慢性肾病营养治疗课件

慢性肾病营养治疗此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！3什么是营养治疗？现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。4慢性肾脏病营养治疗的作用机理提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢

减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症5慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量6透析前低蛋白饮食的益处作用益处减少蛋白质代谢废物，尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生酸中毒缓解减少磷的摄入骨病等并发症得到防治7非透析病人营养治疗原则低蛋白饮食： 0.3~0.8克/公斤体重/天

(体重60公斤) 20~50克/天(0.4~1两)蛋白摄入足够的热量： 30~35大卡/公斤体重/天

(体重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 67%

脂肪： 30%

蛋白质： 3%8血液透析营养治疗原则正常蛋白饮食：1.0~1.2克/公斤体重/天因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多摄入足够的热量：30~35千卡/公斤体重/天盐分：钠：1800~2300毫克/天钾：1200~1600毫克/天磷：<1000毫克/天水分：500毫升+尿量9血液透析营养治疗原则补充营养成分：钙： 0.5~1.0克/天维生素D： 1000国际单位/天铁： 10~15毫克/天复方-酮酸(开同) 12-24片/天(建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用)10血液透析中进餐血透中最好不要进餐因为进餐会引起内脏血管阻力降低及内脏血液淤滞致心脏充盈减少,引起低血压。血透中如需进餐,应避免过饱最好选在血透开始后的1~2h;

对血压不高的患者,尤其血压<14/8kPa时,应劝导患者避免在血透中进餐,最好是血透3h后再进餐,防止低血压的发生。11腹膜透析营养治疗原则正常蛋白饮食：1.0~1.5克/公斤体重/天

每天会有约5-15克蛋白在透析液中丢失摄入足够的热量： 25~30大卡/公斤体重/天胆固醇：<300毫克/天因为病人每天会从腹透液中吸收糖分300~500大卡盐分：钠：1800~2300毫克/天钾：一般无特殊限制

因为持续腹透，血钾多能保持稳定磷：<1200毫克/天水分：500毫升+尿量+腹透丢失液体量12腹膜透析营养治疗原则补充营养成分：钙： 0.5~1.0克/天维生素D： 1000国际单位/天铁： 10~15毫克/天复方-酮酸(开同) 12片/天(建议食欲不佳，存在营养不良的病人应用)13营养治疗中需要注意的问题过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对能量的摄入重视不够14慢性肾脏病3期、4期10~40%腹膜透析患者18-56%:

重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%

中度21%

重度10%慢性肾脏病营养不良发生率15

造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症非透析原因透析原因16营养不良对残余肾功能影响营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良营养不良残余肾功能下降GFR下降透析不充分17

营养不良的危害增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高18控制蛋白摄入营养不良19慢性肾脏疾病的药物治疗限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等20低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤21开同与肾衰营养治疗慢性肾衰营养不良肾衰加重低蛋白饮食肾衰进展延缓开同单纯低蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加22开同

的作用酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)氨基

(含氮废物)转氨酶+氨基酸(营养)酮酸23补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率开同

的作用与益处24配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析开同

的作用与益处25结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量

开同

的作用与益处26高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病开同

的作用与益处27开同（复方

-酮酸）

与必需氨基酸的区别开同氨基酸不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位酮酸含氮量低,肾脏的负担轻含氮量高，肾脏的负担重结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状无配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析效果显著弱于开同高效补钙，防治肾性骨病无28疾病类型慢性肾脏病的分期饮食方案透析前非糖尿病肾病分期GFR（ml/min/1.73m2)推荐蛋白入量推荐复方α-酮酸量1期正常》900.8g/kg.d*2期轻度下降60-893期中度下降30-590.6g/kg.d0.12g/kg.d4期GFR严重下降15-290.4g/kg.d0.2g/kg.d5期肾衰竭<15透析或移植透析前糖尿病肾病显性蛋白尿0.8g/kg.d*GFR开始下降0.6g/kg.d0.12g/kg.d透析后维持性血液透析1.2g/kg.d0.075-0.12g/kg.d维持性腹膜透析1.2-1.3g/kg.d慢性肾脏病的营养治疗方案（2005年专家共识）29开同价格及治疗的经济性单位价格(人民币)治疗频率每人每年花费

(人民币)开同368(每合)43.8(盒/年)16,118透析400(每次)120(次/年)48,000假设每年仅有3000名患者接受开同治疗,平均可推迟1年发展到透析,则每年节约费用近亿元！30营养状态的评估人体测量生化指标其他：膳食调查机体组成测定免疫功能的测定31优点：1.方法简易、安全、无创伤性

2.检测值经标准化后准确性高

3.可用于鉴别轻、中重度营养不良

4.可作为筛查营养不良的高危人群缺点：1.灵敏度低，不易早期发现营养不良

2.不能明确营养素的缺乏种类

3.个体差异较大

人体测量的特点32

体重指数理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)÷身高(m2)

<18（消瘦）

20-24（正常）

>26（肥胖）

人体测量33

方法:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度（同一部位连测3次）。正常值:女性15.3mm男性8.3mm判定:营养正常90%以上轻度消耗80-90%

中度消耗60-80%

重度消耗60%以下肥胖超过正常值20%以上肱三头肌皮褶厚度人体测量34

意义：较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于

28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做判断患者营养状态好转或恶化的指标。评价标准：男性25.3cm;女性23.2cm

营养正常>标准值90%

轻度消耗80-90%

中度消耗60-80%

重度消耗60%以下上臂肌围MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF人体测量35体重丢失率体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重×100%评价标准(无水肿状态下):

体重丢失1周内>2%1月内>5%3月内>7.5%6月内>10%

意义均存在蛋白质-热能营养不良人体测量36

白蛋白(Albumin)最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多，需要全面考量

生化指标37日常饮食指南38膳食的选择及制备

—蛋白质低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。39可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要膳食的选择及制备

—蛋白质40GFR<60ml建议低蛋白饮食0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加α-酮酸（开同）0.12克/kg/日GFR<25ml

0.4克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加α-酮酸（开同）0.2克/kg/日膳食的选择及制备

——蛋白质摄入要求41膳食的选择及制备

——糖功用：最重要的热量来源来源：

-糖及高糖分制成品

-水果

-奶及奶品类

-含淀粉食物42糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）膳食的选择及制备

——糖43膳食的选择及制备

高热量低蛋白质的热量补充品糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：高能素及补能素44

膳食的选择及制备

——脂肪甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。45膳食的选择及制备

——脂肪摄入要求

30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG每年检查一次LDL、HDL使用降脂药46热量摄入：成年人：保证35卡/kg/日儿童：高于35卡/kg/日60岁以上老人：30卡/kg/日肥胖者：减少热量摄入热量来源

60%来自碳水化合物30%来自脂肪3%来自蛋白质膳食的选择及制备

——热量摄入要求47

膳食的选择及制备

——无机盐的供给

膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！钠（Na+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱：钠离子蓄积，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。48钾（K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类

膳食的选择及制备

——无机盐的供给49膳食的选择及制备

——无机盐的供给钙、磷、镁:代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％50膳食的选择及制备

——维生素慢性肾脏疾病患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸

51膳食的选择及制备

——微量元素慢性肾脏疾病患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。52常用食物中的蛋白含量

一个鸡蛋6.5克牛奶220毫升6.6克50克肉9克50克牛肉10克50克青鱼10克50克带鱼9克50克黄豆18