中国特应性皮炎诊疗指南（2025版）

中国特应性皮炎诊疗指南（2025版）特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，常伴有剧烈瘙痒和皮肤屏障功能障碍。作为一种系统性疾病，AD往往合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，对患者的生活质量产生严重影响。近年来，随着对AD发病机制研究的深入，尤其是“2型炎症”通路及免疫调节机制的阐明，新的治疗手段如生物制剂和小分子药物层出不穷。为了规范临床诊疗行为，提高我国AD的诊疗水平，基于最新的循证医学证据，结合中国国情及临床实践，制定本版诊疗指南。一、病因与发病机制特应性皮炎的病因复杂，通常认为是遗传因素、免疫异常、皮肤屏障功能障碍以及环境因素相互作用的结果。1.遗传因素遗传易感性是AD发病的基础。流行病学调查显示，若父母一方患有特应性疾病，子女患病风险显著增加；若父母双方均患病，子女患病风险更高。全基因组关联研究（GWAS）发现了多个与AD相关的易感基因位点，其中最为关键的是丝聚蛋白基因。FLG突变导致角质层丝聚蛋白表达减少或缺失，引起角质层内天然保湿因子（NMF）含量下降，经皮水分丢失（TEWL）增加，从而破坏皮肤屏障功能，使得外界抗原更易侵入，诱发免疫反应。2.免疫异常AD患者的免疫系统存在多种免疫细胞及细胞因子的异常表达，呈现出“免疫失调”的状态。急性期皮损：以Th2型免疫反应为主，Th2细胞分泌白细胞介素-4（IL-4）、IL-5、IL-13等细胞因子。其中，IL-4和IL-13是驱动AD发病的核心因子，它们不仅促进B细胞产生IgE，还能直接抑制皮肤屏障关键蛋白（如丝聚蛋白、兜甲蛋白）的表达，进一步加重屏障受损。此外，上皮源性细胞因子胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-33和IL-25在此阶段也发挥重要作用，它们被称为“警报素”，能激活树突状细胞和Th2细胞，放大炎症反应。慢性期皮损：免疫表型呈现多样性，除Th2细胞外，Th1、Th17和Th22细胞及其分泌的细胞因子（如IFN-γ、IL-17、IL-22）也显著增加。IL-22可导致角质形成细胞过度增生，促进慢性期苔藓样变的形成。3.皮肤屏障功能障碍皮肤屏障是人体的第一道防线。AD患者的皮肤屏障存在“砖墙结构”的缺陷，即角质形成细胞（砖块）和细胞间脂质（灰浆）均有异常。除了FLG基因缺陷外，神经酰胺含量减少、比例失调，以及角质层内pH值升高等因素，均导致皮肤屏障通透性增加。这使得外界环境中的过敏原（如尘螨、花粉）、微生物（如金黄色葡萄球菌）易于穿透皮肤，激活免疫系统，诱发或加重病情。同时，屏障受损也导致皮肤神经末梢暴露，使得瘙痒阈值降低，瘙痒感加剧。4.环境因素环境因素在AD的诱发和加重中起着推波助澜的作用。常见的环境诱发因素包括：过敏原：尘螨、动物皮屑、花粉、霉菌等吸入性过敏原，以及牛奶、鸡蛋、花生等食入性过敏原。刺激物：粗糙的衣物纤维（如羊毛）、化学洗涤剂、肥皂、汗液浸渍等。微生物：金黄色葡萄球菌定植及其分泌的超抗原可激活T细胞和B细胞，诱发剧烈炎症；马拉色菌在某些患者中也可加重病情。气候与精神因素：干冷或炎热潮湿的气候、干燥空气、压力、焦虑和抑郁情绪等均可通过神经-内分泌-免疫网络影响AD病情。二、临床表现与分型1.临床特征AD的临床表现具有异质性，核心特征包括：剧烈瘙痒：是AD最显著的症状，往往夜间加重，严重影响睡眠和生活质量。瘙痒常为阵发性，搔抓后虽能短暂缓解，但会诱发“瘙痒-搔抓”恶性循环，导致皮损加重。典型皮损形态与分布：皮损表现随年龄不同而有所差异，具有一定的年龄阶段性特征。慢性复发性过程：病情常反复发作，间歇期可完全缓解或仅有皮肤干燥。伴随症状：伴有皮肤干燥症（干皮病）、鱼鳞病、掌纹症、乳头湿疹、眶周黑晕、白色划痕症等特应性体征。2.年龄分期根据发病年龄和皮损特点，临床上常将AD分为婴儿期、儿童期、青少年与成人期。婴儿期（出生至2岁）：皮损多发生于面颊、额头及头皮，表现为急性或亚急性湿疹样改变，如红斑、丘疹、水疱、渗出及结痂。躯干和四肢也可受累，但尿布区通常不受累（因其相对潮湿且屏障相对完整）。病情严重程度差异较大，部分患儿可在2岁内缓解，部分则迁延至儿童期甚至成人期。儿童期（2岁至12岁）：皮损多局限于肘窝、腘窝、颈侧、手腕、踝部等屈侧部位，也可延伸至伸侧。皮损多表现为亚急性或慢性湿疹样改变，如红斑、丘疹、抓痕、苔藓样变、色素沉着或色素减退。部分患者可呈现“尊荣手”（手部湿疹）或“足部湿疹”。青少年与成人期（12岁以上）：皮损分布更为广泛，除屈侧外，面部、颈部、眼睑、手背、指背、躯干及四肢伸侧均可受累。皮损主要表现为慢性湿疹样改变，如浸润性红斑、苔藓样变、结节性痒疹样改变，伴有明显的色素沉着。成人AD患者常伴有严重的皮肤干燥症和全身性瘙痒。3.特殊类型AD面部AD：表现为眼睑、口周、鼻周的红斑、脱屑，需与玫瑰痤疮、接触性皮炎鉴别。手部湿疹：常见于成人，与职业因素、频繁洗手等相关，表现为指背、掌心的干燥、皲裂、丘疱疹。乳房/乳头湿疹：多见于哺乳期女性，也可见于非哺乳期及男性。头部AD：表现为头皮红斑、鳞屑、结痂，需与脂溢性皮炎、银屑病鉴别。自身免疫性综合征（APSAU）：极少数患者合并高水平IgE和多重自身抗体，表现为难治性AD。三、诊断与鉴别诊断1.诊断标准目前国际上广泛使用的诊断标准为Williams诊断标准。该标准简洁实用，适合基层医院推广。主要标准（必须具备）：皮肤瘙痒。次要标准（需具备3条或3条以上）：1.发病年龄小于2岁（适用于4岁以上患者）。2.屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、颈前、踝前等）。3.有全身皮肤干燥史。4.个人史中有其他特应性疾病（如过敏性鼻炎、哮喘）或一级亲属中有特应性疾病史。5.屈侧可见湿疹样皮损。对于婴幼儿，由于病史难以准确获取，诊断主要依赖临床表现：颜面、头皮及四肢伸侧的急性或亚急性湿疹样改变，伴有剧烈瘙痒，且排除其他疾病即可诊断。2.疾病严重程度评估准确的严重程度评估对于治疗方案的选择至关重要。临床上常用的评估工具包括：SCORAD评分（特应性皮炎评分指数）：综合评估皮损范围（A）、皮损严重程度（B，包括红斑、丘疹/水肿、渗出/结痂、表皮剥脱、苔藓化、干燥）和主观症状（C，包括瘙痒和睡眠缺失）。总分0-103分。轻度<15分，中度15-40分，重度>40分。EASI评分（湿疹面积和严重程度指数）：主要评估皮损范围和严重程度，不包含主观症状，常用于科研和临床试验。IGA评分（研究者整体评估）：0-5分，0分为皮损完全清除，5分为极重度。临床上常以IGA0/1（皮损完全清除或几乎清除）作为治疗目标之一。POEM评分（湿疹自我评估工具）：由患者自行评估过去一周的瘙痒、睡眠、出血、渗液、皲裂、皮肤干燥等症状，更侧重于患者的主观感受和生活质量。3.鉴别诊断AD需与多种具有相似皮损表现的皮肤病相鉴别：脂溢性皮炎：好发于头皮、眉弓、鼻唇沟等皮脂溢出部位，皮损为黄红色斑片，表面覆盖油腻性鳞屑，瘙痒较轻。接触性皮炎：有明确的接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除病因后皮损可较快消退。银屑病：皮损为境界清楚的红斑，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血（Auspitz征），指甲受累常见（顶针样甲）。疥疮：有传染接触史，皮损多为指缝、腕部、下腹部等部位的丘疹、丘疱疹，夜间瘙痒剧烈，男性阴囊可见疥疮结节，镜检可找到疥螨或虫卵。湿疹（非特应性）：无特应性个人史或家族史，皮损分布无特定规律，通常无过敏性鼻炎、哮喘等合并症。嗜酸粒细胞增多性皮炎：外周血嗜酸粒细胞显著增高，皮损多泛发，瘙痒剧烈，需结合血液学检查鉴别。Wiskott-Aldrich综合征、高IgE综合征等免疫缺陷病：除皮肤表现外，常伴有反复感染、生长发育迟缓等多系统症状，需通过免疫学和基因检测鉴别。四、基础治疗与患者教育基础治疗是AD治疗的基石，贯穿于整个治疗过程，无论病情轻重，均应重视基础治疗。1.患者教育（“授人以渔”）疾病认知：向患者及其家属普及AD是一种慢性复发性疾病，目前尚无法彻底根治，但通过规范治疗可以有效控制症状，提高生活质量。树立长期管理的理念。洗浴护理：推荐每日或隔日洗浴，水温以32℃-37℃为宜，时间控制在5-10分钟。避免使用过热的水和强碱性肥皂。推荐使用低敏、无香精、pH值为5.5左右的弱酸性沐浴露。洗浴后应立即（3分钟内）涂抹润肤剂，以锁住水分。润肤剂（保湿剂）的使用：润肤剂是修复皮肤屏障的关键。应根据皮肤类型、季节和气候选择合适的润肤剂（霜剂或乳剂比洗剂更适合AD患者）。建议足量使用，成人每周用量至少100g-250g。不仅皮损部位需要使用，正常皮肤也应常规使用，以预防复发。润肤剂应随时按需使用，特别是在洗手、沐浴后。衣物与环境：建议穿着宽松、柔软、透气的纯棉或丝绸衣物，避免羊毛、化纤等粗糙材质直接接触皮肤。衣物洗涤应使用无酶、无香料、无漂白剂的洗涤剂，并充分漂洗。保持室内适宜的温度（20℃-22℃）和湿度（50%-60%），避免过热过干。饮食管理：对于婴儿期AD，若高度怀疑食物过敏（如牛奶、鸡蛋），可尝试短期回避，避免盲目长期禁食导致营养不良。建议记录饮食日记，必要时进行食物特异性IgE检测或食物激发试验。对于儿童和成人，除非有明确的证据证明食物与病情加重相关，否则无需过度忌口。感染预防：注意个人卫生，勤剪指甲，避免搔抓导致皮肤破损感染。金黄色葡萄球菌定植是AD加重的重要因素，如出现红肿、渗出、脓疱等感染征象，应及时就医。2.瘙痒管理瘙痒是AD最困扰患者的症状。除了通过控制炎症来缓解瘙痒外，还可采取以下措施：局部降温：使用冷毛巾冷敷瘙痒部位（注意避免冻伤）。避免刺激：避免出汗、过热环境、精神紧张等诱发因素。药物治疗：可在医生指导下使用抗组胺药（详见后续章节），但需注意其对AD瘙痒的疗效有限，主要用于止痒助眠。五、系统治疗方案根据病情严重程度（轻度、中度、重度），采取阶梯化治疗策略。1.轻度AD的治疗轻度AD患者主要依靠基础治疗和局部抗炎治疗即可控制病情。外用糖皮质激素：是AD的一线治疗药物。应根据患者的年龄、皮损部位、病情严重程度选择合适强度和剂型的激素。原则：足量、足疗程、逐渐减量。初始治疗可每日2次，病情控制后改为每日1次，再逐渐过渡到每周周末使用（主动维持治疗），以减少复发。选择：面部、颈部、皱褶部位及婴幼儿宜选用弱效或中效激素（如氢化可的松、地奈德、糠酸莫米松）；躯干、四肢、手足部可选用中效或强效激素（如曲安奈德、倍他米松、卤米松）。超强效激素（如丙酸氯倍他索）一般不建议长期使用，仅限于短期治疗严重的、肥厚的皮损。外用钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。是AD的二线治疗药物，也是激素替代或序贯治疗的重要选择。适用：适用于面颈部、皱褶部位等皮肤薄嫩处，以及需要长期主动维持治疗的患者。也可用于已控制的皮损以预防复发。用法：初始使用时可能有短暂的烧灼感，通常连用数日后可消失。无皮肤萎缩、毛细血管扩张等激素副作用。外用PDE-4抑制剂：克立硼罗软膏。适用于3个月及以上轻度至中度AD患者。具有良好的安全性，可用于面部和皱褶部位。2.中重度AD的治疗中重度AD患者在基础治疗和局部治疗无效时，应启动系统治疗。系统抗炎药物：系统糖皮质激素：仅建议短期用于控制急性发作期的严重症状，快速缓解病情，不推荐长期维持使用。用法如泼尼松0.5-1mg/kg/d，病情控制后应尽快减量停药，并过渡到免疫抑制剂或生物制剂治疗。长期使用副作用大，停药后易反跳。传统免疫抑制剂：适用于需要长期系统治疗的患者。常用药物包括环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。环孢素：起效快，推荐剂量3-5mg/kg/d，分2次口服。主要副作用为肾毒性、高血压，需定期监测血压和肾功能。甲氨蝶呤：价格低廉，起效较环孢素慢，常用于成人。每周一次，剂量10-15mg/周。需监测肝功能和血常规。硫唑嘌呤：适用于对环孢素不耐受或无效的患者。起效慢，副作用主要为骨髓抑制和肝功能损害，使用前需检测TPMT活性。生物制剂：是近年来中重度AD治疗的突破性进展。度普利尤单抗是首个获批用于治疗中重度AD的生物制剂。度普利尤单抗：为全人源化单克隆抗体，特异性阻断IL-4和IL-13的信号传导，从而抑制Th2型炎症反应。适用于成人及6岁以上儿童中重度AD患者。用法：初始剂量为600mg（成人），皮下注射，之后每两周300mg维持治疗。疗效：起效快，能显著改善皮损、瘙痒和睡眠质量，且安全性良好，无需常规实验室监测。其他生物制剂：如IL-13抑制剂（来金珠单抗）、IL-31抑制剂（奈莫利珠单抗）等也在逐步进入临床或研究中。小分子药物：JAK抑制剂通过阻断细胞内JAK-STAT信号通路，抑制多种炎症因子的作用。阿布昔替尼：高选择性JAK1抑制剂，适用于成人及12岁以上青少年中重度AD患者。推荐剂量为100mg或200mg，每日一次口服。对瘙痒的改善效果尤为显著。乌帕替尼：高选择性JAK1抑制剂，适用于成人及12岁以上青少年中重度难治性AD患者。注意事项：JAK抑制剂存在严重感染、死亡、恶性肿瘤、主要不良心血管事件和血栓形成的潜在风险，用药前需充分评估患者的风险获益比，并在治疗过程中定期监测血常规、肝肾功能等。抗组胺药：第一代抗组胺药（如氯苯那敏、酮替芬、赛庚啶）具有镇静作用，可用于夜间瘙痒严重、影响睡眠的患者，有助于打破“瘙痒-搔抓”循环。第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定、非索非那定）嗜睡副作用小，主要适用于合并过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的患者。对于AD本身的抗炎止痒作用有限，不建议作为单一治疗药物。抗感染治疗：当皮损出现广泛渗出、脓疱或毛囊炎等细菌感染征象时，应根据细菌培养及药敏结果选用敏感的抗生素。经验性治疗常选用第一、二代头孢菌素或大环内酯类抗生素。对于单纯AD皮损加重，不主张常规使用抗生素。对于单纯疱疹病毒感染（如Kaposi水痘样疹），应立即停用免疫抑制剂，使用阿昔洛韦等抗病毒药物治疗。紫外线疗法：适用于慢性、局限性、肥厚性AD患者，或作为系统治疗的辅助手段。常用的光疗方法包括窄谱中波紫外线（NB-UVB）、UVA1和宽谱UVB。NB-UVB安全性较好，是成人AD光疗的首选。治疗频率通常为每周2-3次。12岁以下儿童不建议使用光疗。光疗的副作用包括皮肤干燥、红斑、光老化、潜在致癌风险等。其他治疗：变应原特异性免疫治疗（AIT）：对于明确由尘螨等过敏原诱发且常规治疗效果不佳的患者，可考虑AIT。但目前AIT在AD中的疗效尚存争议，需严格筛选适应症。中医药治疗：中医中药在AD的治疗中具有一定的辅助作用，需在正规中医师指导下辨证施治。心理治疗：对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，应给予心理干预或咨询。六、治疗目标与长期管理1.治疗目标AD的治疗目标不是“彻底治愈”，而是达到长期控制，提高患者生活质量。具体目标包括：缓解或消除瘙痒症状。清除或减轻皮损（达到IGA0/1或EASI-75/90）。恢复皮肤屏障功能，减少复发频率。预防并控制并发症（如感染）。改善睡眠质量，提高患者及家属的生活质量。2.长期管理策略AD作为一种慢性病，需要建立长期的管理模式：医患共同决策：医生应与患者充分沟通，根据患者的具体情况（病情严重程度、既往治疗史、经济状况、个人意愿）制定个体化的治疗方案。阶梯治疗方案的动态调整：根据病情变化（急性发作期、缓解期）灵活调整治疗强度。急性期加强抗炎治疗，缓解期进行主动维持治疗以延长缓解期。主动维持治疗：对于中重度AD或反复发作的患者，在皮损基本消退后，应在既往好发部位每周2次外用激素或钙调神经磷酸酶抑制剂，持续使用3-6个月甚至更久，可有效预防复发。定期随访与监测：建议每1-3个月随访一次，评估病情控制情况、药物疗效及安全性，及时调整治疗方案。数字化管理工具的应用：利用手机APP等工具记录皮损照片、瘙痒评分、用药情况等，有助于医生更准确地掌握病情变化。七、特殊人群AD的诊疗要点1.妊娠期与哺乳期AD治疗原则：优先选择安全性高、对胎儿影响小的治疗手段，加强基础护理。外用药物：弱效或中效激素（如氢化可的松、泼尼卡酯）可酌情使用，避免大面积长期使用强效激素。他克莫司和克立硼罗可作为替代选择。系统治疗：尽量避免使用系统激素和免疫抑制剂。环孢素在必要时可谨慎使用。生物制剂（如度普利尤单抗）在妊娠期的安全性数据尚在积累中，需权衡利弊。光疗：NB-UVB在妊娠期相对安全，可作为系统治疗的替代方案。2.儿童AD治疗原则：以基础治疗和外用治疗为主，系统治疗需严格掌握适应症。润肤剂：是治疗的基石，需足量、频繁使用。外用激素：是儿童AD的一线治疗，可根据年龄和部位选择合适强度的激素，不必过分恐惧“激素副作用”，应在医生指导下规范使用。系统治疗：重度儿童AD可考虑使用环孢素、度普利尤单抗（适用于6岁以上）或阿布昔替尼（适用于12岁以上）。甲氨蝶呤也可用于年长儿。3.老年AD临床特点：病程长，皮损多为慢性肥厚性，常伴有严重的皮肤干燥和瘙痒，易合并心脑血管疾病、代谢性疾病等。治疗原则：重视基