二甲医院评审细则涉及条款中流程汇编

D、流程篇

检验科工作流程

二.职业暴露防护与报告与处置流程图(4.15.2.5)

三.检验科标本溢洒处理流程检验科标本溢洒处理流程(4.15.2.6)

四.实验室废弃物、废水的处理流程(4.15.2.7)

实验室废弃物、废水的处理流程

五、微生物菌种、毒株管理规定与流程（4.15.2.8）

1、除国家规定可保存菌（毒）种外，任何单位和个人不得擅自保留菌（毒）

种。

2、菌（毒）种由指定的专人统一登记、保存和管理，按时传代，定期鉴定,

并做好详细记录。

3、保存菌（毒）种如发生变异和死亡，应及时提出报告。

4、本单位使用菌（毒）种，须填写出入库单并经主管科室领导批准，保管

者要对菌（毒）种的使用情况进行监督检查，用完后立即销毁，销毁时，应

有二人以上参加，并做好登记。

5、对甲类菌（毒）种的移植、使用，必须严格掌握，慎重处理。

6、向外单位索取或发放菌（毒）种，均须按国家有关甲、乙类菌（毒）种

的规定手续办理。

8、在工作中分离出的菌（毒）种地方株，按国家规定及时上送；因工作需

要、经同意暂时保存的地方株，亦应按上级规定的时间销毁。

检验分析前、中、后的质量控制及流程(4.15.6.1)

分析前的质量控制

该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、

运输直至检验室验收、检验等全过程。

1、准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰

可读，写明患者姓名、年龄、性别、住院号、病案号、诊断以及标本来源，

有时还要附有简单的病历，特殊情况说明等临床资料。如果这些内容一旦被

漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面

获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，

出现错报、漏报、误诊等情况。

2、患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素

对检验结果的影响。必要时应该在检验申请单上注明患者状态，从而方便检

验人员客观地解释检验结果。

3、标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以

下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位

或卧位，从而确保安全；③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍

打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器

材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。

分析中的质量控制

该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过

程中质量控制等，直至检测结果出来。

1、维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，检验仪器维护要按规

定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好状态。

2、准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来

配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发；对平时不经

常使用的试剂，要观察其稳定性；对不符合检验要求的试剂，要及时更换。

3、分析过程中质量控制：所有检验分析都应按照标准操作规程进行，

检验全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及

时。做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及

改正措施。同时要规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检

验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是

最直接反映检测过程的数据资料。

分析后的质量控制

1、认真审核测定结果：检验人员要认真分析和核对检测结果，保证检

测结果的合理、准确和有效。

2、建立报告单签收制度：建立健全严格的报告单签收制度，所有的检

验报告单都应该由专人负责统一送达。检验科也要根据自身的实际情况，对

检验报告单的室内保存时间、保存方法做出明确具体的规定，以便复查和核

对C

3、结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床诊断不相符合的情况，

检验人员应及时和临床医生进行沟通，找准症结，摸清情况。检验人员应当

有针对性地根据检验垢果对病情进行客观全面地分析，在工作实践中不断提

升业务能力和专业知识。

六、质控失控处理流程图(4.15.6.1)

检验科标本管理流程图八

全程信息化跟踪

绑定/采样时间1

生成

送检时间判断

检验科护工标本销毁j标本相'毁信息

生成

检验科临床标本采集运输监管记录(4.15.6.2.B.1)

监管部门

日期监管部门出现问题原因分析整改措施

审核

标本接收、拒收标准与流程（4.15.6.2.C.2）

一、目的：加强检验标本的管理，明确各类标本的接收、拒收的标准

与流程

二、范围：适用于检验科标本的接收、拒收工作

三、标本的接收、拒收的标准

（一）合格标本的接收标准

1、标本相关信息在泰和县人民医院《标本运送接收登记表》上记录完

整，LIS系统上可查询。

2、经查对标本的病人姓名、年龄、性另！、住院号、床号等与检验单信

息相同。

3、按检验项目要求病人进行了采血前准各工作。

4、按检验项目要求使用了相应的真空采血管，血量在规定范围。

5、无溶血及无脂血血标本或不影响检测结果的轻度溶血及轻度脂血的血

标本。

6、按要求进行了特殊处理或防腐处理的标本。

7、无菌处理的各种培养标本.

（二）不合格标本的拒收标准

1、未正确使用抗凝剂的标本。

2、严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血标本。

3、血量不足于检验需要量的标本。

4、需要空腹抽血而未空腹的标本。

5、需要特殊处理而没有做到的血标本。

6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。

7^24小时标本无注明尿量的标本。

8、未做到无菌处理的各种培养标本。

9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者。

10、采集的标本将严重影响检验结果者。

四、标本的接收、拒收的流程

（一）合格标本的接收流程

1、签收：严格对各样本的查对和双签收制度，对各科室送检的样品及时

验收，并在《标本运送接收登记表》上签字。

2、签收记录保存：把《标本运送接收登记表》红联存检验科保存。

（二）不合格标本拒收流程

1、对拒检的不合格标本应登记在《标本运送接收登记表》中的不合格标

本处置记录上。

2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。

3、必要时电话告知相关科室医生或护士。

匕、危急值报告流程(3.2.3.1)

危急值报告流程“

护士记录项目

①病人姓名、住院号、一

②危急值结果〃

③接到电话报告时间口

④接收护士姓名

⑤检验科报告人员姓名

医生复核、确认危机值报告并处理“

八、临床化学、免疫、血液和凝血的质量控制流程及规定

(4.15.6.3)

流程

选购质控品--设定质控图的均值--设定质控限--绘制质控图--失

控判断规则--日常工作前质控测定--失控原因分析及处理--质控数据的

管理

简易规定

1、化学实验室、免疫实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，

质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势

逐步完善。

2、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实

验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。

3、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控,

应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测

定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。

4、质控品的订购由实验室上报计划，科室统一安排。

5、质控品的保存由实验室指定专人负责

6、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。

7、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使

用一段时间，不得使用过期的质控品。

8、实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月

的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总

整理后存档保存。

9、实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状

况进行检查。

10、实验室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，

同类仪器和同类项目的测定每年由科室进行比对试验，以保证检测结果的准

确性和一致性。

11、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。

12、实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质

控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小

结。据及质控图汇总整理后存档保存。

九、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程(4.15.6.3)

尿常规检验自动化仪器由于多种因素的影响，会导致某些随机误差和系

统误差，确保分析数据的准确可靠，尿液分析中应用质控品进行质量控制。

尿试剂带的质量管理

1、尿试剂带要避免阳光直接照射，放在300C以下，防潮、通风条件好

处密封保存。

2、使用时取出必要数，盖紧容器。取出而没有使用过的试剂带不要重

复放回原试剂带瓶内，以免影响试验结果。

3、开封后的尿试剂带严禁冰箱存放，以防潮湿，不要放路易污染场所。

4、试剂带的反应部分严禁用手接触，不要使用变色的试剂带、过期的

试剂带。

5、每瓶试剂带开封前用标准质控尿检测其敏感性和准确性，合格后方

可使用。

仪器的质量管理

尿化学分析仪是一种光学电子仪器，需要正确使用和保养。仪器均附有

“空白试带”是用以检查仪器是否处于正常运转状态的工具，应在规定时间

检测并作好记录，如果检测结果与〃空白试带"要求结果不符，应停止使用并

请厂商修理。仪器的保养十分重要，如进样板上的污垢要及时处理；进样板

上抽液小孔不能堵塞；以及试带位珞有无移位；排液系统是否漏气；废液瓶

每天都应清洗等措施，不注意这些、每天工作前对仪器和试剂带按室内质控

流程图进行检查，在检查中首先应将质控物预温至室温，否则会因温度影响

导致部分结果偏低。

室内质控流程

1、对新购进的仪器要进行技术性能全面测试和评价，鉴定合格后方可

使用。

2、每天开机前，要对仪器进行全面检查后，确认无误后方可开机。

3、对使用中的仪器，要根据操作需要和厂家对仪器的要求定期对仪器

进行校正，这是保证仪器准确的根本。

4、每天工作前对仪器和试剂带按室内质控流程图进行检查，在检查中

首先应将质控物预温至室温，否则会因温度影响导致部分结果偏低。

5、操作应严格按照操作说明书进行，并建立完整的SOP文件，对每天

操作出现的问题，以及维护保养、维修的情况逐一登记。

6、测定完毕后，要对仪器进行全面清理、保养，保证仪器每天处于最

佳状态。

质控的判断标准

1、质控物的测定结果由“正常”结果变成“异常结果”，或由“异常

姑果”参成常”纣果土勺为失松

02、如果质控:某二模‘块的测定喜蘸与“靶值"在±1个模块内是允许的,

否则为失控。

质控分析

1、失控项目

2、失控原因

3、纠正后重新做是否在控

尿液分析临床显微镜检查的质量控制流程

影响尿显微镜检查结果的因素较多，如尿酸碱度和渗透压的影响。因此,

必须强调尿沉渣检查质量控制。

1、标本采集：一般宜用新鲜、随机中段尿。要避免污染。尽量不加

防腐剂。详细可参照“尿标本采集”。

2、使用标准器材：如一次性清洁干燥容器、标准尿离心管、尿沉

渣定量分析板等。

3、采用可靠尿沉渣质控物：如无质控品，也可用患者新鲜尿标本

作重复性试验进行考核。

4、尿沉渣检查要求标准化操作，建议实行尿沉渣定量板法报告方

式。

5、与各种尿化学分析法互相参照。

6、加强与临床联系。

十、血涂片评价和分类计数的质量控制流程(4.15.6.3)

目的

规范血涂片评价和分类计数的质量控制管理流程，确保检验质量。

适用范围

检验科门诊化验室、细胞室

职责

检验科门诊化验室、细胞室检验人员均须熟知并遵守本程序。

血涂片质量控制流程

血涂片的制备

1、玻片：保持中性、洁净、无油腻

2、制备血涂片：血涂片外观应头、体、尾分明，分布均匀，边缘整齐,

两侧留有空隙。血膜外观应厚薄适宜。血膜厚度、长度和血滴的大小、推片

与玻片之间的角度、推片时的速度及血细胞比容有关。一般血滴大、角度大、

推片速度快则血膜厚；反之，则血膜薄。血细胞比容高于正常时，血液粘度

高，宜保持较小的角度，可得满意结果；相反，血细胞比容低于正常时，血

液较稀，则需用较大的角度和较快的推片速度，才可得满意的血涂片。良好

的血涂片的“标准”为血膜由厚到薄逐渐过渡。

3、染色：血涂片应在lh内完成染色，或在lh内用无水甲醇固定后染

色。

血涂片分类计数质量控制流程

1、血涂片白细胞分类计数方法；是有血涂片经瑞氏染色后，在油镜

下根据白细胞形态特点逐个分类计数(一般计数100-200个白细胞)，并观

察其形态变化，然后求各种白细胞的比值。

2、血涂片分类计数注意事项：血涂片进行白细胞分类可稳定6-8h,但

2h后粒细胞形态即有变化，故需要镜检分类应及早分血片；正确判断是否需

要人工显微镜复查，凡出现以下情况之一者，都应当进行显微镜复查。

(1)血细胞计数结果明显异常(WBC<3.0><IO，/L,WBO28.0X

109/L,Hb<50g/L,PLK50X109/L)。

(2)血细胞直方图异常：红细胞、白细胞、血小板任何一项直方图的

峰值出现偏移。

(3)出现警示信号。这需要我们操作人员在日常生活中严格执行，注

意分析检验结果各参数之间的关系，才能对异常结果做出正确判断。

3、加强与医护人员的联系：对在检测中出现的异常和阳性结果，要及

时主动和临床医生取得联系，与临床资料进行相关性分析，对有疑问的做到

合理解释。

微生物室室内质量控制流程(4.15.6.3)

1、室内清洁，物品摆放整齐，具有与本室开展的检验项目相适应的仪器和

设备。每天工作前后用紫外线灯消毒30min。

2、检验仪器如生物安全柜、细菌分析仪，冰箱，培养箱等检验仪器必

须处于良好运行状态。

3、各种试剂(如革兰氏染色液，氧化酎及触酶试剂等)新买或新配制

使用前均需用阴、阳性菌株作对照。并在有效期内使用。

4、收到标本后核时检验项目、标本来源、病人姓名、性别、年龄等，

然后在电脑上确认收费。在生物安全柜内操作。

5、根据标本种类选用平板接种，放置培养箱培养18至24小时，依据

菌落形态、数量做相应的生化鉴定及药敏试验。并电话告知送检医生初步结

果。

6、如是真菌涂片则在生物安全柜进行40%NaoIl涂片镜检或革兰染色后

镜检。

7、如是抗酸染色涂片则在生物安全柜进行涂片、抗酸染色后镜检。

8、报告单应填写完整并消毒后发出。

9、如有危急值或传染病种应报告院感科。

10、按要求填写室内各种登记表。

实验室安全管理流程(4.15.2.1)

一.目的：规范临床实验室的安全管理。

二.适用范围：实验室和T作人员安全的一般要求，防火、用电、化学危

险物品、微生物的安全要求，以保证实验室的安全运作，将事故控制在最低

限度。

三.实验室安全管理流程

1、工作人员和实验室安全的一般要求

(1)实验室工作区内绝对禁止吸烟。点燃的香烟是易燃液体的潜在火种；

香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物的途径。

(2)实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能的其它物质。

实验室工作区内的冰箱禁止存放食物。食物应放置在允许进食、喝水的休息

区内。

（3）实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆，并建议经常洗手的实验

人员使用护霜。

（4）眼睛和面部的防护处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其它保

护眼睛和面部的防护用品。

（5）除要求符合实验室工作需要的着装外，工作服应干净、整洁。所有人

员在各一实验区内必须穿着遮盖前身的长袖隔离服或长袖长身的工作服。当

工作中有危险物喷溅到身上的可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。

（6）在各工作区内，应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面的鞋。在有

可能发生液体溅溢的工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布（7）留长

发的工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。

（8）实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者前后、以及

在进食或吸烟前都应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。

（9）眼睛若被血液或其它体液溅到，立即用大量的生理盐水冲洗。

（10）在没有有效的硬件控制的实验室或实验室不能有效地控制危险因素

时，工作人员配戴呼吸防护器具，以防止吸入被有害粉尘、气体、烟雾、蒸

气污染的空气。这些防护器具包括：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、

导管式呼吸器以及自给式呼吸器，提供的呼吸防护器具必须是根据现有标准

专门设计的，对某些特殊危害应能提供足够保护的。

（11）所有实验室操作禁止用口移液具应使用助吸器。

（12）谨慎处理针头、解剖刀、和碎玻璃等锐利物品。使用后的针具不要

折断、弯曲、破损、重复使用或用手重装在针管上的。一次性注射器上的针

头用后不要取下，锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之

前就应及时丢弃。

（13）接触患者时，实验室工作人员应遵守医院的隔离措施。

2、实验室工作环境的要求

（1）根据实验室的具体工作情况由主任选择并确定“清洁”和“非清洁”

工作区，在清洁区和非清洁区之间设“缓冲室”o被指定为“清洁”的区域,

则应努力保持清洁，如采取预防措施，防止电话、视频显示器终端、键盘、

门柄及其它经常被手或手上的手套触摸的物品的污染，要求工作人员在触摸

设备（如计算机键盘及电话的保护罩等）前取下手套，仪器设备和工作面的应

常规消毒和清洁。被指定为“非清洁”的区域，允许戴手套接触所有物品（如

电话、门柄、计算机终端和其它物品），所有这些物品的表面都认为是不清

洁的。未戴手套的人员如果使用该区域内的电话、计算机终端或其它设备，

应该戴上手套，或在使用后立即彻底洗手，“清洁”和“非清洁”区都应保

持整洁。实验台至少应每天清洁一次，如有必要可以多次清洗，用新鲜配制

的1：10的次氯酸钠稀释液或合适的含氯消毒剂清洗。在处理溅溢的样品或

严重污染的工作面时，应戴上手套和其它个人防护装备、使用相应合适的清

洁剂清除所有的溅溢物。

（2）冰箱、冷冻柜、水浴和离心机应该定期清洗和消毒，在发生严重污染

后应立即进行清洗和消毒，进行清洗、消毒时要戴上手套穿上工作服或其它

合适的防护服。

（3）外衣（实验服、工作服）应悬挂在远离散热器、蒸汽管道、供暖装置、

以及有明火的地方，不要挂在压缩气瓶或灭火器上，也不要挂在门的玻璃隔

板上，妨碍视线。“清洁”的和“非清洁”的个人防护服要分开存放。

（4）每天至少清理垃圾，经处理后送至医院医疗废物暂存间。

（5）不得在电灯、灯座或仪器上进行装饰。

（6）实验工作区不得存放个人物品，如钱包、外套、皮靴、咖啡杯、运动

服、预包装的食品和药品等。

（7）实验工作区内的用后废弃物品存量不要太大。具危险性的液体如酸或

碱性液体应放在视平线下。较大的废弃物容器应靠近地面存放，在用喷洒消

防设备的地方，与天花板的距离应保持90厘米以上，在不用喷洒的地方应与

天花板保持50厘米以上的间距。

（8）实验室的出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置、

或设备。注意：无论任何时间、何种原因都不得阻塞通往灭火器、火警箱、

防火毯、安全淋浴或出口的道路。

（9）操作玻璃器具时应遵循下述安全规则：不使用破裂或有缺口的玻璃器

具。不要用猛力取下玻璃试管上的塞子，粘紧时可用刀切开分离。接触过传

染性物的玻璃器具，清洗之前，应先消毒。破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢

弃在有专门示记的、单独的、不易刺破的容器里。高热操作玻璃器具时应戴

隔热手套。每次换班前，用1：10的次氯酸钠稀释液或其合适的消毒剂对洗

刷玻璃器具的区域进行表面消毒。破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理。

（10）离心过程中应控制气溶胶的产生在最低水平。离心机只有在盖好盖

板后，才能启动。装标本（血、尿、痰）或易燃液体的离心管，只能在管塞密

封后方可离心。

（11）所有能够产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的

离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。用1：10次氯酸钠稀释液或其它

合适的消毒液常规清洗离心机。离心时应保持合适的平衡，以保证离心的

顺利进行。

3、实验室防火安全的要求

（1）实验室的任何地方，配备有防火设置，并经当地消防部门审核批准。

（2）在开始临床实验工作之前应对火灾的隐患进行研究，在实验工作运行

的过程中，要经常研究火警的隐患。研究的内容包括：使用化学物品的数量

和性质，可能发生的化学反应，以及电器设各的隐患等。

哪些操作方法已经改变了，新使用了哪些化学物品。无人值班看守的自动化

实验操作。

（3）易燃性液体的供给量应控制在有效并安全进行实验的最小量。

（4）禁止用冰箱储存易燃液体。如果确实需要，冰箱应远离火源。

（5）从储藏罐里倒出易燃液体，应在专门的储藏室或通风橱内进行。运送

易燃液体时，其金属容器应有接地装置。

（6）加热易燃易爆液体（燃点低于94℃）必需在通风橱进行，不能用明火加

热。装易燃易爆物的容器应经当地有关消防部门审核批准。

（7）应对电气设备的接地、漏电和墙上插座的接地、极性进行年度检查。

（8）应尽量消除各种火源隐患。

（9）实验室配备足够扑灭各种火情装置。根据上级消防部门的规定配备、

摆放灭火器，并根据要求对灭火器进行定期检查维修。所有工作人员都应知

道电开关的位置以及切断失火电

器电源的方法。

（10）应对实验室工作人员进行防火安全训练及灭火技能的培训。所有工

作人员必须学会如何发布火警警报，学会遇有失火时应做到：拨打报警电话

“119”。如果可能，立即使用便携式灭火器进行灭火。如果不能扑灭火情,

应把所有通向火场的门关紧，并用湿毛巾或床单堵住下面的门缝，以阻止火

情的蔓延。应将房间里的所有人员撤出。（如果火情并非十分危险，可安排

留下一人，向前来灭火的消防队员介绍具体情况。）对工作人员撤离火场的

训练应经常举行，每年进行几次。所有人员每年至少参加一次训练（包括夜

班和周末加班的人员）。练习应包括帮助病人和其他人员的撤离。撤离时，

应关闭所有门窗。

4、实验室用电安全的要求

（1）仪器用电作为仪器维护措施的一部分，应进行年度的安全用电检查并

建立档案记录。每年至少对所有电插座的接地和极性、电缆的完整性进行检

查一次，并将结果记录在案。可移动的设备应接地或采用更先进的方法防止

触电，但全部塑封无法接地的仪器例外。新设备在使用前也应进行同样的检

查。

72）实验室应装有足够的插座，分布要合理，以减少在插座上接上其它多

用插座和避免拖拉过多的电线。在空气中存在达到一定数量的易燃气体或蒸

汽有可能形成可爆性混合物的危险环境下，应使用指定专门为此设计的防爆

电器设备。

（3）所有电器设备的维修与维护只能由取得正式资格的维修人员进行。仪

器的维修除校准仪器外，仪器不得接电维修。维修时要确保手干燥，取下所

有的饰物（如手表和戒指），然后谨慎操作。

（4）实验室技术人员不得维修建筑物的电力系统。任何涉及开关、插座、

配电箱、保险丝、断路器的维修工作应由医院维修人员或其他有资格的人员

进行。

（5）电器设备必须接地或用双层绝缘。电线、电源插座、插头必须完整

无损。在潮湿环境的电器设备，要安装接地故障断流器。

5、实验室化学危险物品安全的要求

（1）临床化学实验室存有许多腐蚀性、毒性、易燃和不稳定试剂，

属化学危险物品。实验室工作使用化学危险物品，应向有关机构备案，并遵

守相应管理规定。

（2）所有化学危险物品的容器都应有清晰标记。目前，广泛应用配制好

的试剂和试剂盒，致使有些化学危险物品不易被识别，对这些试剂和试剂盒

的成份应予复审并给予适当标记。

（3）实验室管理人员有责任向工作人员介绍化学危险物品。每一种化学

危险物品应有材料安全数据表显示它的特性。

（4）实验室技术人员有责任熟悉并向同事介绍化学危险物品和遵照安全操

作。

（5）化学危险物品分类。腐蚀品（如：盐酸）；毒害品；致癌物

（如：苯）；可燃烧物；

临床化学质量控制流程（4.15.6.3）

目的

建立规范标准的日立7180全自动生化分析仪质控操作程序，以保证检

验结果的准确性。

范围

适用于生化室常规检测项目。

责任

每日生化班工作人员负责日立7180全自动生化分析仪所有测定项目的

室内质量控制工作，并对失控原因进行分析和处理，科主任对所有项目的质

量控制工作进行监督。

相关程序

1、质控物的准备

购买质量好、有效期长（从使用开始，至少1年有效）的质控物。用去

离子水复溶后，用子弹头塑料管分装，每只0.6ml冰冻保存，两周内有效。

每天从冰箱冷冻室取出化学质控品放置于室温约15min,轻轻颠倒混匀数次,

使质控品完全溶解备用。

2、质控物分析的个数、浓度水平及频率

每批使用2个不同浓度水平，每24h进行一次检测，一般在检测标本前

检测，在质控在控的情况下进行常规标本的检测。日立7180全自动生化分

析仪的质控品使用情况，见附表。

3、质控操作程序

3.1增加新的质控物

3.1.1增加原装质控：进入QC一Install界面，点击ReadBarsheet,

扫描条码，屏幕出现质控物名称、代码、批号、过期日期，点击0K。

3.1.2增加一个外来质控物（非原装）:进入QC—Install界面，点击

Add,填入质控物名称、代码、批号、过期日期，点击0K,再点击Edit,找

到相应项目，输入靶值及标准差，点击Update,点击OK。

3.1.3激活项目：选择需激活的项目，点击ActiveTest。

3.2安排质控品位置：进入QC—Control界面，点击RackAssignment,

选择质控物和架号及位置号，点击Assign,点击OK。

3.3运行质控：进入质控菜单QC-STATL1S界面，选择要做质控的项目，

点击Select,点击Save,将质控物放到相应位置上，点击Start,仪器开始

检测质控。

3.4质量目标的制定

根据CLIA'88和卫生部临床检验中心室间质评要求，以被测项目总误

差的1/4乘以该项目的靶值所得的绝对值为一个标准差，作为室内质控的质

量目标要求。

3.5质控结果的判断规则：采用1-2s/-3s/规则。

4、查看质控结果

4.1查看单次的质控结果：进入QC—Individual界面，可看到所有项

目的质控结果列表，点击Chart可看到各项目的Levy-Jennings图；点击

RealtimeQC可进行结果误差判断；点击Accumulate可进行结果累积。根据

质控规则判断是否失控。对失控的质控项目要及时分析失控原因采取措施纠

正，并填写失控报告。

4.2看某段时期统计后的质控：进入QC—Cumulative界面，点击Chart

可看到不同时期对质控结果进行累积后的分期统计情况。

5、失控后的处理措施

当某个项目的室内质控结果超出3SD为失控。失控后，分析失控原因。

首先应该检查试剂状态是否良好，包括：外观颜色、有无沉淀、配制过程是

否正确、当天是否更换不同批号试剂等。确认失控与试剂无关后，再考虑质

控物方面原因。如果试剂和质控物都没有问题，可以考虑用校准品重新校准

生化分析仪，再重作该项目的室内质控，一般都会在控。

质量记录表《泰和县人民医院生化室室内质控失控报告》

血液学质量控制流程(4.15.6.3)

目的：指导室内质控工作的规范进行，监测、控制临检实验室测定工

作的精密度和准确性的改变，提高测定工作的批间、批内差的一致性，以保

证检验结果的准确性。

责任人：由实验组项目操作者执行，并填写仪器操作记录，由科主任

及实验组负责人监督执行。

质控项目：WBC,RBC,RGB,MCV,Het,PLT

质控品：选择仪器厂家提供的配套质控品，或向省临检中心统一订购

质控品，选用低中高三个浓度水平。

质控测定频率：每日随所需测试样本一起随机位置进行测试1-2次。

质控品的保存：有效期内保存于4℃冰箱。

质控品的测定：每天开机后，从冰箱内取出质控血，室温放置15分钟

回温，充分混匀后，标本位随机操作。

质控规则：13s,22s,①在控＜2S;②警告：2s〈AKXV3S;失控：＞3S。

质控图的绘制：

1.设计质控图的中心线（均值）

（1）暂定中心线（均值）的确定：为了确定中心线，新批号质控品应与

当前使用的质控品一起进行测定，根据20或更多独立批获得的至少20次质

控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3s外的数据），计算出平均

值，作为暂定中心线（均值），以此暂定中心线（均值）作为下一个月室内

质控图的中心线（均值）进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果

与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第1个月），以此累

积的平均数作为下一个月质控图的中心线（均值），重复上述操作过程，连

续3-5个月；

（2）常规中心线1均值）的建立：以最初20个数据和3-5个月在控数

据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常规中心线（均

值），并以此作为以后室内质控图的中心线（平均数），对个别在有效期内浓

度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线（均值）。

2.设定质控界限

（1）暂定标准差的设定：为了确定标准差，新批号质控品应与当前使

用的质控品一起进行测定，根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定

结果，对数据进行离攀值检验（剔除超过3s外的数据），计算出标准差，并

作为暂定标准差，以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室

内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一

起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图

的标准差，重复上述操作过程，连续3-5个月；

（2）常用标准差的设定：以最初20次质控测定结果和3-5个月在控质

控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准

差，并以此作为以后室内质控图的标准差。

3.更换质控品

拟更换新批号质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控

品与“旧”批号质控品同时进行测定，重新设定质控图的中心线（均值）和

质控限。

凝血试验质量控制流程（4.15.6.3）

一、试剂

准确配置和缓冲稀释剂复溶抗凝剂和凝血活酶试剂、氯化钙（CaC12）

溶液，质控物，正常及异常对照血浆。

二、方法

1、手工法：秒表，保持37C±1C的恒温水浴箱或电热块。

2、仪器法：各种自动或半自动凝血仪，严格按说明书操作。

三、血液样品的采集、运送及贮存

1、用一次性塑料采血器或硅化玻璃注射器。采血时止血带不可束缚过

紧，针管内见到血即应解开止血带，否则某些凝血及纤溶因子会活化。

2、用特制的已加有定量枸檬酸钠液的塑料管或抽空硅化管采血，血与

枸檬酸钠抗凝剂按9:1混合，轻轻颠倒混匀，要保证血与枸檬酸钠比例准确，

防止凝血因子活化。

3、如发现血液凝固应弃去不用；也不可污染组织液。

4、贮血使用塑料管或硅化试管等不沾湿的容器，避免接触活化凝血因

子。采集血液后应尽快送到血液检验室，在运送中应避免剧烈振动和日光直

射。血样尽快离心并测定，采血到测定在2小时内完成，不可久贮。

四、标本制备注意事项

分离血浆时要求相对离心力2000-2500转，离心30分钟测定。

五、质量控制

1、室内控制：每天必须用正常和异常对照血浆进行测定核对。应注意

有些冻干品复融后会有混浊，影响浊度法自动血凝仪的测定。如发现质控图

超过原标定的平均数2SD时，应逐一检查仪器、试剂和质控血浆有无问题并

加以校正，否则不能发出报告。

2、室间质评：积极参加由省临床检验中心组织的室间质评活动，了解

本单位凝血试验测定的准确性。回报时附仪器型号和试剂厂家及批号等内容

以供比较。

真菌检测的质量控制的流程（4.15.6.3）

因低免疫人群的增长、超广谱抗生素的广泛应用使真菌感染迅速增加，

侵袭性念珠菌及曲霉感染使重症监护病房（ICU）的病死率明显上升，50-75%

的病例不能在生前获得细菌学的阳性结果，因此加强真菌检测的规范化操

作，提高检测阳性率及药敏试验的正确率十分必要。

（―）真菌涂片的规范化

真菌涂片是黄菌鉴定最重要的方法，真菌检验人员应熟悉真菌的形态特

点；无菌体液标本涂片应离心浓缩以增加阳性率，并一定要检测菌丝；对痰

及口腔标本要进行定量（菌落计数）或半定量（用加号表示，在分区划线的

3个区都丰富生长报告为+++、依次类推2个区生长为++、1个区生长为+）；

组织标本涂片要研磨后涂片但要保护菌丝体的形态；在标本量许可的前题下

涂片不应少于3张。

（-）真菌鉴定的规范化

对酵母样真菌如念珠菌或隐球菌在常规临床细菌室已有较成熟的方法

学，可用显色培养基或自动化系统鉴定真菌；常规鉴定丝状真菌主要依赖于

其生长过程中形态变化和特点，所以要求从事丝状真菌检测的检验人员应作

专业短期培训；任何实验室都应建立规范的涂片鉴定方法，要正确区分酵母

样真菌或丝状真菌、毛霉菌和曲霉（有顶囊），对不常见的真菌不要轻易作

为污染菌报告。

（三）真菌药敏的质量保证

建立稀释法药敏试验，报告MIC值的报告对临床更有参考价值；必须

正确掌握终点判断标准，对无折点的抗真菌药物药敏试验报告可只报告M1C,

不能报告敏感度。鉴定真菌到种水平是临床用药的重要的参考。

（四）组织标本的培养

首先要无菌采集组织标本，接种前要无菌作适当粉碎将组织内的菌丝体

暴露。每一份组织标本必须同时做涂片和培养。

（五）开展非培养方法的真菌检查试验，如-D葡聚糖和或诊断曲霉菌的

GM试验，用于区别真菌、曲霉菌或细菌感染。

结核分枝杆菌涂片检查的质量控制流程（4.15.6.3）

目的

检查对象根据检查目的分为两类：确定诊断，发现传染源；疗效评价，

作为确定化疗方案和治疗效果评价的指标。

1、确定诊断：凡因结核病症状求诊及转诊的可疑肺结核患者，均应进

行痰涂片检查。确定诊断的涂片检查应采集3个合格的痰标本。就诊当时在

门诊留一份“即时痰”标本，同时给患者2个痰盒，嘱患者留取“夜间痰”

和“晨痰”，于次日交验。

2、疗效评价：凡已确诊、登记、治疗的肺结核患者，在化疗期间按照

规定应定期查痰：

①初治涂阳患者在疗程强化期末、继续期满3个月和继续期结束时（一

般为治疗后的第2、5和6个月）；复治涂阳患者在疗程强化期末、继续期满

3个月和继续期结束时（一般为治疗后的第2、5和8个月）分别收集一份晨

痰和即时痰进行涂片检查。

②初、复治涂阳患者在疗程强化期结束时，痰菌仍为阳性者，应在1

个月时增加痰涂片检查一次；若复治涂阳患者治疗满3个月时痰菌仍阳性，

应在治疗满5个月增加痰涂片检查一次。

③确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在

登记后满2和6个月时进行痰菌检查

玻片的制备

1、用于抗酸菌（AFB）检查的载玻片要求

①一张载玻片上只能涂抹一份痰标本。

②每张载玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于AFB涂片检查。

③应使用以95%乙醇擦拭（或浸泡）脱脂，经干燥、清洁、无油污、无

划痕的新载玻片制备涂片，在玻片背面一端的1/3处注明实验室序号及标本

序号（如使用的载玻片一端无磨砂面，必须使用玻璃刻刀注明编号；如使用

的载玻片一端有磨砂面，可使用2B铅笔在磨砂面上直接书写）。

2、制备涂片

①小心打开承载痰标本的容器，防止产生气溶胶或使标本外溢。

②仔细观察标本，使用折断的竹签茬端，挑取痰标本中干酪样、脓样

或可疑部分约0.05-0.1ml,于玻片正面右侧2/3处，均匀涂抹成10X20mm

的卵圆形痰膜。痰膜朝上静置自然干燥后（一般约需要30分钟）进行染色

镜检。

③涂抹完毕后的痰标本，在结果报告前应暂时保留。

④为了保证检验人员的安全，严禁在涂抹痰标本的同时，对载玻片进

行加热。

染色

1、萋尔―尼尔逊染色法（Ziehl-Neelson）,简称萋尼氏染色法（Z-N）

（1）试剂的配制：

①石碳酸复红染色液：

碱性复红储存液：碱性复红8g加95%酒精至100ml,充分振荡使复红

溶解。

5%石碳酸水溶液：40-50℃水浴加热石碳酸使之融解，取5g液态石碳

酸溶于90ml热蒸谯水中，待溶液冷却至室温时，补