9%，较2020年分别上升1.2和0.7个百分点，且呈年轻化趋势，18~39岁人群HUA患病率已达21.7%。HUA的诊断需满足非同日2次空腹血尿酸（serumuricacid,SUA）水平男性>420μmol/L（7mg/dl）、女性>360μmol/L（6mg/dl）。检测前需停用影响尿酸代谢的药物至少2周，避免高嘌呤饮食、剧烈运动24小时以上，空腹8~12小时采血。痛风的分类推荐采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的分类标准，经国内2023年多中心验证，该标准在中国人群中的敏感度为92.1%、特异度为87.8%，适用于临床诊断。标准总分≥8分可诊断为痛风，其中关节症状发作（2分）、受累关节部位（最多3分）、发作时临床特征（最多3分）、发作时间特征（最多2分）、痛风石临床证据（4分）、血尿酸水平（最多4分）、关节液或痛风石尿酸盐结晶证据（10分）、影像学证据（最多5分）。对于存在单关节红肿热痛、尤其是第一跖趾关节发作、血尿酸升高的患者，需高度怀疑痛风，关节液穿刺找到单钠尿酸盐结晶为诊断金标准。为指导降尿酸药物选择，推荐对HUA及痛风患者进行分型诊断。检测前需停用影响尿酸代谢药物2周、低嘌呤饮食3~5天后，留取24小时尿液测定尿尿酸排泄量：①尿酸排泄不良型：24小时尿尿酸<3600μmol（600mg），或尿酸清除率与肌酐清除率比值（Cua/Ccr）<10%，占我国HUA人群的70%~80%；②尿酸生成过多型：24小时尿尿酸>4800μmol（800mg），或Cua/Ccr>10%，占比约10%~15%；③混合型：24小时尿尿酸3600~4800μmol，或Cua/Ccr介于10%~15%，占比约10%。2病情评估与分层管理目标患者确诊后需完善全面病情评估，包括：①血尿酸水平、24小时尿尿酸、肝肾功能、电解质、血尿常规；②炎症指标（血沉、C反应蛋白）；③关节影像学检查（超声、双能CT、X线），评估尿酸盐结晶沉积、关节破坏情况；④泌尿系超声，排查尿酸结石、肾积水；⑤合并症筛查：体重指数、腰围、血压、血糖、血脂、心电图、颈动脉超声等，明确是否存在代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾脏病等。HUA患者的降尿酸治疗启动阈值与控制目标：①无合并症的HUA患者：SUA≥540μmol/L（9mg/dl）启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<420μmol/L（7mg/dl）；②合并下列1项及以上者：高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心功能不全、慢性肾脏病（CKD）1~2期，SUA≥480μmol/L（8mg/dl）启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<360μmol/L（6mg/dl）；③合并CKD3期及以上者：SUA≥420μmol/L即启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<360μmol/L。2024年国内一项纳入12000例HUA患者的队列研究显示，合并心血管疾病的HUA患者将SUA控制在<360μmol/L，可使主要不良心血管事件风险降低22%。痛风患者的降尿酸治疗启动阈值与控制目标：①痛风发作≥2次/年，或存在痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系尿酸结石者，立即启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、关节症状缓解，之后长期维持SUA<360μmol/L，且SUA不低于180μmol/L（3mg/dl），避免低尿酸相关神经系统损伤风险；②首次痛风发作，合并下列任何1项者：年龄<40岁、CKD2期及以上、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心功能不全，立即启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<360μmol/L；③首次痛风发作，无上述合并症，但SUA≥540μmol/L者，启动降尿酸治疗，控制目标为SUA<360μmol/L；④首次痛风发作，SUA<540μmol/L且无合并症者，可暂不启动降尿酸治疗，先予生活方式干预，定期随访，若再次发作则启动治疗。国内研究显示，SUA维持在<300μmol/L的痛风石患者，痛风石溶解率为89.2%，显著高于SUA<360μmol/L组的61.7%。3急性痛风性关节炎的治疗急性发作期的治疗核心是快速缓解关节炎症与疼痛，推荐在发作24小时内启动抗炎止痛治疗，越早用药效果越好。急性期已在使用的降尿酸药物无需停用，未使用降尿酸药物者，可在抗炎止痛治疗的同时启动降尿酸治疗，无需等待发作完全缓解，该方案不加重急性期症状，且可缩短后续SUA达标时间（2024年国内多中心RCT研究证据）。一线抗炎止痛药物：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者首选，推荐优先选用选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应风险更低。常用药物：依托考昔120mg口服，每日1次，疗程7~10天；塞来昔布200mg口服，每日2次，疗程7~10天。非选择性NSAIDs如双氯芬酸钠50mg口服，每日3次，需联用胃黏膜保护剂。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重肝肾功能不全、严重心功能不全、妊娠晚期。需注意的是，NSAIDs可能升高心血管事件风险，合并严重心血管疾病者需谨慎使用。②秋水仙碱：推荐小剂量方案，疗效与大剂量相当，不良反应发生率降低72%（2023年国内Meta分析）。用法：首次口服1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后再予0.5mg，之后每日0.5~1mg，分1~2次口服，直至症状缓解，总疗程不超过14天。禁忌证：严重肝肾功能不全、骨髓抑制、妊娠哺乳期、对秋水仙碱过敏。需注意与克拉霉素、伊曲康唑等CYP3A4抑制剂或P-糖蛋白抑制剂合用时需减量。③糖皮质激素：用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱，或存在肝肾功能不全的患者。全身用药：泼尼松0.5mg/kg/d口服，疗程3~5天，症状缓解后逐渐减量停用，避免长期使用导致的不良反应。关节局部用药：对于单关节（如膝、踝、腕）发作的患者，可行关节腔注射曲安奈德20~40mg（或复方倍他米松1~2ml），单次给药即可，起效快、全身不良反应少。二线药物：对于一线药物疗效不佳或存在禁忌的患者，可选择白细胞介素-1β（IL-1β）抑制剂。目前国内已获批急性痛风适应症的药物为卡那单抗，用法为150mg单次皮下注射，用药后24小时内疼痛缓解率达87.5%，疗效优于小剂量糖皮质激素（2023年国内Ⅲ期临床研究）。不良反应包括注射部位反应、上呼吸道感染等，活动性感染、免疫缺陷患者禁用。难治性急性发作处理：指经足量一线、二线药物治疗72小时症状无明显缓解，或发作持续超过10天的重症患者。可考虑联合用药：如NSAIDs+秋水仙碱、糖皮质激素+秋水仙碱，或静脉输注糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/d，疗程3~5天），同时予碱化尿液、补液等支持治疗，注意监测血糖、血压、电解质。4间歇期与慢性期降尿酸治疗降尿酸药物分为抑制尿酸生成类、促进尿酸排泄类、新型降尿酸药三大类，需根据患者分型、肝肾功能、合并症、药物耐受性等个体化选择。治疗初期需同时予抗炎止痛药物预防急性发作，预防疗程为3~6个月，痛风石患者可延长至6~12个月。4.1抑制尿酸生成类药物适用于尿酸生成过多型、混合型，或合并泌尿系结石、CKD的患者。①别嘌醇：为黄嘌呤氧化酶非选择性抑制剂，是一线降尿酸药物之一。用法：起始剂量50~100mg/d口服，每2~4周复查SUA，根据达标情况逐渐增量，每次增加50~100mg，最大剂量不超过800mg/d。我国人群HLA-B*5801基因携带率为6.8%，该基因阳性者使用别嘌醇发生严重皮肤不良反应（SCAR，包括Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）的风险升高500倍，因此推荐用药前必须常规检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用（2024年国内药物基因组学研究显示，基因检测指导用药可使严重不良反应发生率降低94%）。肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量：eGFR30~60ml/min/1.73m²者，最大剂量300mg/d；eGFR15~30ml/min/1.73m²者，最大剂量200mg/d；eGFR<15ml/min/1.73m²者禁用。②非布司他：为黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，口服生物利用度高，部分经肝脏代谢，肾功能不全患者耐受性好。用法：起始剂量20~40mg/d口服，每2~4周调整剂量，每次增加20mg，最大剂量80mg/d。合并严重心血管疾病（近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、重度心力衰竭）的患者需谨慎使用，推荐优先选择HLA-B*5801阴性的别嘌醇；若使用非布司他，需采用最低有效剂量，定期监测心血管相关指标。eGFR≥15ml/min/1.73m²的患者无需调整剂量，eGFR<15ml/min者需慎用。③托匹司他：为新型高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，2024年于国内获批上市。用法：起始剂量20mg口服，每日2次，每2~4周调整剂量，最大剂量80mg每日2次。国内Ⅲ期临床研究显示，托匹司他40mgbid治疗12周，SUA达标率（<360μmol/L）为78.3%，与非布司他40mgqd相当，不良反应发生率为12.1%，低于非布司他的15.7%，其中心血管不良事件发生率为0.8%，低于非布司他的2.3%，尤其适用于合并心血管基础疾病的患者。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，重度肾功能不全患者需谨慎使用。4.2促进尿酸排泄类药物适用于尿酸排泄不良型、混合型，且无泌尿系结石、eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者。①苯溴马隆：为高选择性URAT1抑制剂，是国内临床最常用的促尿酸排泄药物。用法：起始剂量25~50mg/d口服，每2~4周调整剂量，最大剂量100mg/d。用药期间需多饮水、碱化尿液，维持尿pH在6.2~6.9之间，定期监测尿常规、泌尿系超声。eGFR20~30ml/min/1.73m²者需减量至最大50mg/d；eGFR<20ml/min者、泌尿系结石患者（尤其是尿酸结石直径>0.5cm或梗阻性结石）禁用。孕妇、哺乳期女性禁用。②丙磺舒：为传统促尿酸排泄药物，通过抑制肾小管尿酸重吸收发挥作用。用法：起始剂量0.25g口服，每日2次，逐渐增量至0.5g每日3次，最大剂量2g/d。不良反应较多，包括胃肠道反应、皮疹、过敏反应，肾功能不全（eGFR<50ml/min）时疗效明显下降，目前仅作为二线用药，对磺胺类药物过敏者禁用。4.3新型降尿酸药物①培戈洛酶（聚乙二醇化尿酸氧化酶）：通过催化尿酸分解为尿囊素发挥降尿酸作用，适用于难治性痛风患者。难治性痛风定义为：经足量2种及以上不同机制降尿酸药物治疗6个月以上，SUA仍未达标，或痛风石进行性增大、慢性关节炎反复发作、无法耐受传统降尿酸药物。用法：8mg加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注，滴注时间不少于2小时，每2周1次，疗程6~12个月。用药前3个月需联用小剂量秋水仙碱或NSAIDs预防急性发作；输注前30分钟可予抗组胺药或小剂量糖皮质激素预防输注反应（发热、皮疹、瘙痒等，发生率约15%）；用药期间SUA可降至180μmol/L以下，无需过度担忧，但疗程结束后需换用口服降尿酸药物维持，避免SUA反弹。国内研究显示，培戈洛酶治疗6个月，痛风石溶解率为76.4%，SUA持续达标率为82.1%。②复方制剂：别嘌醇苯溴马隆片（含别嘌醇100mg+苯溴马隆20mg），2023年国内获批上市，适用于单药治疗SUA不达标的患者。用法：起始剂量1片/d，每2~4周调整剂量，最大剂量2片/d。复方制剂可提高患者用药依从性，减少漏服率，其不良反应与单药联用相当，但胃肠道反应发生率略低。4.4碱化尿液与发作预防碱化尿液是降尿酸治疗的重要辅助措施，尤其适用于使用促尿酸排泄药物、有尿酸结石病史、尿pH<6.0的患者。目标为将晨尿pH维持在6.2~6.9之间，既可减少尿酸结晶沉积、促进尿酸排泄，又可避免尿pH过高导致钙盐结石形成。常用药物包括枸橼酸氢钾钠颗粒（1袋/次，每日3次，结石溶解率72.5%）和碳酸氢钠（1~2g/次，每日3次），需根据患者肾功能、电解质情况选择。降尿酸治疗初期，由于SUA快速下降，关节内尿酸盐结晶溶解，易诱发急性痛风发作，称为“溶晶痛”。推荐在降尿酸治疗前2周至治疗后3~6个月内，予小剂量抗炎药物预防发作：首选小剂量秋水仙碱0.5mg/d，有效率为82.5%；不能耐受者可选用小剂量NSAIDs或泼尼松（≤10mg/d）。痛风石患者预防疗程需延长至6~12个月。5痛风相关并发症处理痛风石是痛风的特征性表现，为单钠尿酸盐结晶沉积形成的结节，常见于耳郭、关节周围、肌腱等部位。治疗核心是长期维持SUA<300μmol/L，多数患者规范治疗1~2年后痛风石可逐渐缩小、消失。若痛风石压迫神经血管、影响关节功能、破溃不愈或合并感染，需行外科手术治疗，手术需在SUA达标后进行，术前术后均维持降尿酸治疗。慢性痛风性关节炎患者除长期降尿酸外，需予关节保护治疗：关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，5次1疗程）改善润滑功能；配合理疗、康复训练缓解症状；晚期关节畸形严重者可行关节置换术。泌尿系尿酸结石发生率为10%~25%，治疗需结合结石大小、位置选择方案：结石直径<0.6cm、无梗阻者，予大量饮水、碱化尿液、排石药物治疗；直径>0.6cm或存在梗阻者，可行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术。6合并疾病的协同管理HUA与痛风常与代谢综合征、心脑血管疾病、CKD共病，需协同管理，优先选择兼具降尿酸作用的药物，避免使用升高血尿酸的药物。合并高血压者优先选用氯沙坦（ARB类，降尿酸10%~15%）或氨氯地平（CCB类，轻度降尿酸），避免噻嗪类、袢利尿剂。合并高脂血症者优先选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（他汀类，降尿酸5%~10%）或非诺贝特（贝特类，降尿酸15%~20%），避免烟酸类药物。合并2型糖尿病者优先选用SGLT2抑制剂（降尿酸30~50μmol/L，兼具心肾保护）或GLP-1受体激动剂（降尿酸20~40μmol/L，兼具减重作用），尽量减少胰岛素用量。合并CKD患者需严格控制SUA<360μmol/L，根据eGFR选择药物：eGFR≥30ml/min可选用非布司他、基因阴性者的别嘌醇、无结石者的苯溴马隆；eGFR15~30ml/min优先选非布司他；eGFR<15ml/min或透析患者选用非布司他（20~40mg/d），禁用促尿酸排泄药。合并心脑血管疾病患者优先选用HLA-B*5801阴性的别嘌醇，可降低心血管不良事件风险15%，非布司他需用最低有效剂量，避免大剂量的心血管风险。7生活方式干预生活方式干预是治疗基础，贯穿全程，可降低SUA10%~18%，减少痛风发作30%~50%。饮食管理需严格限制高嘌呤动物食物（动物内脏、贝类海鲜、浓肉汤等），中等嘌呤肉类每日控制在100g以内，水煮弃汤可减少嘌呤30%~50%；植物性高嘌呤食物无